AS 2014 1251
AS 2014 1251
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
Änderung vom 16. Mai 2014
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) verordnet:
I Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:
3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.
Art. 4 Bst. b Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen: b. Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinal- person) und D (Abgabe nach Fachberatung):
1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os
verabreichte),
2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer),
3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (ein-
fache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),
4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombi-
nierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kom- binationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpen-
1 SR 832.112.31
2014-0038 1251
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2014
hemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshem- menden Wirkstoffen),
5. 07.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende
Mittel);
Art. 5 Abs. 4
4 Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu
Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physio- therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.
Art. 6 Abs. 4
4 Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu
Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergothera- pie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.
Betrifft nur den italienischen Text.
3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst
hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrau- ensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.
3 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens
zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begrün- deten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauens- arzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.
Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2014
Art. 11 Abs. 3
3 Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sit-
zungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahme Voraussetzung
a. Impfung und Booster gegen Gemäss dem «Schweizerischen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Impfplan 2014» (Impfplan 2014)2 des Poliomyelitis; Impfung gegen Ma- Bundesamts für Gesundheit (BAG) und sern, Mumps und Röteln der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF). Auf die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln wird vom 1.1.2013 bis zum
31.12.2015 für Personen, die nach
dem 31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben. b. Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kleinkindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 2014. d. Hepatitis-B-Impfung 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.
2. Impfung nach den Empfehlungen des
BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/983 und Ergänzung des Bulletins 36/984) sowie gemäss Impfplan 2014.
2 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
3 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
4 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
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Massnahme Voraussetzung
f. Pneumokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2014.
1. Mit Polysaccharid-Impfstoff:
Erwachsene ab 65 Jahren sowie Erwachsene und Kinder ab zwei Jah- ren mit schweren chronischen Krank- heiten, Immunsuppression, Diabetes mellitus, zerebraler Liquor- fistel, funktioneller oder anatomi- scher Asplenie, Cochlea-Implantat oder Schädel-Basis-Missbildung oder vor einer Splenektomie oder dem Einlegen eines Cochlea-Implantats.
2. Mit Konjugat-Impfstoff: Kinder unter
fünf Jahren. g. Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2014. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenüber- nahme durch die Versicherung. i. Impfung gegen Frühsommer- Gemäss Impfplan 2014. Meningoenzephalitis (FSME) Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versiche- rung. j. Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2014.
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Massnahme Voraussetzung
l. Hepatitis-A-Impfung Gemäss Impfplan 2014. Bei folgenden Personen: – bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung – bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorü- bergehenden Aufenthalt in ihr Her- kunftsland zurückkehren – bei drogeninjizierenden Personen – bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung. Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenüber- nahme durch die Versicherung.
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraus- setzungen:
Massnahme Voraussetzung
b. Koloskopie Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).
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Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:
Massnahme Voraussetzung
d. Früherkennung des Kolonkarzinoms Im Alter von 50 bis 69 Jahren. Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes; oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Waadt oder Uri statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.
Art. 19 Sachüberschrift und Bst. e Zahnärztliche Behandlungen Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind e. bei Schlafapnoe-Syndrom.
Art. 42 Abs. 2
2 Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt:
a. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbil- dungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fach- ausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fach- ausbildung SRK»; b. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbil- dungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»; c. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schwei- zerischen Roten Kreuzes;
5 SR 832.10
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d. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.
II
1 Anhang 1 wird gemäss Beilage geändert.
2 Anhang 26 («Mittel- und Gegenständeliste») wird geändert.
3 Anhang 37 («Analysenliste») wird geändert.
III Diese Verordnung tritt am 1. Juli 2014 in Kraft.
16. Mai 2014 Eidgenössisches Departement des Innern: Alain Berset
6 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 20a). Die Änderung kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste. 7 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28). Die Änderung kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysen- liste.
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Anhang 1 (Art. 1)
Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen
Ziff. 1.1, 1.3, 2.3, 4, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
1.1 Chirurgie, Allgemein
… Operative Adiposi- Betrifft nur den italienischen Text. tasbehandlung …
1.3 Orthopädie, Traumatologie
Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig thera- 16.1.1969 Haltungsschäden peutischem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Struktur- veränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderun- gen zu verhindern, namentlich Spezial- gymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versi- cherung. …
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
… Elektrische Neuro- Nein 1.7.2013/ modulation der 1.7.2014 Beckennerven mit einem implantier- baren Gerät durch Laparoskopie (LION-Prozedur: Laparoscopic Im- plantation of Neu- roprothesis) …
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Die nachfolgende Massnahme einfügen nach dem Eintrag «Transkutane elektrische Nervenstimulationen (TENS)»: Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Periphere Nerven- Ja Bei therapierefraktärer chronischer Migrä- 1.7.2014 stimulation der ne gemäss den Diagnosekriterien der Okzipitalnerven International Headache Society (Interna- tional classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1).8 …
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante multi- Ja 1. Indikation: 1.1.2008/ professionelle Thera- a. bei Adipositas 1.7.2009/ pieprogramme in (BMI > 97. Perzentile); 1.1.2014/ Gruppen für über- b. bei Übergewicht (BMI zwischen 1.7.2014 gewichtige und 90. und 97. Perzentile) und Vorlie- adipöse Kinder und gen mindestens einer der folgenden Jugendliche Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlech- tert oder die eine Folge des Überge- wichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukose- toleranz, endokrine Störungen, Syn- drom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädi- atrie (SGP) herausgegebenen Empfeh- lungen in der Fachzeitschrift «Pediatri- ca», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 20069 und No. 1/2011 vom 4. März 201110.
2. Programme:
ärztlich geleitete Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapiean- satz gemäss den vom Schweizer Fach- verein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 200711. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und
8 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
9 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
10 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
11 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
des akj anerkannt sind, wird davon aus- gegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der ge- meinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgän- gig die Zustimmung des Vertrauens- arztes oder der Vertrauensärztin einzu- holen.
3. Es ist eine pauschale Vergütung zu
vereinbaren. Nein Vereinfachtes Programm für Kinder 1.1.2014 zwischen 4 und 8 Jahren. Ambulante indivi- Ja 1. Indikation: 1.1.2014 duelle multiprofes- a. bei Adipositas sionelle strukturierte (BMI > 97. Perzentile); Therapie für über- b. bei Übergewicht gewichtige und (BMI zwischen 90. und 97. Perzen- adipöse Kinder und tile) und Vorliegen mindestens einer Jugendliche, der nachfolgenden Krankheiten, de- in 4 Schritten ren Prognose sich durch das Über- gewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Blut- hochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzysti- schen Ovarien, orthopädische Er- krankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Be- handlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädi- atrie (SGP) herausgegebenen Empfeh- lungen in der Fachzeitschrift «Pediatri- ca», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom 4. März 2011.
2. Therapie:
a. Schritt 1: ärztlich betreuter multidis- ziplinärer Ansatz während 6 Mona- ten mit höchstens 6 Ernährungsbera- tungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen, b. Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Ko- morbidität, c. Schritt 4: ärztliche Nachbehandlung.
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
3. Programme für Schritte 2 und 3:
ärztlich geleitete Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April
200712. Bei ärztlich geleiteten Pro-
grammen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj aner- kannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zu- stimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. …
9.2 Andere bildgebende Verfahren
… Positron-Emissions- Ja Durchführung in Zentren, welche die 1.1.1994/ Tomographie administrativen Richtlinien vom 20. Juni 1.4.1994/ (PET, PET/CT) 200813 der Schweizerischen Gesellschaft 1.1.1997/ für Nuklearmedizin (SGNM) erfüllen. 1.1.1999/ Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), 1.1.2001/ bei folgenden Indikationen: 1.1.2004/
1. in der Kardiologie: 1.1.2005/
– präoperativ vor einer Herz- 1.1.2006/ transplantation. 1.8.2006/
2. in der Onkologie: 1.1.2009/
– gemäss den klinischen Richtlinien 1.1.2011/ der SGNM, Kapitel 1.0, vom 1.7.2013/ 28. April 201114 zu FDG-PET. 1.7.2014
3. in der Neurologie:
– präoperativ bei therapieresistenter fokaler Epilepsie, – Zur Abklärung von Demenz: als wei- terführende Untersuchung in unkla- ren Fällen, nach Vorabklärung durch Spezialärzte und -ärztinnen für Geri- atrie, Psychiatrie und Neurologie; bis zum Alter von 80 Jahren, bei einem Mini-Mental-Status-Test (MMST) von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal
5 Jahren; keine vorausgegangene Un-
tersuchung mit PET oder SPECT.
12 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
13 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
14 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht
Mittels N-13 Ammoniak, bei folgender Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evalua- tion der Myokardischämie Mittels 82-Rubidium, bei folgender Indika- tion: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evalua- tion der Myokardischämie Ja In Evaluation 1.7.2014– Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), 31.12.2017 bei folgenden Indikationen: Bei der Fragestellung «Raumforderung», gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 2.0, vom 28. April 201115 zu FDG-PET. Mittels 18F-Flourocholin, bei folgender 1.7.2014– Indikation: 31.12.2017 Zur Abklärung bei biochemisch nachge- wiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms Nein Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) 1.8.2006/ bei folgenden Indikationen: 1.1.2007/ In der Neurologie: 1.1.2011/ – präoperativ vor einer aufwendigen 1.1.2013/ Revaskularisationschirurgie bei zerebra- 1.7.2013/ ler Ischämie 1.7.2014 Nein Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholin, 1.1.2013/ N-13 Ammoniak oder 82-Rubidium 1.7.2013/ 1.7.2014 …
9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie
… Injektion von Nein Als Abstandhalter zwischen Prostata und 1.7.2012/ Polyethylenglykol- Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2014 Hydrogel …