AS 2002 3013

Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

Änderung vom 2. Juli 2002

Das Eidgenössische Departement des Inneren verordnet:

I Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995¹ wird wie folgt geändert:

Art. 4 Bst. d Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Be- handlung dienenden Mittel und Gegenstände sowie bildgebenden Verfahren: d. Bildgebende Verfahren:

1. Röntgen,

2. Computertomographie (CT),

3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes,

4. Szintigrafie.

Art. 12 Bst. r, t und u Die Versicherung übernimmt neben den Kosten für die Diagnose und die Behand- lung auch die Kosten der folgenden Massnahmen der medizinischen Prävention

2002-0574 3013

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Massnahme Voraussetzung

r Sonographisches Hüftscreening Im Alter von 0–6 Wochen durch nach Graf bei Neugeborenen speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen. Diese Regelung gilt bis zum 31. Dezember 2002. t Meningokokken-Impfung Mit Konjugat-Impfstoff gemäss den Empfehlungen der Schwei- zerischen Kommission für Impffragen (SKIF) von 2001 (Bulletin des BAG 46/2001). Die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegever- sicherung beschränkt sich auf folgende Situationen: Medizinische Indikationen Impfung von Familienmitgliedern, die im gleichen Haushalt wie der wahr- scheinliche oder der sichere Fall leben. Impfung von Personen, die im gleichen Zimmer geschlafen haben oder Nasen- oder Rachensekreten direkt ausgesetzt waren. Impfung von Familienmitgliedern ersten Grades vor dem 20. Altersjahr, auch ohne Kontakt. u Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss den Richt- linien der schweizerischen Vereinigung gegen Tuberkulose und Lungenkrank- heiten (SVTL) und des Bundesamtes für Gesundheit von 1996 (Bulletin des BAG 16/1996)

Art. 18 Abs. 2

2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen

nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

Art. 28 Abs. 2

2 Die Analysenliste wird in der amtlichen Sammlung (AS) und in der Systemati-

schen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Art. 29 Abs. 2

2 Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts

nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.

Art. 30 Abs. 1 Bst. b

1 Ein Arzneimittel kann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn:

b. die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts, Swissmedic vorliegt.

Art. 30a Aufnahmegesuch 1 Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:

a. die Voranzeige des Schweizerischen Heilmittelinstituts, Swissmedic mit dessen Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen; b. die dem Schweizerischen Heilmittelinstitut, Swissmedic eingereichte Fachinformation; c. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen; d. die dem Schweizerischen Heilmittelinstitut, Swissmedic eingereichte Zu- sammenfassung der klinischen Dokumentation; e. die wichtigsten klinischen Studien; f. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft; g. eine Erklärung der Gesuchstellerin, wonach sie sich verpflichtet, allfällige Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV an die gemeinsame Ein- richtung zu bezahlen.

2 Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind

die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31 Aufnahmeverfahren

1 Das BSV unterbreitet Gesuche um Aufnahme in die Spezialitätenliste der Eidge-

nössischen Arzneimittelkommission (Kommission) in der Regel anlässlich deren Sitzung.

2 Die Kommission teilt jedes Arzneimittel in eine der folgenden Kategorien ein:

a. medizinisch-therapeutischer Durchbruch; b. therapeutischer Fortschritt; c. Kosteneinsparung im Vergleich zu anderen Arzneimitteln;

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d. kein therapeutischer Fortschritt und keine Kosteneinsparung; e. unzweckmässig für die soziale Krankenversicherung.

3 Folgende Gesuche werden der Kommission nicht unterbreitet:

a. neue galenische Formen, die zum gleichen Preis angeboten werden wie eine vergleichbare galenische Form, die bereits in der Spezialitätenliste ist; b. Arzneimittel, die gemäss Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezem- ber 20003 beim Schweizerischen Heilmittelinstitut, Swissmedic zweitange- meldet wurden, wenn das Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste ist; c. Co-Marketing-Arzneimittel, wenn das Basispräparat bereits in der Speziali- tätenliste ist.

4 Hat das Schweizerische Heilmittelinstitut, Swissmedic die Durchführung eines

beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 20014 bewilligt, führt das BSV ein beschleunigtes Aufnahmever- fahren durch. Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann ein Gesuch bis spätestens

20 Tage vor der Sitzung der Kommission, an der es behandelt werden soll, einge-

reicht werden.

5 Liegt die Zulassungsbescheinigung vor und beantragt die Kommission die Auf-

nahme, verfügt das BSV diese in der Regel innert 30 Tagen.

Art. 31a Aufnahme Das BSV kann die Aufnahme insbesondere mit der Auflage verfügen, dem BSV spätestens 18 Monate nach der Aufnahme folgende Unterlagen einzureichen: a. die Preise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35; b. Angaben zur Menge der seit der Aufnahme verkauften Packungen, bestätigt von der gemäss Obligationenrecht5 gewählten Revisionsstelle des für den Vertrieb zuständigen Unternehmens oder von einer durch das BSV aner- kannten Treuhandstelle.

Art. 32 Wirksamkeit Das BSV stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch das Schweizerische Heilmittelinstitut, Swissmedic massge- bend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33 Abs. 2 2 Das BSV stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch das Schweizerische Heilmittelinstitut, Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

3 SR 812.21 4 SR 812.212.21 5 SR 220

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Art. 34 Abs. 2 2 Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksich- tigt: a. dessen Fabrikabgabepreise im Ausland b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indi- kation oder ähnlicher Wirkungsweise; c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arznei- mitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise d. bei einem Arzneimittel im Sinne von Artikel 31 Absatz 2 Buchstaben a und b ein Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemes- sen zu berücksichtigen.

Art. 35 Preisvergleich mit dem Ausland

1 Der Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels darf in der Regel den durchschnitt-

lichen Fabrikabgabepreis, abzüglich der Mehrwertsteuer, dieses Arzneimittels in Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich nicht über- schreiten. Das BSV vergleicht mit Ländern, in denen der Fabrikabgabepreis auf- grund von Bestimmungen von Behörden oder Verbänden eindeutig bestimmt wer- den kann.

2 Verglichen wird mit Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlan-

den. Subsidiär werden Frankreich, Österreich und Italien in den Vergleich einbezo- gen. Deren Preise können als generelle Indikatoren beigezogen werden. Es kann mit weiteren Ländern verglichen werden.

3 Der Fabrikabgabepreis in den erwähnten Ländern wird dem BSV vom Unterneh-

men, welches das Arzneimittel vertreibt, mitgeteilt. Das Unternehmen ermittelt ihn aufgrund von Regelungen von Behörden oder Verbänden und lässt ihn von einer Behörde oder einem Verband bestätigen. Er wird gestützt auf einen vom BSV ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über sechs Monate in Schweizer Fran- ken umgerechnet.

1 Der Vertriebsanteil für Arzneimittel, die aufgrund der Einteilung des Schweizeri- schen Heilmittelinstitutes, Swissmedic verschreibungspflichtig sind, setzt sich zusammen aus einem im Verhältnis zur Höhe des Fabrikabgabepreises bemessenen Zuschlag (preisbezogener Zuschlag) und einem Zuschlag je Packung. 4 Der Vertriebsanteil für Arzneimittel, die aufgrund der Einteilung des Schweizeri- schen Heilmittelinstitutes, Swissmedic nicht verschreibungspflichtig sind, besteht aus einem im Verhältnis zur Höhe des Fabrikabgabepreises bemessenen Zuschlag (preisbezogener Zuschlag). Dieser berücksichtigt alle Kosten, die mit dem Ver- triebsanteil abgegolten werden.

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Art. 35b Überprüfung innert 24 Monaten nach der Aufnahme

1 Arzneimittel werden innert 24 Monaten nach ihrer Aufnahme vom BSV daraufhin

überprüft, ob sie die Aufnahmebedingungen erfüllen. 2 Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit werden für den Vergleich mit anderen Arzneimitteln in der Regel dieselben Arzneimittel beigezogen wie bei der Aufnah- me. 3 Ergibt die Überprüfung, dass der Preis zu hoch ist, verfügt das BSV eine Preissen- kung. Zudem prüft es, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV erzielt wurden. 4 Zur Ermittlung der für eine Rückerstattung massgebenden Limiten nach Artikel 67 Absatz 2ter KVV werden sämtliche Handelsformen eines Arzneimittels herangezo- gen.

5 Die Mehreinnahmen werden wie folgt berechnet:

a. zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Auf- nahme und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt; b. danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung verkauften Packungen.

6 Das BSV verfügt die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist, innert der sie der

gemeinsamen Einrichtung gemäss KVG6 zu bezahlen sind.

Art. 38 Abs. 1

1 Mit jedem Gesuch um Neuaufnahme eines Arzneimittels ist für jede galenische

Form eine Gebühr von 2000 Franken zu entrichten. Betrifft das Gesuch ein Arznei- mittel, das in einem beschleunigten Verfahren zugelassen wurde und soll das Gesuch auch vom BSV beschleunigt behandelt werden, beträgt die Gebühr

2400 Franken.

Art. 39 Aufgehoben

1 Der Anhang 1 enthält die neue Fassung gemäss Beilage.

2 Der Anhang 4 «Arzneimittelliste mit Tarif»7 zur Krankenpflege-Leistungs-

verordnung vom 29. September 19958 gilt in der Fassung vom 1. Juli 2002.

III

6 SR 832.10

7 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 29)

8 SR 832.112.31

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Diese Änderung tritt rückwirkend auf den 1. Juli 2002 in Kraft.

2. Juli 2002 Eidgenössisches Departement des Innern: Ruth Dreifuss

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Anhang 1 (Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen

Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflicht- leistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungskommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernom- men oder gar nicht übernommen werden; – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Vorausset- zungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

1 Chirurgie

1.1 Allgemein

1.2 Transplantationschirurgie

1.3 Orthopädie, Traumatologie

1.4 Urologie

2 Innere Medizin

2.1 Allgemein

2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin

2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie

2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie

2.5 Krebsbehandlung

3 Gynäkologie, Geburtshilfe

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

5 Dermatologie

6 Ophthalmologie

7 Oto-Rhino-Laryngologie

8 Psychiatrie

9 Radiologie

9.1 Röntgendiagnostik

9.2 Andere bildgebende Verfahren

9.3 Interventionelle Radiologie

10 Komplementärmedizin

Alphabetischer Index

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

1 Chirurgie

1.1 Allgemein

Massnahmen bei Ja Eingeschlossen sind. 1.9.1967 Herzoperationen Herzkatheterismus; Angiokardiograpie einschliesslich Kontrastmittel; Unterküh- lung; Verwendung einer Herz-Lungen- Maschine; Verwendung eines Cardiover- ters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Stabilisierungssystem Ja Alle Patienten, die für eine Bypass- 1.1.2002 für koronare Bypass- Operation vorgesehen sind. Operationen am Spezielle Vorteile können in folgenden schlagenden Herzen Fällen erwartet werden: – Schwer verkalkte Aorta; – Nierenversagen; – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen; – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – Tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (>1,5 mm) Gefässe. – Peroperative hämodynamische Instabi- lität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie. Endoprothesen Ja 27.6.1968 Operative Mammare- Ja Zur Herstellung der physischen und 23.8.1984/ konstruktion psychischen Integrität der Patientin nach 1.3.1995 medizinisch indizierter Amputation. Eigenbluttransfusion Ja 1.1.1991 Operative Adipositas- Ja a. Nach Rücksprache mit dem Vertrau- 1.1.2000 behandlung (Gastric ensarzt oder der Vertrauensärztin. Roux-Y Bypass, b. Der Patient oder die Patientin darf nicht Gastric Banding, älter sein als 60 Jahre. Vertical Banded c. Der Patient oder die Patientin hat Gastroplasty) einen Bodymass Index (BMI) von mehr als 40. d. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos. e. Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe- Syndrom; Dyslipidämie; degenerative behindernde Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie; Sterilität mit Hyperandrogenismus; polyzystische Ovarien bei Frauen in gebärfähigem Alter.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

f. Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein inter- disziplinäres Team mit der notwen- digen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin). g. Das Spital muss ein Evaluationsregister führen. Adipositasbehandlung Nein 25.8.1988 mit Magenballons Radiofrequenzthera- Nein In Evaluation 1.7.2002 pie zur Behandlung von Varizen

1.2 Transplantationschirurgie

Nierentransplantation Ja Eingeschlossen ist die Operation beim 25.3.1971 Spender samt der Behandlung allfälliger 23.3.1972 Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbsausfall. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers beim allfälligen Tod des Spenders. Herztransplantation Ja Bei schweren, unheilbaren Herzkrank- 31.8.1989 heiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardio- myopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie. Isolierte Lungen- Ja Bei Patienten im Endstadium einer chroni- 1.4.1994 transplantation schen Lungenerkrankung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, wenn ein Evaluationsregister geführt wird. Herz-Lungen- Nein 31.8.1989/ transplantation 1.4.1994 Lebertransplantation Ja Durchführung in einem Zentrum, das 31.8.1989/ über die nötige Infrastruktur und 1.3.1995 Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplan- tationen pro Jahr). Kombinierte Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.4.1994 Pankreas- und Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Nierentransplantation Genève, wenn ein Evaluationsregister geführt wird. Isolierte Pankreas- Nein 31.8.1989/ transplantation 1.4.1994 (Pancreas Transplan- tation Alone, Pancreas After Kidney)

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Allotransplantation Nein In Evaluation 1.7.2002 der Langerhansschen Inseln Autotransplantation Nein In Evaluation 1.7.2002 der Langerhansschen Inseln Isolierte Pankreas- Nein In Evaluation 1.7.2002 Transplantation Isolierte Dünndarm Nein In Evaluation 1.7.2002 transplantation Leber-Dünndarm- Nein In Evaluation 1.7.2002 und multiviszerale Transplantation Living-Liver- Nein In Evaluation 1.7.2002 Transplantation Hautautograft Ja Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ mit gezüchteten – Verbrennungen von 70 % oder mehr 1.1.2001 Keratinozyten der gesamten Körperoberfläche; – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche. Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche; – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche. Allogene Transplan- Ja, in Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2001/ tation mit zweischich- Evaluation besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002 tigem lebendem und mit ausdrücklicher Bewilligung des bis Hautäquivalent Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 31.12.2005 (bestehend aus Bei schwer heilendem Ulcus cruris, nach Dermis und erfolgloser Behandlung mit konventionel- Epidermis) len Behandlungsmethoden während 6–12 Monaten. Nach den Richtlinien der Swiss Tissue Repair Society von September 2000. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.

1.3 Orthopädie, Traumatologie

Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig thera- 16.1.1969 Haltungsschäden peutischem Charakter, d.h., wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Struktur- veränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Pro- phylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenver- sicherung.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 mit intraartikulärer Injektion eines künst- lichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 mit intraartikulärer Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Stoss- Nein, in 1.1.1997 / wellentherapie Evaluation 1.1.2000/ (ESWT) am Bewe- 1.1.2002 gungsapparat Viskosupplementation Nein 1.1.1998 / mit Hylaninjektion 1.1.2000 zur Behandlung der Kniearthrose Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999 / Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Nein 1.1.2002 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen- Defekten Viskosupplementation Ja, in Patienten mit schmerzhafter Gonarthrose 1.7.2002 zur Gonarthrosebe- Evaluation und eingeschränkter Bewegungsfreiheit, bis handlung welche nicht mehr auf Analgetika oder 31.12.2003 andere konservative Behandlungsformen ansprechen, resp. bei denen diese Behand- lungsormen kontraindiziert sind. Lang- fristiges Ziel der Behandlung ist das Hin- auszögern einer prothetischen Versorgung. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.

1.4 Urologie

Uroflowmetrie Ja Bei Erwachsenen 3.12.1981 (Messung des Urinflusses mit kurvenmässiger Registrierung) Extrakorporale Ja Indikationen: 22.8.1985 Stosswellenlithotripsie ESWL eignet sich (ESWL), Nierenstein- a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, zertrümmerung b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des proximalen Ureters,

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird. Die mit der speziellen Lagerung des Patienten verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Narkosegehil- fen und adäquate Überwachungsgeräte). Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein 1.1.1993/ 1.4.1994 – Revaskularisations- Nein 1.1.1993/ chirurgie 1.4.1994 Implantation Ja Bei schwerer Harninkontinenz 31.8.1989 eines künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren Ja 1.1.1993 der Blase und des Penis Embolisations- behandlung bei Varikozele testis – mittels Verödungs- Ja 1.3.1995 oder Coilmethode – mittels Balloons Nein 1.3.1995 oder Mikrocoils Transuretrale Nein 1.1.1997 ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Elektrische Neuro- Ja. in Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2000/ modulation der Evaluation besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002 sakralen Spinalnerven und mit ausdrücklicher Bewilligung des bis mit einem implantier- Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 31.12.2004 baren Gerät zur An einer anerkannten Institution mit Behandlung von urodynamischer Abteilung zur voll- Harninkontinenz oder ständigen urodynamischen Untersuchung Blasenent- und einer Abteilung für Neuromodulation leerungsstörungen zur peripheren Nerven-Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservati- ver Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

2 Innere Medizin

2.1 Allgemein

Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Sauerstoff- Ja Bei therapie – Chronischen Bestrahlungsschäden 1.4.1994 und Bestrahlungsspätschäden – Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – Chronischer Osteomyelitis. Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 Impfung gegen Ja Bei Behandlung eines bereits von einem 19.3.1970 Tollwut tollwütigen oder der Tollwut verdächtigen Tier gebissenen Patienten. Behandlung der Ja – Bei Übergewicht von 20 Prozent oder 7.3.1974 Adipositas mehr. – Bei Übergewicht und konkomittieren- der Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann. – durch Ampheta- Nein 1.1.1993 minderivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretica Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin- Injektionen Hämodialyse Ja 1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Ja 27.11.1975 Heimbehandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sonden- 1.3.1995 zu Hause freie Ernährung ausgeschlossen ist. Sondenfreie enterale Nein 1.7.2002 Ernährung zuhause Parenterale Ernährung Ja 1.3.1995 zu Hause Insulintherapie mit Ja Unter folgenden Voraussetzungen: 27.8.1987/ einer Infusionspumpe – Der Patient ist ein extrem labiler 1.1.2000 Diabetiker. – Er kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

– Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung des Patienten erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt, durch einen frei praktizierenden Facharzt mit entsprechender Erfahrung. Ambulante parente- Ja 1.1.1997 rale antibiotische Gabe mit Infusions- pumpe Plasmapherese Ja Indikationen: 25.8.1988 – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirk- sam erwiesen hat, wie insbesondere – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie – Goodpasture-Syndrom – Guillain-Barré-Syndrom. – Akute Vergiftungen – Familiäre Hypercholesterinämie homo- zygoter Form. LDL-Apherese Ja Bei homozygoter familiärer Hypercholes- 25.8.1988 terinämie. Nein Bei heterozygoter familiärer Hypercholes- 1.1.1993/ terinämie. 1.3.1995 Hämatopoïetische In den durch die Zertifizierungsstelle der Stammzell-Trans- Swiss-Transplant-Arbeitsgruppe für Blood plantation and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren, gemäss den von «The Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE)» herausgegebenen Richtlinien: «Accredita- tion Manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» von Mai 1999. Die Leistungserbringer müssen ein Evaluationsregister mit Mengen- und Kostenstatistik führen. – autolog Ja Bei Lymphomen 1.1.1997 Bei akuter lymphatischer Leukämie Bei akuter myeloischer Leukämie. Ja Beim multiplen Myelom. 1.1.2002 Ja, in 1.1.2002 Evaluation bis 31.12.2006 Bei myelodysplastischen Syndromen Beim Neuroblastom Beim Medulloblastom Bei der chronisch myeloischen Leukämie

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Beim Mammakarzinom Beim Keimzelltumor Beim Ovarialkarzinom Beim Ewing-Sarkom Bei Weichteilsarkomen und beim Wilms-Tumor Beim Rhabdomyosarkom Beim kleinzelligen Bronchuskarzinom Bei seltenen soliden Tumoren im Kindes- alter. Nein Im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997 Leukämie Im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie Beim Mammakarzinom mit fortgeschrit- tenen Knochenmetastasen Bei kongenitalen Erkrankungen. Nein, in Bei Autoimmunerkrankungen. 1.1.2002 Evaluation – allogen Ja Bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997 Bei akuter lymphatischer Leukämie Bei der chronischen myeloischen Leukämie Beim myelodysplastischen Syndrom Bei der aplastischen Anämie Bei Immundefekten und Inborn errors Bei der Thalassämie und der Sichelzell- anämie (HLA-identisches Geschwister als Spender). Ja, in 1.1.2002 Evaluation bis 31.12.2006

Beim multiplen Myelom Bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie) Beim Nierenzellkarzinom Beim Melanom Die Kosten des Eingriffs beim Spender 1.1.1997 samt der Behandlung allfälliger Komplika- tionen und eine angemessene Entschädi- gung für den effektiv erlittenen Erwerbs- ausfall gehen zu Lasten des Versicherers des Empfängers. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers beim allfälligen Tod des Spenders. Nein Bei soliden Tumoren. 1.1.1997 Nein, in Bei Autoimmunkrankheiten 1.1.2002 Evaluation Beim Mammakarzinom. Gallenstein- Ja Intrahepatische Gallensteine; extrahepati- 1.4.1994 zertrümmerung sche Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledokus.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Gallenblasensteine bei inoperablen Patien- ten (auch laparoskopische Cholezystekto- mie ausgeschlossen). Polysomnographie Ja Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf 1.7.2002 – Narkolepsie, wenn die klinische Diag- nose unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diag- nose unsicher ist und daraus therapeuti- sche Konsequenzen erwachsen. Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001. Ja, in Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.1997/ Evaluation – eine Ein- und Durchschlafstörung, 1.7.2002 wenn die initiale Diagnose unsicher ist bis und die Behandlung, ob verhaltensmä- 31.12.2002 ssig oder medikamentös, nicht erfolg- reich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmus- störung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik Nein Routineabklärung der vorübergehenden 1.1.1997 und der chronischen Insomnie, der Fibro- sitis und des Chronic fatigue syndrome Polygraphie Ja, in Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002 Evaluation Schlafapnoe-Syndrom bis Durchführung durch Facharzt oder Fach- 31.12.2005 ärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respira- torischer Polygraphie gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. Messung des Melato- Nein 1.1.1997 ninspiegels im Serum

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Multiple-Sleep Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 Latency-Test qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Maintenance of Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 WakefullnessTest qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Aktigraphie Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Atemtest mit Ja 16.9.1998/ Harnstoff 13C zum 1.1.2001 Nachweis von Helicobacter pylori Impfung mit dendriti- Nein In Evaluation 1.7.2002 schen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Patienten mit aktinischer Keratose, baso- 1.7.2002 Behandlung mit zellularen Karzinomen, Morbus Bowen Methyl-Ester der und dünnen spinozellularen Karzinomen Aminolaevulinsäure

2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin

Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968 Sequentielle peristal- Ja 27.3.1969/ tische Druckmassage 1.1.1996 EKG-Langzeitregist- Ja Als Indikationen kommen vor allem 13.5.1976 rierung Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen. Implantierbares Ja Gemäss den Richtlinien der Arbeitsgruppe 1.1.2001 Ereignisrekorder- Herzschrittmacher und Elektrophysiologie system zur Erstellung der Schweizerischen Gesellschaft für eines subkutanen Kardiologie vom 26. Mai 2000. Elektrokardiogramms Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Rehabilitation für Ja – Patienten mit Status nach Myokardin- 12.5.1977/ Patienten mit Herz- farkt, mit oder ohne PTCA. 1.1.1997 / Kreislauferkrankun- – Patienten mit Status nach Bypass- 1.1.2000 gen Operation. – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen. – Patienten nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren. – Patienten mit chronischer Herzkrank- heit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebens- erwartung. – Patienten mit chronischer Herzkrank- heit und mit schlechter Ventrikelfunk- tion. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infra- struktur dem Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie von 1990 entspricht. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitati- onsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden. Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der inter- ventionellen Kardio- logie Transmyokardiale Nein In Evaluation 1.1.2000 Laser-Revaskulari- sation Kardiale Resynchroni- Nein In Evaluation 1.7.2002 sationstherapie

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie

Massagen bei Ja 23.3.1972 Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegen- stand neurologischer Spezialuntersuchun- gen Elektrostimulation des Ja Behandlung schwerer chronischer 21.4.1983/ Rückenmarkes durch Schmerzzustände, vor allem Schmerzen 1.3.1995 die Implantation eines vom Typ der Deafferentation (Phantom- Neurostimulations- schmerzen), Status nach Diskushernie mit systems Wurzelverwachsungen und entsprechen- den Sensibilitätsausfällen in den Derma- tomen, Kausalgie, vor allem auch Plexus- fibrosen nach Bestrahlung (Mamma- karzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflicht- leistung. Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 1.3.1995 tiefer Hirnstrukturen Schmerzen vom Typ der Deafferentation durch Implantation zentraler Ursache (z.B. Hirn-/Rücken- eines Neuro- marksläsionen, intraduraler Nerven- stimulationssystems ausriss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflicht- leistung. Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen 1.7.2000 Operationen zur Be- parkinsonschen Krankheit. handlung der chroni- Progredienz der Krankheitssymptome schen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkinson- Ungenügende Symptomkontrolle durch schen Krankheit Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, (Radiofrequenzläsio- on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien). nen und chronische Abklärung und Durchführung in Stimulationen im Pal- spezialisierten Zentren, welche über die lidum, Thalamus und notwendigen Infrastrukturen verfügen Subthalamus) 9 (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie).

9 In Kraft seit 1. Juli 2000.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkinson- 1.7.2002 Operation (Radio- schen Tremors, Progredienz der Sympto- frequenzläsionen und me über mindestens 2 Jahre; ungenügende chronische Stimu- Symptomkontrolle durch medikamentöse lation des Thalamus) Behandlung. Abklärung und Durchfüh- zur Behandlung des rung in spezialisierten Zentren, die über chronischen, die nötigen Infrastrukturen verfügen therapieresistenten, (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, nicht parkinsonschen neurologische Elektrophysiologie, Neu- Tremors roradiologie) Transkutane Ja Wendet der Patient selber den TENS- 23.8.1984 elektrische Nerven- Stimulator an, so vergütet ihm der stimulation (TENS) Versicherer die Mietkosten des Apparates unter folgenden Voraussetzungen: – der Arzt oder auf seine Anordnung der Physiotherapeut muss die Wirksamkeit der TENS am Patienten erprobt und ihn in den Gebrauch des Stimulators ein- gewiesen haben; – der Vertrauensarzt muss die Selbst- behandlung durch den Patienten als indiziert bestätigt haben; – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen; so z.B. durch Druck aus- lösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen. – Schmerzen, die von einem neuralgi- schen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z.B. ischialgie- forme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome. – Schmerzzustände nach Nerven- kompressionserscheinungen; z.B. weiter bestehende Schmerzaus- strahlungen nach Diskushernie- operation oder Carpaltunnel- operation. Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medi- kamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmer- zen mit Hilfe eines implantierten Medika- menten-Dosierers

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten. 1.1.1999 Potenziale als Gegen- Die verantwortliche untersuchende Person stand neurologischer besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeits- Spezialuntersuchun- ausweis für Elektroencephalographie oder gen Elektroneuromyographie der Schweizeri- schen Gesellschaft für klinische Neuro- physiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996 «Herdchirurgie» der – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- Epilepsie epilepsie» – Schwere Beeinträchtigung des Patien- ten durch das Anfallsleiden. – Nachgewiesene Pharmakotherapie- resistenz. – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbeson- dere Elektrophysiologie, MRI, PET, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmög- lichkeiten verfügt. Palliative Chirurgie Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.1.1996/ der Epilepsie durch: sondere Gutsprache des Versicherers und 1.7.2002 mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- trauensarztes oder der Vertrauensärztin. Balkendurchtrennung Sofern die Ablärung ergibt, dass eine ku- – Selektive rative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist Amygdlo- und mit einem palliativen Verfahren eine hippokampektomie verbesserte Anfallskontrolle und Lebens- qualität ermöglicht wird. – Multiple subapiale Abklärung und Durchführung an einem Operation nach Epilepsiezentrum, das über die nötige dia- Morell-Whisler gnostische Infrastruktur, insbesondere – Vagusstimulation Elektrophysiologie, MRI, PET, über Neu- ropsychologie sowie über die chirurgisch- therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. Führung eines Evaluationsregisters. Laser-Diskushernien- Nein 1.1.1997 operation; Laser-Dis- kusdekompression Kryoneurolyse Nein Bei der Behandlung von Schmerzen der 1.1.1997 lumbalen intervertebralen Gelenke. Spondylodese mittels Ja Degenerative Instabilität der Wirbelsäule 1.1.1999 Diskuskäfigen mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv bis oder Stenose bei Patienten mit therapie- 31.12.2001/ resistenten invalidisierenden spondyloge- 1.7.2002 nen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachge- wiesene instabile, degenerative Pathologi- en der Wirbelsäule. Nach Misserfolg einer hinteren Spondylo- dese mit Pedikelschraubensystem

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie

2.5 Krebsbehandlung

Krebsbehandlung mit Ja 27.8.1987 Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja 1.1.1993 minimaler Chirurgie Isolierte Extremitäten- Ja Bei malignen Melanomen mit aus- 1.1.1997/ Perfusion in Hyper- schliesslichem Befall einer Extremität. 1.1.2001 thermie mit Tumor- Bei Weichteilsarkomen mit aus- Necrosis-Factor schliesslichem Befall einer Extremität. (TNF) In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus onkologi- schen Chirurgen, vaskulären Chirurgen, Orthopäden, Anästhesisten und Intensiv- medizinern. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz- Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitä- ten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall); – Fernmetastasen. Extrakorporelle Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom 1.1.1997 Photochemotherapie (Sézary-Syndrom) Brachytherapie zur Nein In Evaluation 1.7.2002 Behandlung des Prostatakarzinoms

3 Gynäkologie, Geburtshilfe

Ultraschalldiagnostik Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b 23.3.1972/ in der Geburtshilfe KLV für Ultraschallkontrollen während 1.1.1997 und Gynäkologie der Schwangerschaft.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: – bei der Frau Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung 11.12.1980 einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraus- sichtlich bleibenden krankhaften Zustan- des oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheit- lichen Schädigung der Patientin führen müsste, und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizini- schen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen. – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der 1.1.1993 Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation Menorrhagien in der Prämenopause. des Endometriums Papanicolau-Test zur Ja 1.1.1996 Früherkennung des Zervixkarzinoms (Art. 12 Bst. c KLV) Dünnschicht- Ja, in Mit den Methoden Thinprep oder 1.7.2000 Zytologie zur Früh- Evaluation Autocyte Prep. bis erkennung des 31.12.2002 Zervixkarzinoms (Art. 12 Bst. c KLV)10 Nachweis des Human- Nein In Evaluation 1.7.2002 Papilloma-Virus beim Cervix-Screening (Art. 12 c KLV)

10 In Kraft seit 1. Juli 2000.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Radiologisch und ul- Ja, in Gemäss den Richtlinien der Schweizeri- 1.7.2002 traschallgesteuerte Evaluation schen Gesellschaft für Senologie vom bis minimal invasive 2.11.2001 31.12.2007 Mammaeingriffe Einheitliches Evaluationsdesign mit (z.B. Core-Biopsie, Kosten- und Mengenstatistik. Mammatome, ABBI, Siteselect)

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Spiel- und Malthera- Ja Sofern durch den Arzt oder unter dessen 7.3.1974 pie bei Kindern direkter Aufsicht durchgeführt. Behandlung bei Ja Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 der Harnblase Gruppenturnen für Nein 18.1.1979 übergewichtige Kinder Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle.

5 Dermatologie

PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Selektive Ultraviolett- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 Phototherapie (SUP) und Kontrolle eines Arztes durchgeführt. Embolisationsbehand- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten 27.8.1987 lung von Gesichts- wie für eine operative Behandlung hämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein In Evaluation 1.7.2002 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein In Evaluation 1.7.2002 Phototherapie

6 Ophthalmologie

Sehschule Ja Sofern vom Arzt selbst oder unter dessen 27.3.1969 unmittelbarer Aufsicht durchgeführt.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegen- stand ophtalmologi- scher Spezialunter- suchungen Ultraschallbiometrie Ja 8.12.1983 des Auges vor Staroperationen Laser bei: – diabetischer Ja 1.1.1993 Retinopathie – Retinaleiden (inkl. Ja 1.1.1993 Apoplexia retinae) – Kapsulotomie Ja 1.1.1993 – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Excimer-Laser-Be- Nein 1.3.1995 handlung zur Myopie-Korrektur Radiäre Keratotomie Nein 1.3.1995 zur Myopie-Korrektur Refraktive Chirurgie Ja Wenn die Anisometropie nicht durch 1.1.1997 zur Behandlung der Brillen korrigiert werden kann und eine Anisometropie Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Implantation von Nein In Evaluation 1.1.2000 Myopie-Linsen Deckung von Cornea- Ja 1.1.2001 Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja, in Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2000/ Therapie der Makula- Evaluation besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002 degeneration mit und mit ausdrücklicher Bewilligung des bis Verteporfin Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 31.12.2002 ärztin. Bei der exsudativen, prädominant klassi- schen Form der altersbedingten Makula- degeneration. Maximal vier Behandlungen pro Jahr. Führung eines Evaluationsregisters.

7 Oto-Rhino-Laryngologie

Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt selbst vorgenommen 23.3.1972 oder unter dessen unmittelbarer Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. aber auch Art. 10 und 11 der KLV). Ultraschallvibrations- Ja 7.3.1974 aerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio- Psychophonologie)

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen 1.3.1995 Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laser bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege – Zungenresektion Ja 1.1.1993 Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.4.1994/ zur Behandlung beid- besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002 seitiger Taubheit ohne und mit ausdrücklicher Bewilligung des nutzbare Hörreste Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitäts- spitäler Basel, Bern und Zürich, Kantons- spital Luzern; wenn ein Evaluations- register geführt wird. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. Implantation eines Ja Indikationen: 1.1.1996 knochenverankerten – chirurgisch nicht korrigierbare Erkran- perkutanen Hörgerätes kungen und Missbildungen von Mittel- ohr und äusserem Gehörgang – Umgehung eines riskanten chirurgi- schen Eingriffes am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes – Ersatz eines konventionellen Knochen- leitungsgerätes bei Auftreten von Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja In spezialisierten Zentren, die ein Evalua- 1.1.1997 lithotripsie tionsregister führen. bis 31.12.2003

8 Psychiatrie

Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachge- wiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Substitutionsbehand- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001 lung bei Richtlinien und Empfehlungen: Opiatabhängigkeit a. Bei der methadongestützten Behandlung: Methadonbericht «Suchtmittelersatz in der Behand- lung Heroinabhängiger in der Schweiz» (dritte Auflage) Dezember 1995. b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) an die kantonalen Gesundheitsbe- hörden für die Anwendung von Buprenorphin (Subutex) zur Behandlung von Opioidabhängigen, Januar 2000. c. Bei der heroingestützten Behand- lung: Die Bestimmungen der Verordnung über die ärztliche Ver- schreibung von Heroin vom 8. März

1999 (SR 812.121.6) sowie die

Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroinge- stützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information», September 2000.

2. Die verwendete Substanz oder das ver-

wendete Präparat muss in der Arznei- mittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von der IKS genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.

3. Die Substitutionsbehandlung umfasst

die folgenden Leistungen: a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen. – Einholen von Zusatzinformatio- nen (Familie, Lebenspartner, frühere Behandlungsstellen). – Erstellen der Diagnose und der Indikation. – Erstellen eines Behandlungs- planes. – Einleiten des Bewilligungsverfah- rens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer. – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung. – Qualitätssicherung.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

– Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psycho- troper Substanzen. – Evaluation des therapeutischen Prozesses. – Rückfragen bei der Abgabestelle. – Überprüfung der Diagnose und der Indikation. – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftver- kehr mit Behörden. – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer. – Qualitätskontrolle. b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösun- gen nach ALT, inklusive Quali- tätskontrolle. – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates. – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde. – Berichterstattung an den verant- wortlichen Arzt oder die verant- wortliche Ärztin. – Beratung.

4. Die Leistung muss von der nach Ziffer

1 zuständigen Einrichtung erbracht

werden.

5. Für die Substitutionsbehandlung wird

eine pauschale Vergütung vereinbart. Opiatentzugseilver- Nein 1.1.2001 fahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugseilver- Nein In Evaluation. 1.1.1998 fahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiatent- Nein 1.1.1999 zug nach der Me- thode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungstherapie Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem 22.3.1973 mit der Methode nach Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht. Ajuriaguerra Spiel- und Mal- Ja Sofern durch den Arzt oder unter dessen 7.3.1974 therapie bei Kindern direkter Aufsicht durchgeführt.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980

9 Radiologie

9.1 Röntgendiagnostik

Computertomographie Ja Keine Routineuntersuchungen (Screening) 15.11.1979 (Scanner) Knochendensitometrie – mit Doppelenergie- Ja – Bei einer klinisch manifesten Osteopo- 1.3.1995 Röntgen-Absorp- rose und nach einem Knochenbruch bei tiometrie (DEXA) inadäquatem Trauma. – Bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus. – Gastrointestinale Erkrankungen 1.1.1999 (Malabsorption, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa). – Primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikati- on besteht). – Osteogenesis imperfecta. Die DEXA-Untersuchungskosten werden 1.3.1995 nur in einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamen- töse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr. – mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensitometrie Ja, in – Untersuchungen, die im Rahmen der 1.1.1.1996 zur Osteoporoseprä- Evaluation schweizerischen Multizenter-Studie zur bis vention mit Doppel- komparativen klinischen und wirt- 31.12.2002 energie-Röntgen- schaftlichen Bewertung des osteoporo- Absorptiometrie tischen Frakturrisikos durchgeführt (DEXA) werden und – Vornahme in Zentren, die an der Studie teilnehmen. – Die Tarifpartner vereinbaren für diese Leistung einen gesamtschweizerischen Tarif. Knochendensitometrie Ja, in – Untersuchungen, die im Rahmen der 1.1.1996 zur Osteoporoseprä- Evaluation schweizerischen Multizenter-Studie zur bis vention mittels peri- komperativen klinischen und wirt- 31.12.2002 pherem quantitativem schaftlichen Bewertung des osteoporo- CT (pQCT) tischen Frakturrisikos durchgeführt werden und – Vornahme in Zentren, die an der Studie teilnehmen. – Die Tarifpartner vereinbaren für diese Leistung einen gesamtschweizerischen Tarif.

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Ultraschallmessung Ja, in – Untersuchungen, die im Rahmen der 1.1.1996 des Knochens Evaluation schweizerischen Multizenterstudie zur bis komparativen klinischen und wirt- 31.12.2002 schaftlichen Bewertung des osteoporo- tischen Frakturrisikos durchgeführt werden und – Vornahme in Zentren, die an der Studie teilnehmen. – Die Tarifpartner vereinbaren für diese Leistungen einen gesamtschweizeri- schen Tarif. Knochenanalytische Methoden: – Knochenresorp- Ja, in – Untersuchungen, die im Rahmen der 1.1.1996 tionsmarker Evaluation schweizerischen Multizenter-Studie zur bis komparativen klinischen und wirt- 31.12.2002 schaftlichen Bewertung des osteoporo- tischen Frakturrisikos durchgeführt werden und – Vornahme in Zentren, die an der Studie teilnehmen. – Die Tarifpartner vereinbaren für diese Leistung einen gesamtschweizerischen Tarif. – Knochenforma- Ja, in – Untersuchungen, die im Rahmen der 1.1.1996 tionsmarker Evaluation schweizerischen Multizenter-Studie zur bis komparativen klinischen und wirt- 31.12.2002 schaftlichen Bewertung des osteoporo- tischen Frakturrisikos durchgeführt werden und – Vornahme in Zentren, die an der Studie teilnehmen. – Die Tarifpartner vereinbaren für diese Leistung einen gesamtschweizerischen Tarif.

9.2 Andere bildgebende Verfahren

Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Positron-Emissions- Ja, in 1. Durchführung in Zentren, welche die 1.1.2001 Tomographie (PET) Evaluation Richtlinien der Schweizerischen bis Gesellschaft für Nuklearmedizin 31.12.2005 (SGNM) vom 1. Juni 2000 über die Qualitätsvoraussetzungen für PET erfüllen.

2. Bei folgenden Indikationen:

a. In der Kardiologie:

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– Bei einem nuklearkardiologisch, echographisch oder koronaran- giographisch dokumentierten In- farkt und Verdacht auf «hiberna- ting myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Dreigefässerkran- kung, z.B. nach Bypass bei kom- plexer Koronaranatomie. – Präoperativ vor einer Herztrans- plantation. b. In der Onkologie: – Bei malignen Lymphomen: Staging, Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik. – Tumorstaging von nicht klein- zelligen Lungenkarzinomen und vom malignen Melanom. – Beim Keimzellentumor des Man- nes: Staging, Resttumordiagnose nach Therapie. – Beim kolorektalen Karzinom: Restaging auf Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen bei begründetem Verdacht (z.B. Tumormarkerer- höhung); Diagnose zur Differen- zierung einer Narbe gegenüber einem Tumor. Resttumordiagnose nach Therapie. – Beim Mammakarzinom: Lymph- knotenstaging; Diagnose von Fernmetastasen bei Hochrisiko- patientinnen. c. In der Neurologie: – Präoperativ bei Hirntumoren. – Präoperativ vor einer aufwendi- gen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie. – Abklärung von Demenzen bei Personen, die jünger als 70 Jahre sind. – Bei therapieresistenter fokaler Epilepsie.

3. Die Untersuchungen müssen im

Rahmen der schweizerischen PET- Outcome-Studie zur Erfassung der Kostenauswirkung und des Nutzens beim Patientenmanagement durch- geführt werden. Magnet- Nein In Evaluation 1.7.2002 Enzephalographie

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9.3 Interventionelle Radiologie

Pionen-Strahlen- Nein In Evaluation 1.1.1993 therapie Protonen- Ja, in Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2002/ Strahlentherapie Evaluation besondere Gutsprache des Versicherers 1.7.2002 und mit ausdrücklicher Bewilligung bis des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 31.12.2006 ärztin. Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels: Chordome, Chondrosarkome, ORL- Tumoren (z.B. Plattenepithel- karzinome, Adenokarzinome, Adenoidcystische Karzinome, Mukoepidermoidkarzinome, Esthesio- neuroblastome, seltene Tumore wie z.B. Paragangliome oder Hämangiope- ricytome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Low Grade Gliome Grad 1 und 2 sowie Meningiome – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körper- stamms und der Extremitäten (Weich- teil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen, wenn zum Schutz des Organismus eine besonders schonende Behandlung angezeigt ist Durchführung: In einem qualifizierten Zentrum, das über die nötige Infrastruktur verfügt, wie: – Gantry – Moderne Strahlenapplikation (z.B. Spotscanning, IMPT) – Protonenbeschleuniger – Umfassende technische Sicherheits- massnahmen – Strahlenschutz, Strahlenüberwachung- Techniksupport – Speziell ausgebildetes Personal (Ärzte, Physiker, nichtakademisches Personal). Das Zentrum muss eine Betriebsbewilli- gung des BAG haben und über aus- reichende Erfahrung mit Protonentherapie über mehrere Jahre verfügen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Kosten- und Mengenstatistik. Radiochirurgie Ja Indikationen: 1.1.1996 – Akustikusneurinome – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenade- nome oder Kraniopharyngeome

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

– arterio-venöse Missbildungen – Meningeome. – Bei Hirnmetastasen mit einem Volu- 1.1.1999 men von maximal 25 ccm bzw. einem bis Durchmesser von maximal 3,5 cm, 31.12.2002 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseiti- gung nicht anders behandelbarer Schmerzen. Die Leistungserbringer (Gamma Knife und LINAC) müssen ein Evaluationsregister führen und die Kosten erfassen. – Bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal

25 ccm bzw. einem Durchmesser von

maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist. Die Leistungserbringer (Gamma Knife und LINAC) müssen ein Evalua- tionsregister führen und die Kosten erfassen. Nein In Evaluation 1.1.1996 – bei funktionellen Störungen.

10 Komplementärmedizin

Akupunktur Ja Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) anerkannt ist. Anthroposophische Ja, in Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Medizin Evaluation Weiterbildung in dieser Disziplin durch bis die Verbindung der Schweizer Ärzte 30.6.2005 (FMH) anerkannt ist. Chinesische Medizin Ja, in Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Evaluation Weiterbildung in dieser Disziplin durch bis die Verbindung der Schweizer Ärzte 30.6.2005 (FMH) anerkannt ist. Homöopathie Ja, in Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Evaluation Weiterbildung in dieser Disziplin durch bis die Verbindung der Schweizer Ärzte 30.6.2005 (FMH) anerkannt ist. Neuraltherapie Ja, in Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Evaluation Weiterbildung in dieser Disziplin durch bis die Verbindung der Schweizer Ärzte 30.6.2005 (FMH) anerkannt ist. Phytotherapie Ja, in Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Evaluation Weiterbildung in dieser Disziplin durch bis die Verbindung der Schweizer Ärzte 30.6.2005 (FMH) anerkannt ist.

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2002

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