AS 2006 5769
AS 2006 5769
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
Änderung vom 20. Dezember 2006
Das Eidgenössische Departement des Innern verordnet:
I Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:
Art. 7 Abs. 2 Bst. a Ziff. 1 und 2, Bst. b Ziff. 13 und 14, Bst. c Ziff. 2 sowie Abs. 2bis
2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
a. Massnahmen der Abklärung und der Beratung:
1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der
Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin,
2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der
nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchfüh- rung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits- symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im
Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, ins-
besondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung; c. Massnahmen der Grundpflege:
2. Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker
Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
1 SR 832.112.31
2006-2692 5769
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
2bis Die Abklärung, ob Massnahmen nach Buchstabe b Ziffern 13 und 14 und Buch- stabe c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.
Art. 12 Bst. i Ziff. 2 und k Ziff. 2 Die Versicherung übernimmt neben den Kosten für die Diagnose und die Behand- lung auch die Kosten der folgenden Massnahmen der medizinischen Prävention
Massnahme Voraussetzung
… i. Impfung gegen Influenza 2.Während einer Influenza-Pandemie- bedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei denjenigen Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (gemäss Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 20053, IPV). Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pau- schale Vergütung vereinbart. k. Hepatitis-B-Impfung 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Bei- lage zum Bulletin des BAG 5/98 und Ergänzung des Bulletins 36/98) gemäss dem «Schweizerischen Impf- Ziffer 2 gilt bis zum 31. Dezember 2007. …
2 SR 832.10 3 SR 818.101.23
4 Supplementum VIII (Ordner «Infektionskrankheiten – Diagnose und Bekämpfung»).
Bundesamt für Gesundheit, Bern 2006.
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
Art. 13 Bst. b Ziff. 1 Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun-
Massnahme Voraussetzung
… b. Ultraschallkontrollen
1. In der normalen Schwanger- Nach einem umfassenden Aufklärungs-
schaft eine Kontrolle in der und Beratungsgespräch, das dokumen- 10.–12. Schwangerschafts- tiert werden muss. Die Kontrollen woche; eine Kontrolle in der dürfen nur durch Ärzte oder Ärztinnen 20.–23. Schwangerschafts- durchgeführt werden, die über eine woche. Zusatzausbildung für diese Unter- suchungsmethode, welche auch die kommunikative Kompetenz umfasst, und über die nötige Erfahrung verfügen. Ziffer 1 gilt bis zum 31. Dezember 2007. …
II
1 Der Anhang 1 wird gemäss Beilage geändert.
2 Der Anhang 3 «Analysenliste»6 gilt in der Fassung vom 1. Januar 2007.
III
1 Diese Änderung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am 1. Januar 2007 in Kraft.
2 Artikel 7 Absatz 2bis tritt am 1. Juli 2007 in Kraft.
20. Dezember 2006 Eidgenössisches Departement des Innern: Pascal Couchepin
5 SR 832.10
6 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28)
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
Anhang 1 (Ziff. II)
Ziff. 1, 2, 6, 8 und 9
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
1 Chirurgie
1.1 Allgemein
… Operative Adipositas- Ja In Evaluation 1.1.2000/ behandlung (Gastric a. Nach Rücksprache mit dem Vertrauens- 1.1.2004/ Roux-Y Bypass, arzt oder der Vertrauensärztin. 1.1.2005/ Gastric Banding, b. Der Patient oder die Patientin darf nicht 1.1.2007 Vertical Banded älter sein als 60 Jahre. Gastroplasty) c. Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40. d. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos. e. Vorliegen einer der folgenden Ko- morbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dysli- pidämie; degenerative behindernde Ver- änderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie; Sterilität mit Hyper- androgenismus; polyzystische Ovarien bei Frauen in gebärfähigem Alter. f. Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein inter- disziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psycho- therapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin). g. Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik. …
1.2 Transplantationschirurgie
… Autologes Epidermis- Ja In Evaluation 1.1.2003/ Äquivalent aus Zwei- Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.1.2004 Schritt-Verfahren besondere Gutsprache des Versicherers bis und mit ausdrücklicher Bewilligung des 31.12.2007 Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Zur Behandlung therapierefraktärer venöser oder arterio-venöser Ulcera cruris nach erfolgloser konservativer Therapie, d.h. bei indizierter Eigenhauttransplanta- tion oder nach deren Versagen.
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2006
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
1.3 Orthopädie, Traumatologie
… Viskosupplementation Nein 1.7.2002/ zur Arthrosebehand- 1.1.2003/ lung 1.1.2004/ 1.1.2007 …
1.4 Urologie und Proktologie
… Behandlung der Ja Nach Ausschöpfung konservativer 1.1.2007 überaktiven neuroge- Therapieoptionen, an einer in Neurourolo- nen Blase durch gie spezialisierten Institution mit uro- cystoskopische Injek- dynamischer Abteilung. tion von Botulinumto- xin Typ A in die Blasenwand …
2 Innere Medizin
2.1 Allgemein
… LDL-Apherese Ja Bei homozygoter familiärer Hyper- 25.8.1988/ cholesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie. 1.3.1995/ 1.1.2005 Nein Bei therapierefraktärer Hyper- 1.1.2007 cholesterinämie.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Hämatopoïetische In den durch die Zertifizierungsstelle der Stammzell-Trans- SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood plantation and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren, gemäss den von «The Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE)» herausgegebenen Richtlinien: «Accredita- tion Manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» von Mai 1999. Die Leistungserbringer müssen ein einheit- liches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik führen. – autolog Ja – bei Lymphomen 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei akuter myeloischer Leukämie Ja Beim multiplen Myelom. 1.1.2002 Ja In Evaluation 1.1.2002 – bei myelodysplastischen Syndromen bis – beim Neuroblastom 31.12.2007 – beim Medulloblastom – bei der chronisch myeloischen Leukämie – beim Mammakarzinom – beim Keimzelltumor – beim Ovarialkarzinom – beim Ewing-Sarkom – bei Weichteilsarkomen und beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997 Leukämie – im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie – beim Mammakarzinom mit fortgeschrit- tenen Knochenmetastasen – bei kongenitalen Erkrankungen. Nein In Evaluation 1.1.2002 Bei Autoimmunerkrankungen – allogen Ja – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei der chronischen myeloischen Leukämie – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzell- anämie (HLA-identisches Geschwister als Spender)
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Ja In Evaluation 1.1.2002 – beim multiplen Myelom bis – bei lymphatischen Krankheiten 31.12.2007 (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie) – beim Nierenzellkarzinom – beim Melanom Die Kosten des Eingriffs beim Spender 1.1.1997 oder bei der Spenderin samt der Behand- lung allfälliger Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbsausfall gehen zu Lasten des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. …
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie
… Interspinöse dynami- Ja In Evaluation 1.1.2007 sche Stabilisierung der Durchführung der Operation nur durch bis Wirbelsäule (DIAM) einen durch die Schweizerische Gesell- 31.12.2007 schaft für Spinale Chirurgie, die Schweize- rische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neuro- chirurgie zertifizierten Operateur. Dynamische Stabili- Ja In Evaluation 1.1.2007 sierung der Wirbel- Durchführung der Operation nur durch bis säule (DYNESIS) einen durch die Schweizerische Gesell- 31.12.2007 schaft für Spinale Chirurgie, die Schweize- rische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neuro- chirurgie zertifizierten Operateur. …
6 Ophthalmologie
… Dilatation von Ja – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2006 Tränengangsstenosen – Ausführung durch interventionelle bis mittels Ballonkatheter Radiologen und Radiologinnen mit 31.12.2007 entsprechender Erfahrung …
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
8 Psychiatrie
… Substitutionsbehand- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001/ lung bei Richtlinien und Empfehlungen: 1.1.2007 Opiatabhängigkeit a. Bei der methadongestützten Behand- lung: Methadonbericht «Suchtmittel- ersatz in der Behandlung Heroin- abhängiger in der Schweiz» Dezember 1995 (dritte Auflage); b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: Empfehlungen des BAG an die kantonalen Gesund- heitsbehörden für die Anwendung von Buprenorphin (Subutex) zur Behandlung von Opioidabhängigen, Januar 2000; c. Bei der heroingestützten Behand- lung: Die Bestimmungen der Ver- ordnung über die ärztliche Ver- schreibung von Heroin vom 8. März
1999 (SR 812.121.6) sowie die
Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroin- gestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information», September 2000.
2. Die verwendete Substanz oder das
verwendete Präparat muss in der Arz- neimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeuti- schen Gruppe (IT) aufgeführt sein.
3. Die Substitutionsbehandlung umfasst
die folgenden Leistungen: a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Sucht- anamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformatio- nen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungs- stellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungs- planes – Einleiten des Bewilligungsverfah- rens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
– Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psycho- troper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftver- kehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer. – Qualitätskontrolle b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verant- wortlichen Arzt oder die verant- wortliche Ärztin – Beratung
4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1
zuständigen Einrichtung erbracht werden.
5. Für die Substitutionsbehandlung
können pauschale Vergütungen verein- bart werden. …
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
9 Radiologie
…
9.2 Andere bildgebende Verfahren
... Positron-Emissions- Ja 1. Durchführung in Zentren, welche 1.1.1994/ Tomographie (PET) die Richtlinien der Schweizerischen 1.4.1994/ Gesellschaft für Nuklearmedizin 1.1.1997/ (SGNM) vom 1. Juni 2000 über 1.1.1999/ die Qualitätsvoraussetzungen für 1.1.2001/ PET erfüllen. 1.1.2004/
2. Bei folgenden Indikationen: 1.1.2005/
a. in der Kardiologie: 1.1.2006/ – präoperativ vor einer Herz- 1.8.2006 transplantation. b. in der Onkologie: – bei malignen Lymphomen: Staging bei negativer Knochen- marksbiopsie, Restaging, Rezidivdiagnostik – bei nicht kleinzelligen Lungen- karzinomen: Staging – beim malignen Melanom: Staging bei weiterbestehendem Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Unter- suchungen – bei Keimzellentumoren des Mannes: Staging und Restaging – beim kolorektalen Karzinom: Staging und Restaging – beim Mammakarzinom: Staging bei nicht vorgesehener Axilladissektion, Staging bei weiterbestehendem Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen – bei gastro-oesophagealen Tumoren: Staging bei weiter- bestehendem Verdacht auf Fern- metastasen nach negativen kon- ventionellen Untersuchungen, Rezidivdiagnostik – bei HNO-Tumoren: Staging, Rezidivdiagnostik – beim Zervixkarzinom: Staging, Rezidivdiagnostik – beim Ovarialkarzinom: Rezidivdiagnostik bei erhöhtem CA-125
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
– beim Pankreaskarzinom: Primärdiagnostik bei weiterbeste- hendem Verdacht nach negativen konventionellen Untersuchungen – beim Jod-131-negativen Schild- drüsenkarzinom: Restaging und Rezidivdiagnostik extrapulmonaler Läsionen.
3. Wiederholung einer PET-Untersuchung
frühestens nach 60 Tagen Nein 4. Bei folgenden Indikationen: 1.8.2006/ a. in der Kardiologie: 1.1.2007 – bei einem dokumentierten Status nach Infarkt und Verdacht auf «hibernating myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) – zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Mehrgefäss- erkrankung oder bei komplexer Koronaranatomie wie z.B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mirkrozirku- lationsstörung. b. in der Neurologie: – präoperativ bei Hirntumoren – präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie – Abklärung von Demenzen – bei therapieresistenter fokaler Epilepsie. …
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
9.3 Interventionelle Radiologie
… Protonen- Ja In Evaluation 1.1.2002/ Strahlentherapie Kostenübernahme nur auf vorgängige 1.7.2002 besondere Gutsprache des Versicherers bis und mit ausdrücklicher Bewilligung des 31.12.2007 Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin. Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels: Chordome, Chondrosarkome, ORL- Tumoren (z. B. Plattenepithelkarzi- nome, Adenokarzinome, Adenoid- cystische Karzinome, Mukoepidermoid- karzinome, Esthesioneuroblastome, seltene Tumore wie z. B. Para- gangliome oder Hämangiopericytome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Low Grade Gliome Grad 1 und 2 sowie Meningiome – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körper- stamms und der Extremitäten (Weich- teil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen, wenn zum Schutz des Organismus eine besonders schonende Behandlung angezeigt ist Durchführung: In einem qualifizierten Zentrum, das über die nötige Infrastruktur verfügt, wie: – Gantry – Moderne Strahlenapplikation (z. B. Spotscanning, IMPT) – Protonenbeschleuniger – Umfassende technische Sicherheits- massnahmen – Strahlenschutz, Strahlenüberwachung- Techniksupport – Speziell ausgebildetes Personal (Ärzte und Ärztinnen, Physiker und Physike- rinnen, nichtakademisches Personal) Das Zentrum muss eine Betriebsbewilli- gung des BAG haben und über aus- reichende Erfahrung mit Protonentherapie über mehrere Jahre verfügen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Kosten- und Mengenstatistik. …