AS 2006 23
AS 2006 23
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
Änderung vom 9. November 2005
Das Eidgenössische Departement des Innern verordnet:
I Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:
Art. 13 Bst. d Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun-
Massnahme Voraussetzung
d. Amniozentese, Chorionbiopsie Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumen- tiert werden muss, in den folgenden Fällen: – Bei Schwangeren ab 35 Jahren. – Bei jüngeren Schwangeren mit einem vergleichbaren Risiko. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL)
Art. 20 Abs. 3
3 Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundes-
rechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben3.
3 Die Mittel- und Gegenständeliste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern, bestellt und beim Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung, 3003 Bern oder unter der Internetadresse http://www.bag.admin.ch/kv/gesetze/d/index.htm eingesehen werden.
2005-2782 23
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
4. Abschnitt: Selbstbehalt bei Arzneimitteln
1 DerSelbstbehalt beträgt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten
gemäss Artikel 105 Absatz 1bis KVV4 bei: a. Originalpräparaten, deren Generika in der Spezialitätenliste aufgeführt sind; b. Co-Marketing-Präparaten im Sinne von Artikel 2 Buchstabe c der Verord- nung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9. November 20015 über die vereinfachte Zulassung und die Meldepflicht von Arzneimitteln (VAZV), die einem Originalpräparat gemäss Buchstabe a entsprechen.
2 Verlangt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die
Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich die Abgabe des Original- präparates, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung. 3 Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiroprakto- rin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn ein Generikum besteht, das in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und durch welches das Originalpräparat ersetzt werden kann.
Art. 40 Abs. 1 und 2 1 Folgende Einrichtungen sind als Schulen für Chiropraktik nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannt: a. Canadian Memorial Chiropractic College
1900 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4G 3E6, Kanada;
b. Cleveland Chiropractic College
6401 Rockhill Road, Kansas City, Missouri 64131, USA;
c. Logan College of Chiropractic
1851 Schoettler Road, Box 100, Chesterfield, Missouri 63017, USA;
d. Los Angeles College of Chiropractic
16200 East Amber Valley Drive, P. O. Box 1166, Whittier, California
90609, USA; e. National College of Chiropractic
200 East Roosevelt Road, Lombard, Illinois 60148, USA;
f. New York Chiropractic College POB 167, Glen Head, New York 11545, USA; g. Northwestern College of Chiropractic
2501 West 84th Street, Bloomington, Minnesota 55431, USA;
h. Palmer College of Chiropractic
1000 Brady Street, Davenport, Iowa 52803, USA;
4 AS 2005 5639 5 SR 812.212.23
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
i. Palmer College of Chiropractic West
1095 Dunford Way, Sunnyvale, California 94087, USA;
j. Texas Chiropractic College
5912 Spencer Highway, Pasadena, Texas 77505, USA;
k. Western States Chiropractic College
2900 N. E. 132nd Avenue, Portland, Oregon 97230, USA.
2 Die Kantone können zusätzlich zu den Einrichtungen nach Absatz 1 im Einzelfall
eine andere Schule für Chiropraktik als gleichwertig anerkennen. Die Kantone überprüfen die Schule und stellen die Gleichwertigkeit mit den Einrichtungen nach Absatz 1 sicher.
II
1 Anhang 1 erhält die neue Fassung gemäss Beilage.
2 Anhang 2 «Mittel- und Gegenstände-Liste»6 gilt in der Fassung vom 1. Januar
2006.
3 Anhang 3 «Analysenliste»7 gilt in der Fassung vom 1. Januar 2006.
III Diese Änderung tritt am 1. Januar 2006 in Kraft.
9. November 2005 Eidgenössisches Departement des Innern: Pascal Couchepin
6 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 20)
7 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28)
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
Anhang 1 (Art. 1)
Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen
Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflicht- leistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungskommission geprüft wurde und deren Kosten demge- mäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen über- nommen oder gar nicht übernommen werden, – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Vorausset- zungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden, – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
1 Chirurgie
1.1 Allgemein
1.2 Transplantationschirurgie
1.3 Orthopädie, Traumatologie
1.4 Urologie und Proktologie
2 Innere Medizin
2.1 Allgemein
2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie
2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie
2.5 Krebsbehandlung
3 Gynäkologie, Geburtshilfe
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
5 Dermatologie
6 Ophthalmologie
7 Oto-Rhino-Laryngologie
8 Psychiatrie
9 Radiologie
9.1 Röntgendiagnostik
9.2 Andere bildgebende Verfahren
9.3 Interventionelle Radiologie
10 Komplementärmedizin
11 Rehabilitation
Alphabetischer Index
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
1 Chirurgie
1.1 Allgemein
Massnahmen bei Ja Eingeschlossen sind: 1.9.1967 Herzoperationen Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unter- kühlung; Verwendung einer Herz-Lungen- Maschine; Verwendung eines Cardiover- ters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Stabilisierungssystem Ja Alle Patienten und Patientinnen, die für 1.1.2002 für koronare Bypass- eine Bypass-Operation vorgesehen sind. Operationen am Spezielle Vorteile können in folgenden schlagenden Herzen Fällen erwartet werden: – schwer verkalkte Aorta – Nierenversagen – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe – peroperative hämodynamische Insta- bilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie Operative Mammare- Ja Zur Herstellung der physischen und 23.8.1984/ konstruktion psychischen Integrität der Patientin nach 1.3.1995 medizinisch indizierter Amputation. Eigenbluttransfusion Ja 1.1.1991 Operative Adipositas- Ja In Evaluation 1.1.2000/ behandlung (Gastric a. Nach Rücksprache mit dem Vertrauens- 1.1.2004/ Roux-Y Bypass, arzt oder der Vertrauensärztin. 1.1.2005 Gastric Banding, b. Der Patient oder die Patientin darf nicht Vertical Banded älter sein als 60 Jahre. Gastroplasty) c. Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40. d. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos. e. Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe- Syndrom; Dyslipidämie; degenerative behindernde Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie; Sterilität mit Hyperandrogenismus; polyzystische Ovarien bei Frauen in gebärfähigem Alter.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
f. Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein inter- disziplinäres Team mit der notwen- digen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin). g. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. Adipositasbehandlung Nein 25.8.1988 mit Magenballons Radiofrequenztherapie Nein In Evaluation 1.7.2002 zur Behandlung von Varizen Endolasertherapie Nein 1.1.2004 von Varizen
1.2 Transplantationschirurgie
Isolierte Ja Eingeschlossen ist die Operation beim 25.3.1971 Nierentransplantation Spender oder bei der Spenderin samt der 23.3.1972 Behandlung allfälliger Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbsausfall. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. Isolierte Ja Bei schweren, unheilbaren Herzkrank- 31.8.1989 Herztransplantation heiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardio- myopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie. Isolierte Nicht- Ja Bei Patienten und Patientinnen im End- 1.1.2003 Lebend-Lungen- stadium einer chronischen Lungen- transplantation erkrankung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen. Herz-Lungen- Nein 31.8.1989/ transplantation 1.4.1994 Isolierte Ja Durchführung in einem Zentrum, das 31.8.1989/ Lebertransplantation über die nötige Infrastruktur und 1.3.1995 Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplan- tationen pro Jahr).
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Lebend-Leber- Ja In Evaluation 1.7.2002/ transplantation Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2003/ besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2005/ und mit ausdrücklicher Bewilligung des 1.7.2005 Vertrauensarztes oder Vertrauensärztin. bis 30.6.2008 Durchführung in folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève. Eingeschlossen sind die Operation beim Spender oder bei der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbausfall. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Ver- sicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. Die Leistungserbringer müssen ein ein- heitliches Evaluationsregister mit jährli- chem Bericht an das BAG führen (Moni- toring: Anzahl Fälle, Indikation, Verlauf bei Empfängern/Spendern, Gesamtkosten bei Empfängern und Spendern separat). Kombinierte Ja In folgenden Zentren: Universitätsspital 1.1.2003 (simultane) Pankreas- Zürich, Hôpital cantonal universitaire de und Nierentrans- Genève, sofern sie am SwissTransplant- plantation Register teilnehmen. Isolierte Pankreas- Nein In Evaluation 31.8.1989/ Transplantation 1.4.1994/ 1.7.2002 Allotransplantation Nein In Evaluation 1.7.2002 der Langerhansschen Inseln Autotransplantation Nein In Evaluation 1.7.2002 der Langerhansschen Inseln Isolierte Dünndarm- Nein In Evaluation 1.7.2002 transplantation Leber-Dünndarm- Nein In Evaluation 1.7.2002 und multiviszerale Transplantation Hautautograft Ja Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ mit gezüchteten – Verbrennungen von 70 % oder mehr 1.1.2001 Keratinozyten der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Allogene Transplan- Nein In Evaluation 1.1.2001/ tation mit zweischich- 1.7.2002/ tigem lebendem 1.4.2003 Hautäquivalent (bestehend aus Dermis und Epidermis) Autologes Epidermis- Ja In Evaluation 1.1.2003/ Äquivalent aus Zwei- Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2004 Schritt-Verfahren besondere Gutsprache des Versicherers bis und mit ausdrücklicher Bewilligung des 31.12.2006 Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Zur Behandlung therapierefraktärer venö- ser oder arterio-venöser Ulcera cruris nach erfolgloser konservativer Therapie, d.h. bei indizierter Eigenhauttransplantation oder nach deren Versagen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig thera- 16.1.1969 Haltungsschäden peutischem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Struktur- veränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderun- gen zu verhindern, namentlich Spezial- gymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Krankenversicherung. Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 mit intraartikulärer Injektion eines künst- lichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 mit intraartikulärer Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Stoss- Nein In Evaluation 1.1.1997/ wellentherapie 1.1.2000/ (ESWT) am 1.1.2002 Bewegungsapparat Radiale Stosswellen- Nein 1.1.2004 therapie
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999/ Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Nein 1.1.2002 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel- Knochen-Defekten Autologe Chondro- Nein 1.1.2002/ zytentransplantation 1.1.2004 Viskosupplementation Ja In Evaluation 1.7.2002/ zur Gonarthrose- Patienten und Patientinnen mit schmerz- 1.1.2003/ behandlung hafter Gonarthrose und eingeschränkter 1.1.2004 Bewegungsfreiheit, welche nicht mehr auf bis Analgetika oder andere konservative 31.12.2006 Behandlungsformen ansprechen, resp. bei denen diese Behandlungsormen kontra- indiziert sind. Langfristiges Ziel der Behandlung ist das Hinauszögern einer prothetischen Versorgung. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. – Behandlungen, die im Rahmen der schweizerischen randomisierten kontrollierten Studie (SVISCOT) zur komparativen klinischen und wirt- schaftlichen Bewertung der Visko- supplementation durchgeführt werden – Für die Viskosupplementationsbehand- lung im Rahmen der SVISCOT wird eine pauschale Vergütung vereinbart Ballon-Kyphoplastie Ja – frische schmerzhafte Wirbelkörperfrak- 1.1.2004/ zur Behandlung von turen, die nicht auf eine Behandlung mit 1.1.2005 Wirbelkörperfrakturen Analgetika ansprechen und eine Defor- bis mität aufweisen, die korrigiert werden 31.12.2007 muss – Indikationsstellung gemäss den Leit- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23.9.2004 Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesell- schaft für Spinale Chirurgie, die Schweize- rische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neuro- chirurgie zertifizierten Operateur. Neubeurteilung im Jahr 2007 aufgrund der Evaluation durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die schweizerische Gesellschaft für Ortho- pädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Plättchen-Gel bei Nein 1.1.2006 Knie-Totalprothese Laser-Meniscectomie Nein 1.1.2006
1.4 Urologie und Proktologie
Uroflowmetrie Ja Bei Erwachsenen. 3.12.1981 (Messung des Urinflusses mit kurvenmässiger Registrierung) Extrakorporale Ja Indikationen: 22.8.1985 Stosswellenlithotripsie ESWL eignet sich: (ESWL), Nierenstein- a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, zertrümmerung b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des proximalen Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird. Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Über- wachungsgeräte). Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein 1.1.1993/ 1.4.1994 – Revaskulari- Nein 1.1.1993/ sationschirurgie 1.4.1994 Implantation Ja Bei schwerer Harninkontinenz. 31.8.1989 eines künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren Ja 1.1.1993 der Blase und des Penis Embolisations- behandlung bei Varikozele testis – mittels Verödungs- Ja 1.3.1995 oder Coilmethode – mittels Balloons Nein 1.3.1995 oder Mikrocoils
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Transurethrale Nein 1.1.1997 ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Hochenergie Trans- Nein 1.1.2004 urethrale Mikro- wellentherapie (HE-TUMT) Elektrische Neuro- Ja In Evaluation 1.7.2000/ modulation der Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2002/ sakralen Spinalnerven besondere Gutsprache des Versicherers 1.1.2005 mit einem implantier- und mit ausdrücklicher Bewilligung des bis baren Gerät zur Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 31.12.2004/ Behandlung von An einer anerkannten Institution mit uro- 31.12.2007 Harninkontinenz dynamischer Abteilung zur vollständigen oder Blasen- urodynamischen Untersuchung und einer entleerungsstörungen Abteilung für Neuromodulation zur peri- pheren Nerven-Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer Behand- lung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. Elektrische Neuro- Ja In Evaluation 1.1.2003 modulation der sakra- Kostenübernahme nur auf vorgängige bis len Spinalnerven mit besondere Gutsprache des Versicherers 31.12.2007 einem implantierbaren und mit ausdrücklicher Bewilligung des Gerät zur Behandlung Vertrauensarztes oder der Vertrauens- der Stuhlinkontinenz ärztin. An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peri- pheren Nerven-Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Reha- bilitation). Nach einem positiven peri- pheren Nerven-Evaluationstest (PNE). Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
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2 Innere Medizin
2.1 Allgemein
Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Sauerstoff- Ja Bei therapie – chronischen Bestrahlungsschäden 1.4.1994 und Bestrahlungsspätschäden – Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – chronischer Osteomyelitis – Dekompressionskrankheit, sofern der 1.1.2006 Unfallbegriff nicht erfüllt ist Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 Impfung gegen Ja Bei Behandlung von bereits von einem 19.3.1970 Tollwut tollwütigen oder der Tollwut verdächtigen Tier gebissenen Patienten oder Patien- tinnen. Behandlung der Ja – bei Übergewicht von 20 Prozent oder 7.3.1974 Adipositas mehr – bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichts- reduktion günstig beeinflusst werden kann – durch Amphe- Nein 1.1.1993 taminderivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretika Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin- Injektionen Hämodialyse Ja 1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Ja 27.11.1975 Heimbehandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sonden- 1.3.1995 zu Hause freie Ernährung ausgeschlossen ist. Sondenfreie enterale Nein 1.7.2002 Ernährung zu Hause Parenterale Ernährung Ja 1.3.1995 zu Hause Insulintherapie mit Ja Unter folgenden Voraussetzungen: 27.8.1987/ einer Infusionspumpe – Die zu behandelnde Person ist eine 1.1.2000 extrem labile Diabetikerin. – Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
– Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrau- ensärztin, durch einen frei praktizieren- den Facharzt oder eine frei praktizie- rende Fachärztin mit entsprechender Erfahrung. Ambulante parenterale Ja 1.1.1997 antibiotische Gabe mit Infusionspumpe Plasmapherese Ja Indikationen: 25.8.1988 – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirk- sam erwiesen hat, wie insbesondere: – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie – Goodpasture-Syndrom – Guillain-Barré-Syndrom. – akute Vergiftungen – familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form LDL-Apherese Ja Bei homozygoter familiärer Hyper- 25.8.1988/ cholesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie. 1.3.1995/ 1.1.2005 Hämatopoïetische In den durch die Zertifizierungsstelle der Stammzell-Trans- SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood plantation and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren, gemäss den von «The Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE)» herausgegebenen Richtlinien: «Accredi- tation Manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» von Mai 1999. Die Leistungserbringer müssen ein ein- heitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik führen. – autolog Ja – bei Lymphomen 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei akuter myeloischer Leukämie Ja Beim multiplen Myelom. 1.1.2002
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Ja In Evaluation 1.1.2002 – bei myelodysplastischen Syndromen bis – beim Neuroblastom 31.12.2006 – beim Medulloblastom – bei der chronisch myeloischen Leukämie – beim Mammakarzinom – beim Keimzelltumor – beim Ovarialkarzinom – beim Ewing-Sarkom – bei Weichteilsarkomen und beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997 Leukämie – im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie – beim Mammakarzinom mit fortgeschrit- tenen Knochenmetastasen – bei kongenitalen Erkrankungen. Nein In Evaluation 1.1.2002 Bei Autoimmunerkrankungen – allogen Ja – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei der chronischen myeloischen Leukämie – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzell- anämie (HLA-identisches Geschwister als Spender) Ja In Evaluation 1.1.2002 – beim multiplen Myelom bis – bei lymphatischen Krankheiten 31.12.2006 (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie) – beim Nierenzellkarzinom – beim Melanom Die Kosten des Eingriffs beim Spender 1.1.1997 oder bei der Spenderin samt der Behand- lung allfälliger Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbsausfall gehen zu Lasten des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. Nein Bei soliden Tumoren. 1.1.1997
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Nein In Evaluation 1.1.2002 – bei Autoimmunkrankheiten – beim Mammakarzinom. Gallenstein- Ja Intrahepatische Gallensteine; extrahepati- 1.4.1994 zertrümmerung sche Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus. Gallenblasensteine bei inoperablen Patien- ten und Patientinnen (auch laparoskopi- sche Cholezystektomie ausgeschlossen). Polysomnographie Ja Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ Polygraphie – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf 1.1.2002 – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus thera- peutische Konsequenzen erwachsen Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001. Nein Routineabklärung der vorübergehenden 1.1.1997 und der chronischen Insomnie, der Fibrosi- tis und des Chronic fatigue syndrome Nein In Evaluation 1.1.1997/ Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.2002/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn 1.4.2003 die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmus- störung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Polygraphie Ja Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom. 1.1.2006 Durchführung durch Facharzt oder Fach- ärztin Pneumologie FMH mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respira- torischer Polygraphie gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 6.9.2001. Messung des Melato- Nein 1.1.1997 ninspiegels im Serum
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Multiple-Sleep Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 Latency-Test qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Maintenance-of- Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 Wakefulness-Test qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Aktigraphie Ja Indikationsstellung und Durchführung in 1.1.2000 qualifizierten Zentren, gemäss den Richt- linien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie von 1999. Atemtest mit Ja 16.9.1998/ Harnstoff 13C zum 1.1.2001 Nachweis von Helicobacter pylori Impfung mit dendriti- Nein In Evaluation 1.7.2002 schen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.7.2002 Behandlung mit Keratose, basozellularen Karzinomen, Methyl-Ester der Morbus Bowen und dünnen spinozellu- Aminolaevulinsäure laren Karzinomen. Kalorimetrie und/oder Nein 1.1.2004 Ganzkörpermessung im Rahmen der Adipositasbehandlung Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom 1.1.2004/ Ligamentum Treitz bis zur Ileozökal- 1.1.2006 klappe bei – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms – nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie. Kostenübernahme nur auf vorgängige be- sondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- trauensarztes oder der Vertrauensärztin.
2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin
Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968 Sequentielle peristalti- Ja 27.3.1969/ sche Druckmassage 1.1.1996
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
EKG- Ja Als Indikationen kommen vor allem 13.5.1976 Langzeitregistrierung Rhythmus- und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen. Implantierbares Ja Gemäss den Richtlinien der Arbeitsgruppe 1.1.2001 Ereignisrekorder- Herzschrittmacher und Elektrophysiologie system zur Erstellung der Schweizerischen Gesellschaft für eines subkutanen Kardiologie vom 26. Mai 2000. Elektrokardiogramms Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten und -Patientinnen Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der interven- tionellen Kardiologie Transmyokardiale Nein In Evaluation 1.1.2000 Laser- Revaskularisation Kardiale Resynchroni- Ja Bei schwerer, therapierefraktärer chro- 1.1.2003/ sationstherapie nischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer 1.1.2004 auf Basis eines Asynchronie. Dreikammer-Schritt- Unter folgenden Voraussetzungen: machers, Implantation – Schwere chronische Herzinsuffizienz und Aggregatwechsel (NYHA III oder IV) mit einer links- ventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz adäquater medikamentöser Therapie – Linksschenkelblock mit QRS-Ver- breiterung auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an quali- fizierten Kardiologiezentren, die über ein interdisziplinäres Team mit der erforder- lichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echo- kardiographie, Programmierkonsole, Herz- katheterlabor) verfügen. Intrakoronare Nein In Evaluation 1.1.2003 Brachytherapie Implantation Ja 1.1.2005 von beschichteten Koronarstents
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2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie
Massagen bei Ja 23.3.1972 Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegenstand neuro- logischer Spezial- untersuchungen Elektrostimulation des Ja Behandlung schwerer chronischer 21.4.1983/ Rückenmarks durch Schmerzzustände, vor allem Schmerzen 1.3.1995 die Implantation eines vom Typ der Deafferentation (Phantom- Neurostimulations- schmerzen), Status nach Diskushernie mit systems Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode statt- gefunden hat. Der Wechsel des Puls- generators gehört zur Pflichtleistung. Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 1.3.1995 tiefer Hirnstrukturen Schmerzen vom Typ der Deafferentation durch Implantation zentraler Ursache (z. B. Hirn-/Rücken- eines Neuro- marksläsionen, intraduraler Nervenausriss), stimulationssystems wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode statt- gefunden hat. Der Wechsel des Pulsgene- rators gehört zur Pflichtleistung. Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen 1.7.2000 Operationen zur parkinsonschen Krankheit. Behandlung der Progredienz der Krankheitssymptome chronischen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkinson- Ungenügende Symptomkontrolle durch schen Krankheit Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, (Radiofrequenz- on/off-Fluktuationen, on-Dyskinesien). läsionen Abklärung und Durchführung in spezia- und chronische Stimu- lisierten Zentren, welche über die not- lationen im Pallidum, wendigen Infrastrukturen verfügen (funk- Thalamus und Subtha- tionelle Neurochirurgie, Neurologie, lamus) Neuroradiologie). Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkinson- 1.7.2002 Operation (Radio- schen Tremors, Progredienz der Symptome frequenzläsionen und über mindestens 2 Jahre; ungenügende chronische Stimula- Symptomkontrolle durch medikamentöse tion des Thalamus) zur Behandlung. Abklärung und Durchführung Behandlung des chro- in spezialisierten Zentren, die über die nöti- nischen, therapie- gen Infrastrukturen verfügen (funktionelle resistenten, nicht Neurochirurgie, Neurologie, neurologische parkinsonschen Elektrophysiologie, Neuroradiologie). Tremors
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Transkutane Ja Wendet der Patient oder die Patientin 23.8.1984 elektrische Nerven- selber den TENS-Stimulator an, so vergütet stimulation (TENS) der Versicherer die Mietkosten des Appa- rates unter folgenden Voraussetzungen: – Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärzt- liche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators ein- gewiesen haben – Der Vertrauensarzt oder die Vertrauens- ärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck aus- lösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen – Schmerzen, die von einem neuralgi- schen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Rei- zung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm- Syndrome – Schmerzzustände nach Nerven- kompressionserscheinungen, wie z. B. weiter bestehende Schmerz- ausstrahlungen nach Diskushernie- operation oder Carpaltunneloperation Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medi- kamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmer- zen mit Hilfe eines implantierten Medi- kamenten-Dosierers Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten. 1.1.1999 Potenziale als Gegen- Die verantwortliche untersuchende Person stand neurologischer besitzt das Zertifikat bzw. den Fähig- Spezialunter- keitsausweis für Elektroencephalographie suchungen oder Elektroneuromyographie der Schwei- zerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996 «Herdchirurgie» – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- der Epilepsie epilepsie»
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– Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfalls- leiden – Nachgewiesene Pharmakotherapie- resistenz – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbeson- dere Elektrophysiologie, MRI, PET, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungs- möglichkeiten verfügt 1.1.1996/ Palliative Chirurgie Ja In Evaluation 1.1.1996/ der Epilepsie durch: Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.7.2002/ sondere Gutsprache des Versicherers und 1.1.2005 mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- trauensarztes oder der Vertrauensärztin. – Balkendurch- Sofern die Abklärung ergibt, dass eine trennung kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist – Selektive und mit einem palliativen Verfahren eine Amygdalohippo- verbesserte Anfallskontrolle und Lebens- kampektomie qualität ermöglicht wird. – Multiple subapiale Abklärung und Durchführung an einem Operation nach Epilepsiezentrum, das über die nötige diag- Morell-Whisler nostische Infrastruktur, insbesondere Elek- – Vagusstimulation trophysiologie, MRI, PET, über Neuro- psychologie sowie über die chirurgisch- therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. Laser-Diskushernien- Nein 1.1.1997 operation; Laser- Diskusdekompression Intradiskale elektro- Nein 1.1.2004 thermale Therapie Kryoneurolyse Nein Bei der Behandlung von Schmerzen der 1.1.1997 lumbalen intervertebralen Gelenke. Denervation der Nein 1.1.2004/ Facettengelenke 1.1.2005 mittels Radio- frequenztherapie
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Spondylodese mittels Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.1999 Diskuskäfigen besondere Gutsprache des Versicherers und 1.1.2002/ oder Knochen- mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- 1.7.2002/ transplantat trauensarztes oder der Vertrauensärztin. 1.1.2004 – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskus- hernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbel- säule – nach Misserfolg einer hinteren Spon- dylodese mit Pedikelschraubensystem Bandscheiben- Ja Symptomatische degenerative Erkrankung 1.1.2004/ Prothesen der Bandscheiben der Hals- und Lenden- 1.1.2005 wirbelsäule. bis Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 31.12.2007 6-monatige (LWS) konservative Therapie war erfolglos – Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkran- kungen der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter stationären Therapie- bedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal 2 Segmenten – minimale Degeneration der Nachbar- segmente – keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS) – keine primäre segmentale Kyphose (HWS) – Beachtung der allgemeinen Kontraindi- kationen Durchführung der Operation nur durch einen durch die Schweizerische Gesell- schaft für Spinale Chirurgie, die Schweize- rische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neuro- chirurgie zertifizierten Operateur. Neubeurteilung im Jahr 2007 aufgrund der Evaluation durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie.
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2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie
Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 mit intraartikulärer Injektion eines künst- lichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 mit intraartikulärer Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Synoviorthese Ja 12.5.1977 Low-Level-Laser- Nein 1.1.2001 Therapie
2.5 Krebsbehandlung
Krebsbehandlung mit Ja 27.8.1987 Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja 1.1.1993 minimaler Chirurgie Isolierte Extremitäten- Ja Bei malignen Melanomen mit ausschliess- 1.1.1997/ Perfusion in Hyper- lichem Befall einer Extremität. 1.1.2001 thermie mit Tumor- Bei Weichteilsarkomen mit ausschliessli- Necrosis-Factor (TNF) chem Befall einer Extremität. In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von aus- gedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anäs- thesie und Intensivmedizin. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitä- ten-Wurzel (z. B. Inguinalbefall); – Fernmetastasen Extrakorporelle Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary- 1.1.1997 Photochemotherapie Syndrom).
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Brachytherapie mit Ja In Evaluation 1.7.2002/ Jod-125-seeds zur Lokalisiertes Prostatakarzinom mit niedri- 1.1.2005 Behandlung des gem oder mittlerem Rezidivrisiko und bis Prostatakarzinoms – einer Lebenserwartung > 5 Jahre 31.12.2008 – einem Prostatavolumen < 60 ccm – keinen schweren obstruktiven Harn- Abflussstörungen Qualifiziertes Zentrum mit enger inter- disziplinärer Kooperation zwischen Fach- ärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. Strahlenüberwachung: – bei speziell ausgebildetes Personal – bei Vorliegen einer Betriebsbewilligung des BAG für Jod-125 in geschlossener Form Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
3 Gynäkologie, Geburtshilfe
Ultraschalldiagnostik Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b 23.3.1972/ in der Geburtshilfe KLV für Ultraschallkontrollen während 1.1.1997 und Gynäkologie der Schwangerschaft. Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: – bei der Frau Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung 11.12.1980 einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraus- sichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer vor- aussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwanger- schaftsverhütung aus medizinischen Grün- den (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen. – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der 1.1.1993 Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ
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Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation des Menorrhagien in der Prämenopause. Endometriums Embolisation von Nein 1.1.2004/ Gebärmuttermyomen 1.1.2005 Papanicolau-Test zur Ja 1.1.1996 Früherkennung des Zervixkarzinoms (Art. 12 Bst. c KLV) Dünnschicht- Ja 1.4.2003/ Zytologie zur Früh- 1.7.2005 erkennung des Zervixkarzinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath (Art. 12 Bst. c KLV) Nachweis des Human- Nein In Evaluation 1.7.2002 Papilloma-Virus beim Cervix-Screening (Art. 12 Bst.c KLV) Radiologisch und Ja In Evaluation 1.7.2002 ultraschallgesteuerte Gemäss den Richtlinien der Schweize- bis minimal invasive rischen Gesellschaft für Senologie vom 31.12.2007 Mammaeingriffe 2.11.2001. (z.B. Core-Biopsie, Mammatome, ABBI, Einheitliches Evaluationsdesign mit Siteselect) Kosten- und Mengenstatistik. Schlingenoperation Ja – Gemäss den Empfehlungen der Arbeits- 1.1.2004/ zur Behandlung der gemeinschaft für Urogynäkologie und 1.1.2005 Stressinkontinenz bei Beckenbodenpathologie AUG, Update der Frau Expertenbrief vom 27.7.2004 mit dem Titel «Tension free Vaginal Tape (TVT) zur Behandlung der weiblichen Stress- inkontinenz» – Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Spiel- und Malthera- Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 pie bei Kindern unter direkter ärztlicher Aufsicht durch- geführt. Behandlung bei Ja Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 der Harnblase Gruppenturnen für Nein 18.1.1979 übergewichtige Kinder
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Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle. Hüftsonographie Ja Im Alter von 0–6 Wochen, durch speziell 1.7.2004 nach Graf bei in dieser Methode ausgebildete Ärzte Neugeborenen und Ärztinnen. Stationäre wohnort- Nein 1.1.2005 ferne Behandlung bei schwerem Überge- wicht
5 Dermatologie
PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Selektive Ultraviolett- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 Phototherapie (SUP) und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt. Embolisationsbehand- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten 27.8.1987 lung von Gesichts- wie für eine operative Behandlung hämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein In Evaluation 1.7.2002 – Keloid Nein 1.1.2004 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein In Evaluation 1.7.2002 Phototherapie
6 Ophthalmologie
Sehschule Ja Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst 27.3.1969 oder unter unmittelbarer ärztlicher Auf- sicht durchgeführt. Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegen- stand ophthalmolo- gischer Spezialunter- suchungen Ultraschallbiometrie Ja 8.12.1983 des Auges vor Staroperationen
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Laser bei: – diabetischer Ja 1.1.1993 Retinopathie – Retinaleiden (inkl. Ja 1.1.1993 Apoplexia retinae) – Kapsulotomie Ja 1.1.1993 – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine 1.1.1995/ (Keratotomie mittels durch Brillengläser nicht korrigierbare 1.1.1997/ Laser oder chirur- Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien 1.1.2005 gisch) und eine dauerhafte Kontaktlinsen- unverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigier- bare Werte. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Aniso- 1.1.2000/ mittels Intraokular- metropie von mehr als 10 Dioptrien in 1.1.2005 linse Kombination mit Keratotomie. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Deckung von Cornea- Ja 1.1.2001 Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja Exudative, prädominant klassische Form 1.1.2006 Therapie der der altersbedingten Makuladegeneration Makuladegeneration mit Verteporfin Ja In Evaluation 1.7.2000/ – Andere Formen der altersbedingten 1.7.2002/ Makuladegeneration 1.1.2004/ – Pathologische Myopie 1.1.2005/ 1.1.2006 Führung eines einheitlichen Evaluations- bis registers mit Mengen- und Kostenstatistik. 31.12.2008 Dilatation bei Tränen- Nein 1.1.2003/ kanalstenose 1.1.2005 mit Lacri-Cath Dilatation von Ja – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2006 Tränengangsstenosen – Ausführung durch interventionelle bis mittels Ballonkatheter Radiologen und Radiologinnen mit ent- 31.12.2006 sprechender Erfahrung
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Scanning-Laser- Ja Indikationen: 1.1.2004 Ophthalmoskopie – zur Therapiekontrolle bei schwer behandelbarem Glaukom, zur Evaluati- on vor chirurgischem Eingriff – Evaluation vor retinalen Eingriffen Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff durchgeführt werden soll
7 Oto-Rhino-Laryngologie
Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst 23.3.1972 vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchge- führt wird (vgl. auch Art. 10 und
11 der KLV).
Ultraschall- Ja 7.3.1974 vibrationsaerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio- Psychophonologie) Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen 1.3.1995 Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laseranwendung bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege – Zungenresektion Ja 1.1.1993 Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.4.1994/ zur Behandlung beid- sondere Gutsprache des Versicherers und 1.7.2002/ seitiger Taubheit ohne mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- 1.1.2004/ nutzbare Hörreste trauensarztes oder der Vertrauensärztin. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitäts- spitäler Basel, Bern und Zürich, Kantons- spital Luzern. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. Implantation eines Ja Indikationen: 1.1.1996 knochenverankerten – chirurgisch nicht korrigierbare Erkran- perkutanen Hörgerätes kungen und Missbildungen von Mittel- ohr und äusserem Gehörgang – Umgehung eines riskanten chirurgi- schen Eingriffes am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes
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– Ersatz eines konventionellen Knochen- leitungsgerätes bei Auftreten von Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Implantation des Ja Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die 1.1.2005 Mittel-Ohrimplantat- aus medizinischen oder audiologischen systems Typ «Vibrant Gründen kein konventionelles Hörgerät Soundbridge» zur tragen können (z.B. bei rezidivierender Behandlung einer Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.). Innenohrschwer- hörigkeit Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja Durchführung in einem Zentrum, das über 1.1.1997/ lithotripsie die entsprechende Erfahrung verfügt 1.1.2000/ (Mindestfrequenz: durchschnittlich 1.1.2001/
30 Erstbehandlungen pro Jahr). 1.1.2004
8 Psychiatrie
Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nach- gewiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja Substitutions- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001 behandlung bei Richtlinien und Empfehlungen: Opiatabhängigkeit a. Bei der methadongestützten Behand- lung: Methadonbericht «Suchtmittel- ersatz in der Behandlung Heroinab- hängiger in der Schweiz» Dezember
1995 (dritte Auflage);
b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) an die kantonalen Gesundheits- behörden für die Anwendung von Buprenorphin (Subutex) zur Behandlung von Opioidabhängigen, Januar 2000; c. Bei der heroingestützten Behand- lung: Die Bestimmungen der Ver- ordnung über die ärztliche Verschrei- bung von Heroin vom 8. März 1999 (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Be- handlung «Richtlinien, Empfehlun- gen, Information», September 2000.
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2. Die verwendete Substanz oder das
verwendete Präparat muss in der Arz- neimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeuti- schen Gruppe (IT) aufgeführt sein.
3. Die Substitutionsbehandlung umfasst
die folgenden Leistungen: a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Sucht- anamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformatio- nen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungs- stellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungs- planes – Einleiten des Bewilligungsver- fahrens und Erstellen von Berich- ten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psycho- troper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schrift- verkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer. – Qualitätskontrolle b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösun- gen nach ALT, inklusive Quali- tätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde
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– Berichterstattung an den verant- wortlichen Arzt oder die verant- wortliche Ärztin – Beratung
4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1
zuständigen Einrichtung erbracht werden.
5. Für die Substitutionsbehandlung wird
eine pauschale Vergütung vereinbart. Opiatentzugs- Nein 1.1.2001 eilverfahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugs- Nein In Evaluation 1.1.1998 eilverfahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiat- Nein 1.1.1999 entzug nach der Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungstherapie Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem 22.3.1973 mit der Methode nach Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht. Ajuriaguerra Spiel- und Mal- Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin 7.3.1974 therapie bei Kindern unter direkter ärztlicher Aufsicht durch- geführt. Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980
9 Radiologie
9.1 Röntgendiagnostik
Computertomographie Ja Keine Routineuntersuchungen (Screening). 15.11.1979 (Scanner) Knochendensitometrie – mit Doppelenergie- Ja – bei einer klinisch manifesten Osteo- 1.3.1995 Röntgen- porose und nach einem Knochenbruch Absorptiometrie bei inadäquatem Trauma (DEXA) – bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus
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– gastrointestinale Erkrankungen 1.1.1999 (Malabsorption, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) – primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht) – Osteogenesis imperfecta Die DEXA-Untersuchungskosten werden 1.3.1995 nur in einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamen- töse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr. – mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensitometrie Nein 1.1.2003/ mittels peripherem 1.1.2006 quantitativem CT (pQCT) Ultraschallmessung Nein 1.1.2003 des Knochens Knochenanalytische Methoden: – Knochen- Nein 1.1.2003 resorptionsmarker – Knochen- Nein 1.1.2003 formationsmarker
9.2 Andere bildgebende Verfahren
Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Positron-Emissions- Ja 1. Durchführung in Zentren, welche die 1.1.1994/ Tomographie (PET) Richtlinien der Schweizerischen 1.4.1994/ Gesellschaft für Nuklearmedizin 1.1.1997/ (SGNM) vom 1. Juni 2000 über die 1.1.1999/ Qualitätsvoraussetzungen für PET 1.1.2001/ erfüllen. 1.1.2004/
2. Bei folgenden Indikationen: 1.1.2005/
a. in der Kardiologie: 1.1.2006 – bei einem dokumentierten Status bis nach Infarkt und Verdacht auf 30.6.2006 «hibernating myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) – zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Mehrgefäss- erkrankung oder bei komplexer Koronaranatomie wie z.B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mirkrozirku- lationsstörung – präoperativ vor einer Herz- transplantation.
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b. in der Onkologie: – bei malignen Lymphomen: Staging, Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik – Tumorstaging von nicht kleinzel- ligen Lungenkarzinomen und vom malignen Melanom – beim Keimzellentumor des Mannes: Staging, Resttumor- diagnostik nach Therapie – beim kolorektalen Karzinom: Restaging auf Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen bei begründetem Verdacht (z. B. Tumormarker- erhöhung); Diagnostik zur Diffe- renzierung einer Narbe gegenüber einem Tumor. Resttumor- diagnostik nach Therapie – beim Mammakarzinom: Lymph- knotenstaging; Diagnostik von Fernmetastasen bei Hochrisiko- patientinnen – bei gastro-oesophagealen Tumoren: Staging, Resttumor- diagnostik, Rezidivdiagnostik – bei HNO-Tumoren: Staging, Rest- tumordiagnostik, Rezidiv- diagnostik c. in der Neurologie: – präoperativ bei Hirntumoren. – präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie – Abklärung von Demenzen bei Personen, die jünger als 80 Jahre sind – bei therapieresistenter fokaler Epi- lepsie
3. Wiederholung einer PET-Untersuchung
frühestens nach 60 Tagen
4. Einheitliches Evaluationsdesign mit
Mengen- und Kostenstatistik Magnet- Nein In Evaluation 1.7.2002 Enzephalographie
9.3 Interventionelle Radiologie
Pionen- Nein In Evaluation 1.1.1993 Strahlentherapie Protonen- Ja Bei intraokulären Melanomen. 28.8.1986 Strahlentherapie
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Protonen- Ja In Evaluation 1.1.2002/ Strahlentherapie Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.7.2002 sondere Gutsprache des Versicherers und bis mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- 31.12.2006 trauensarztes oder der Vertrauensärztin. Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels: Chordome, Chondrosarkome, ORL- Tumoren (z.B. Plattenepithel-karzino- me, Adenokarzinome, Adenoidcysti- sche Karzinome, Mukoepidermoid- karzinome, Esthesioneuroblastome, seltene Tumore wie z. B. Paragan- gliome oder Hämangiopericytome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Low Grade Gliome Grad 1 und 2 sowie Meningiome – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körper- stamms und der Extremitäten (Weich- teil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen, wenn zum Schutz des Organismus eine besonders schonende Behandlung an- gezeigt ist Durchführung: In einem qualifizierten Zentrum, das über die nötige Infrastruktur verfügt, wie: – Gantry – Moderne Strahlenapplikation (z. B. Spotscanning, IMPT) – Protonenbeschleuniger – Umfassende technische Sicherheits- massnahmen – Strahlenschutz, Strahlenüberwachung- Techniksupport – Speziell ausgebildetes Personal (Ärzte und Ärztinnen, Physiker und Physi- kerinnen, nichtakademisches Personal) Das Zentrum muss eine Betriebs- bewilligung des BAG haben und über aus- reichende Erfahrung mit Protonentherapie über mehrere Jahre verfügen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Kosten- und Mengenstatistik. Radiochirurgie Ja Indikationen: 1.1.1996 (LINAC, Gamma- – Akustikusneurinome Knife) – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenade- nome oder Kraniopharyngeome – arterio-venöse Missbildungen – Meningeome Nein In Evaluation 1.1.1996 – bei funktionellen Störungen
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Radiochirurgie mit Ja – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen 1.1.1999/ LINAC von maximal 25 cm3 bzw. einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal 3,5 cm, 1.1.2003 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Meta- stasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Radiochirurgie mit Nein – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen 1.1.1999/ Gamma-Knife von maximal 25 cm3 bzw. einem 1.1.2000/ Durchmesser von maximal 3,5 cm, 1.4.2003 wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Meta- stasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist
10 Komplementärmedizin
Akupunktur Ja Durch Ärztinnen oder Ärzte, deren 1.7.1999 Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) anerkannt ist. Anthroposophische Nein 1.7.1999/ Medizin 1.1.2005/ 1.7.2005 Chinesische Medizin Nein 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005 Homöopathie Nein 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005 Neuraltherapie Nein 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005 Phytotherapie Nein 1.7.1999/ 1.1.2005/ 1.7.2005
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
11 Rehabilitation
Stationäre Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 1.1.2003 Rehabilitation sondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- trauensarztes oder der Vertrauensärztin. Rehabilitation für Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige be- 12.5.1977/ Patienten und Patien- sondere Gutsprache des Versicherers und 1.1.1997/ tinnen mit Herz-Kreis- mit ausdrücklicher Bewilligung des Ver- 1.1.2000/ lauferkrankungen trauensarztes oder der Vertrauensärztin. 1.1.2003 – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA – Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risiko- faktoren – Patienten und Patientinnen mit chroni- scher Herzkrankheit und multiplen the- rapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chroni- scher Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruk- tur dem Anforderungsprofil der Schweiz. Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation der Schweiz. Gesellschaft für Kardiologie von 1990 entspricht. Eher für eine statio- näre Rehabilitation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.) Die Dauer eines ambulanten Rehabilita- tionsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Pulmonale Ja Programme für Patienten und Patientinnen 1.1.2005 Rehabilitation mit schweren chronischen Lungenkrank- heiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommis- sion für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Pro- gramms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommis- sion für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, zertifiziert sein. Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin.
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