AS 2014 3481

Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung

Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)

Änderung vom 15. Oktober 2014

Der Schweizerische Bundesrat verordnet:

I Die Verordnung vom 12. April 1995¹ über den Risikoausgleich in der Krankenver- sicherung wird wie folgt geändert:

Ersatz eines Ausdrucks Im ganzen Erlass wird «Departement» durch «EDI» ersetzt.

Ingress gestützt auf die Artikel 16 Absatz 4, 17 Absatz 3 sowie 17a Absätze 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994² über die Krankenversicherung (KVG),

Art. 2 Erhöhtes Krankheitsrisiko Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch folgende Indikatoren der Morbidität abge- bildet: a. Alter; b. Geschlecht; c. Arzneimittelkosten im Vorjahr; d. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr.

Art. 2a Indikator Alter Für die Zuteilung der Versicherten zu einer Altersgruppe ist das Geburtsjahr der Versicherten massgebend. Es gibt folgende Altersgruppen: a. Versicherte von 19–25 Jahren; b. Versicherte von 26–90 Jahren, eingeteilt in Gruppen von je fünf Jahren; c. Versicherte ab 91 Jahren.

2014-1047 3481

Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2014

Art. 2b Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr

1 Für die Festlegung der Arzneimittelkosten im Vorjahr berücksichtigt werden die

Bruttoleistungen (Nettoleistungen plus Kostenbeteiligungen) im Vorjahr für Arz- neimittel, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung über- nommen werden, sofern die Bruttoleistungen über 5000 Franken liegen und die Arzneimittel nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind. 2 Für die Zuteilung der Bruttoleistungen für Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das Datum der Abgabe der Arzneimittel massgebend.

Art. 2c Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr

1 Für die Bestimmung des Aufenthalts in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr

berücksichtigt werden Aufenthalte im Vorjahr, die mindestens drei aufeinanderfol- gende Nächte gedauert haben, in einem der folgenden Spitäler oder Pflegeheime, sofern für den Aufenthalt Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung erbracht wurden: a. ein auf der Liste nach Artikel 39 KVG aufgeführtes Spital oder Pflegeheim; b. ein Spital, das einen Vertrag nach Artikel 49a Absatz 4 KVG abgeschlossen hat.

2 Nicht berücksichtigt werden Aufenthalte wegen Mutterschaft nach Artikel 29

Absatz 2 Buchstabe b KVG.

3 Für die Zuteilung auf die Kalenderjahre ist der Zeitraum des Aufenthalts mass-

gebend. Dauert der Aufenthalt über den Jahreswechsel hinaus an, so gilt: a. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten wird dem Jahr zu- gerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernachtungen angefallen ist; bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet. b. Bei einem Aufenthalt mit einer Dauer von mehr als fünf Nächten wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fortdauer des Aufenthalts im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet.

Art. 2d Einteilung der Versicherten in Risikogruppen 1 Versicherte mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Arznei- mittelkosten im Vorjahr werden wie folgt in zwei Risikogruppen eingeteilt: a. erste Risikogruppe: Versicherte mit einem erhöhten Krankheitsrisiko auf- grund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr; b. zweite Risikogruppe: Versicherte ohne erhöhtes Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr. 2 Versicherte ohne erhöhtes Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Arzneimittel- kosten im Vorjahr werden nach den Indikatoren Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr in weitere Risikogruppen eingeteilt.

3482

Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2014

Art. 3 Abs. 3

3 Um stärkere Abweichungen im zeitlichen oder regionalen Vergleich der durch-

schnittlichen Nettoleistungen zu verhindern, kann das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ein nach statistisch anerkannten Grundsätzen ausgestaltetes Glät- tungsverfahren festlegen.

Art. 4 Abs. 2bis Bst. f 2bis Nicht in die Versichertenbestände nach Absatz 1 eingerechnet werden:

f. Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr.

Art. 6 Abs. 1 Bst. a, 2 Bst. a und 6 1 Im Ausgleichsjahr werden die durchschnittlichen Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg (Gruppendurchschnitt) für das Kalen- derjahr vor dem Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berechnung massgebend sind: a. die Bruttoleistungen für Arzneimittel und die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen; 2 Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die erwarteten Gesamtnettoleistun- gen in den einzelnen Risikogruppen für das Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berechnung massgebend sind: a. die Bruttoleistungen für Arzneimittel und die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr, zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen;

6 Die Versicherer, denen in den letzten beiden Jahren vor dem Ausgleichsjahr die

Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung entzogen wurde, leisten keine Risikoabgaben und erhalten keine Ausgleichsbeiträge für das Aus- gleichsjahr. Ihre Daten werden bei der Berechnung nach Absatz 1 nicht berücksich- tigt. Die Daten von aufgelösten Versicherern, deren Vermögen und Versicherten- bestand durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach Artikel 11 KVG über- tragen wurde, werden aber bei der Berechnung nach Absatz 1 berücksichtigt.

Art. 6a Ausnahmen für die Berechnung

1 Bei Versicherten, die in dem für die Ermittlung der Arzneimittelkosten und der

Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim massgeblichen Kalenderjahr bis zum Jahresende bei einem anderen Versicherer versichert waren, werden nur die Indika- toren Alter und Geschlecht berücksichtigt. Diese Versicherten werden in die Risiko- gruppen nach Artikel 2d Absatz 2 für Versicherte ohne erhöhtes Krankheitsrisiko aufgrund des Aufenthalts in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr eingeteilt. 2 Bei Versicherten, die in dem für die Ermittlung der Arzneimittelkosten und Auf- enthalte in einem Spital oder Pflegeheim massgeblichen Kalenderjahr unterjährig den Versicherer gewechselt haben, werden neben den Indikatoren Alter und Ge- schlecht auch die Kosten der zwischen dem Wechsel und dem Ende des mass-

3483

Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2014

geblichen Kalenderjahrs abgegebenen Arzneimittel, die vom neuen Versicherer abgerechnet werden, sowie die im gleichen Zeitraum erfolgten Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim, die vom neuen Versicherer abgerechnet werden, berücksich- tigt. Diese Versicherten werden in eine der Risikogruppen nach Artikel 2d eingeteilt. Vom bisherigen Versicherer abgerechnete Arzneimittelkosten und Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim werden dem neuen Versicherer nicht gemeldet.

Art. 6b Rechnungsabgrenzungen für den Risikoausgleich Die Versicherer sind verpflichtet, jährlich die notwendigen Rechnungsabgrenzungen für die noch zu bezahlenden Risikoabgaben beziehungsweise die noch erwarteten Ausgleichsbeiträge zu bilden. Sie berücksichtigen dabei insbesondere: a. Bestandesveränderungen in den Risikogruppen; b. die Veränderungen der Nettoleistungen; c. die bereits geleistete Risikoabgabe beziehungsweise den bereits erhaltenen Ausgleichsbeitrag.

Art. 10 Abs. 1 und 2bis

1 Die Versicherer liefern ihre nach Kantonen, Risikogruppen und Kalenderjahr

ermittelten Daten über die Versichertenbestände, die Bruttoleistungen und die Kos- tenbeteiligungen nach den Weisungen der gemeinsamen Einrichtung. 2bis Für die Datenlieferung sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist zur Daten- lieferung abgerechneten Nettoleistungen, die Arzneimittelkosten im Vorjahr, die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr sowie die Änderungen des Versichertenbestandes zu berücksichtigen, die das für die Datenerhebung massgeb- liche Kalenderjahr betreffen.

Art. 13 Fonds

1 Mit den bei der gemeinsamen Einrichtung aufgrund der zeitlich versetzten Ein-

und Auszahlungstermine für die Akontozahlungen und die Schlusszahlungen auflau- fenden Zinsen wird ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500 000 Franken geäufnet. Mittel dieses Fonds werden von der gemeinsamen Einrichtung verwendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen zu können. 2 Die gemeinsame Einrichtung erlässt ein Fondsreglement, das insbesondere regelt, wie die Mittel verwendet werden. Das Reglement bedarf der Genehmigung durch das EDI.

3484

Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2014

Art. 17 Abs. 4–7

4 Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft3.

5–7 Aufgehoben

II

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 15. Oktober 2014

1 Die Datenlieferung der Versicherer an die gemeinsame Einrichtung im Jahr 2017

für den Risikoausgleich 2016 und die Berechnung des Risikoausgleichs 2016 erfol- gen nach bisherigem Recht.

2 Die Versicherer müssen im Jahr 2017 beziehungsweise 2018 in der Lage sein, der

gemeinsamen Einrichtung die Daten für die Jahre 2015 und 2016 beziehungsweise für die Jahre 2016 und 2017 für den Risikoausgleich nach der Änderung vom 15. Oktober 2014 dieser Verordnung zu liefern.

III 1 Diese Verordnung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am 1. Januar 2017 in Kraft.

2 Artikel 6 Absatz 6 und Ziffer II Absatz 2 treten am 1. Januar 2015 in Kraft.

15. Oktober 2014 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Didier Burkhalter Die Bundeskanzlerin: Corina Casanova

3 Die Befristung der Verordnung (AS 1995 1371, 2005 5643, 2010 6163, 2009 4761)

wurde mit der Änderung vom 15. Okt. 2014, mit Wirkung seit dem 1. Jan. 2017 (AS 2014 3481), aufgehoben.

3485

Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2014

3486