AS 2019 4387

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

Änderung vom 6. Dezember 2019

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) verordnet:

I Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:

Ersatz eines Ausdrucks Betrifft nur den italienischen Text.

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung

c. Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2019.

2. Während einer Influenza-Pandemie-

Bedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt2. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

1 SR 832.112.31.

2 Siehe die Epidemienverordnung vom 29. April 2015 (SR 818.101.1).

2019-3129 4387

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2019

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeiti-

gen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung

d. Früherkennung des Kolonkarzi- Im Alter von 50 bis 69 Jahren. noms Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen ge- mäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kanto- nen Basel-Stadt, Freiburg, Genf, Graubün- den, Jura, Neuenburg, Uri, Waadt, Wallis oder im Verwaltungskreis Berner Jura statt, wird auf der Leistung keine Fran- chise erhoben.

1 Die Anhänge 1 und 1a werden gemäss Beilage geändert.

2 Anhang 23 («Mittel- und Gegenständeliste») wird geändert.

III Diese Verordnung tritt am 1. Januar 2020 in Kraft.

6. Dezember 2019 Eidgenössisches Departement des Innern: Alain Berset

3 In der AS nicht veröffentlicht (Art. 20a). Die Änderung kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL).

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2019

Anhang 1 (Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen

Ziff. 1.3, 2.1, 2.5 und 9.2

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

1 Chirurgie

1.3 Orthopädie, Traumatologie

… Autologe Chondrozy- Ja In Evaluation 1.1.2002/ tentransplantation Zur Behandlung von posttraumatischen Knor- 1.1.2004/ pelläsionen am Kniegelenk. Massgebend sind 1.1.2017 die Indikationen und Kontraindikationen der 1.1.2020 Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) bis vom 26. Oktober 2011 gemäss Faktenblatt 31.12.2020 2016.131.725.01-1. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfeh- lung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- ärztin berücksichtigt. …

2 Innere Medizin

2.1 Allgemein

… Extrakorporelle Photo- Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom 1.1.1997 pherese (Sézary-Syndrom). Ja Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die 1.1.2009/ vorausgegangene konventionelle Therapie 1.1.2012 (z. B. Kortikosteroide) erfolglos war. Ja In Evaluation 1.1.2009/ Nach einer Lungentransplantation nur bei 1.8.2016 Bronchiolitis-obliterans-Syndrom, wenn 1.1.2020 augmentierte Immunsuppression sowie ein bis Behandlungsversuch mit Makroliden erfolglos 31.12.2021 waren.

2.5 Krebsbehandlung

… CAR-T-Zell-Therapie Ja Die Therapie umfasst den Behandlungskomplex 1.1.2020 (CAR = chimärer bestehend aus der Entnahme autologer T-Zellen Antigen-Rezeptor) (Apherese), deren Ex-vivo-Genmodifikation mit/bei: und -Expansion, allfällige lympho-depletierende Vortherapien, Infusion der CAR-T-Zellen sowie Behandlung von allfälligen CAR-T-spezifischen

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2019

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

Nebenwirkungen. Durchführung in den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» für eine allogene und / oder autologe Stammzelltransplantation akkreditier- ten Zentren gemäss den von JACIE und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for hematopoietic Cellular Therapy Product Collec- tion, Processing and Administration»,

6. Ausgabe vom März 2017 oder 7. Ausgabe

vom März 2018. Alle Fälle müssen in einem Register erfasst werden. Soll die Therapie in einem Zentrum erfolgen, das nicht gemäss den genannten Voraussetzun- gen anerkannt ist, so ist vorgängig die besonde- re Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. – Tisagenlecleucel: Ja In Evaluation. 1.1.2020 Bei rezidiviertem oder Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- bis therapierefraktärem dere Gutsprache des Versicherers, der die 31.12.2022 diffus-grosszelligem Empfehlung des Vertrauensarztes oder der B-Zell-Lymphom Vertrauensärztin berücksichtigt. (DLBCL, gemäss WHO-Klassifikation der hämatopoietischen und lymphatischen Neoplasien 2008) nach mindestens zwei Therapielinien. Bei pädiatrischen und jungen erwachsenen Patienten und Patien- tinnen bis zum vollen- deten 25. Lebensjahr mit akuter lymphati- scher B-Zell-Leukämie (B-Zell-ALL), welche: – refraktär – nach einer autolo- gen Stammzell- Transplantation rezidiviert, oder – nach zwei oder mehr Therapielinien rezidiviert ist. – Axicabtagen- Ja In Evaluation. 1.1.2020 Ciloleucel: Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- bis Bei rezidiviertem oder dere Gutsprache des Versicherers, der die 31.12.2022 therapierefraktärem Empfehlung des Vertrauensarztes oder der diffus-grosszelligem Vertrauensärztin berücksichtigt. B-Zell-Lymphom

Krankenpflege-Leistungsverordnung AS 2019

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

(DLBCL, gemäss WHO-Klassifikation der hämatopoietischen und lymphatischen Neoplasien 2008) und primär mediastinalem B-Zell-Lymphom (PMBCL) nach min- destens zwei Thera- pielinien

9 Radiologie

9.2 Andere bildgebende Verfahren

… Positron-Emissions- Ja Durchführung in Zentren, welche die administ- 1.1.1994/ Tomographie rativen Richtlinien vom 20. Juni 20084 1.4.1994/ (PET, PET/CT) der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklear- 1.1.1997/ medizin (SGNM) erfüllen. 1.1.1999/ a) Mittels 18F-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), 1.1.2001/ nur bei folgenden Indikationen: 1.1.2004/

1. in der Kardiologie: 1.1.2005/

– präoperativ vor einer Herztransplan- 1.1.2006/ tation, 1.8.2006/ – bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose 1.1.2009/ als Zweitlinien-Diagnostik und zum 1.1.2011/ Therapiemonitoring, 1.7.2013/ – bei Verdacht auf eine Infektion von 1.7.2014/ kardiologischen Implantaten; 1.1.2016/

2. in der Onkologie: 1.7.2018/

– gemäss den klinischen Richtlinien 1.1.2019/ der SGNM, Kapitel 1.0, vom 1.3.2019 28. April 20115 zu FDG-PET;

3. in der Neurologie:

– präoperativ bei therapieresistenter fo- kaler Epilepsie, – zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren Fällen, nach Vorabklärung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Geriatrie, Psychiatrie und Neuro- logie; bis zum vollendeten 80. Alters- jahr, bei einem Mini-Mental-Status- Test (MMST) von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal 5 Jahren sowie keiner vorausgegangene Untersuchung mit PET oder SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).

4 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

5 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

4. in der Allgemeinen Inneren Medizin o-

der Infektiologie: – bei Fieber unbekannter Ursache, nach inkonklusiver internistischer und in- fektiologischer Abklärung und Bild- gebung inkl. MRI und CT, auf An- ordnung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Allgemeine Innere Medizin, Infektiologie, Rheumatolo- gie, Allergologie und klinische Im- munologie, – bei Verdacht auf eine Infektion von vaskulären Grafts, – bei alveolärer Echinokokkose im Hinblick auf mögliches Absetzen der medikamentösen Therapie;

5. In Evaluation: 1.7.2014/

Bei der Fragestellung «Raumforderung», 1.1.2018/ gemäss den klinischen Richtlinien der 1.1.2019/ SGNM, Kapitel 2.0, vom 28. April 2011 1.1.2020 zu FDG-PET. bis 31.12.2020 b) Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgen- 1.7.2013 der Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evalua- tion der Myokardischämie. c) Mittels 82-Rubidium, nur bei folgender 1.7.2013 Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evalua- tion der Myokardischämie. d) Mittels 18F-Fluorocholin, nur bei folgenden 1.7.2014/ Indikationen: 1.1.2018 Zur Abklärung bei biochemisch nachge- 1.1.2019 wiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms In Evaluation: 1.7.2018 Zur präoperativen Lokalisation von Neben- bis schilddrüsen-Adenomen bei primärem Hy- 30.6.2020 perparathyreoidismus nach negativer oder inkonklusiver konventioneller Bildgebung (Sestamibi-Szintigraphie bzw. -SPECT/CT). e) Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET), nur bei 1.1.2016 folgender Indikation: Zur Evaluation bei Hirntumoren und Re- Evaluation bei malignen Hirntumoren. f) Mittels PSMA, nur bei folgender Indikation: 1.1.2017 Zur Abklärung bei biochemisch nachgewie- 1.1.2019 senem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prosta- takarzinoms.

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Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab pflicht

g) Mittels DOTA-Peptiden, nur bei folgender 1.7.2017 Indikation: Staging und Restaging differenzierter neuroendokriner Tumore. h) Mittels H215O, nur bei folgender Indikation: 1.7.2018 Zur Perfusionsmessung vor und nach zereb- ralen Revaskularisationseingriffen bei Mo- yamoya-Krankheit. Nein a) Mittels 18F-Fluorid 1.1.2013/ b) Mittels 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/ c) Mit anderen Isotopen als 18F-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholin, 1.1.2016/ N-13-Ammoniak, 82-Rubidium oder 18F- 1.7.2017/ Ethyl-Thyrosin (FET), PSMA, DOTA- 1.7.2018/ Peptiden oder H215O 1.1.2019 …

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Anhang 1a

Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

Ziff. I I. Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden elektiven Eingriffe

1. Krampfaderoperationen der unteren Extremität

Die mit * markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn sie einseitig erfolgen.

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 20206

Ligatur und Stripping von Varizen:

38.50 Ligatur und Stripping von Varizen, Lokalisation nicht näher bezeichnet

Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität:

38.59.00 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher

bezeichnet

38.59.10 Ligatur, Exzision und Stripping von Varizen und Vv. perforantes der

unteren Extremität (als selbstständiger Eingriff) 38.59.20* Crossektomie und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet 38.59.21* Crossektomie und Stripping, V. saphena magna 38.59.22* Crossektomie und Stripping, V. saphena parva 38.59.30* (Isolierte) Crossektomie, nicht näher bezeichnet 38.59.31* (Isolierte) Crossektomie, V. saphena magna 38.59.32* (Isolierte) Crossektomie, V. saphena parva

38.59.40 Lokale Lasertherapie von Varizen

38.59.50 Endoluminale Therapie von Varizen

38.59.51 Endovenöse Lasertherapie von Varizen (EVLT)

38.59.52 Endovenöse Radiofrequenzablation von Varizen

38.59.59 Endoluminale Therapie von Varizen, sonstige

38.59.99 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, sonstige

Sonstige Exzision von Gefässen:

38.69 Sonstige Exzision von Venen der unteren Extremität

6 Die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP), Version 2020, ist abrufbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medi- zinischen Kodierung.

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2. Eingriffe an Hämorrhoiden

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 2020

Eingriffe an Hämorrhoiden:

49.40 Eingriffe an Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet

49.41 Reposition von Hämorrhoiden

49.42 Injektion in Hämorrhoiden

49.43 Kauterisierung von Hämorrhoiden

49.44 Destruktion von Hämorrhoiden durch Kryotherapie

49.45 Ligatur von Hämorrhoiden

Exzision von Hämorrhoiden:

49.46.00 Exzision von Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet

49.46.10 Exzision von Hämorrhoiden, Stapler-Hämorrhoidopexie

49.46.11 Exzision von Hämorrhoiden, Ligatur einer A. haemorrhoidalis

49.46.12 Exzision von Hämorrhoiden mit plastischer Rekonstruktion

49.46.99 Exzision von Hämorrhoiden, sonstige

49.47 Evakuation thrombosierter Hämorrhoiden

49.49 Eingriffe an Hämorrhoiden, sonstige

3. Einseitige Hernienoperationen

Folgende elektiven Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn: a. sie eine einzige Körperseite betreffen; b. es sich nicht um eine Rezidivoperation handelt.

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 2020

Operation einer Inguinalhernie:

53.00 Operation einer Inguinalhernie, nicht näher bezeichnet

Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch: 53.06.11 Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, ohne Implantation von Membranen oder Netzen

53.06.21 Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, mit Implantation von

Membranen und Netzen Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch:

53.07.11 Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, ohne Implantation von

Membranen oder Netzen

53.07.21 Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, mit Implantation von

Membranen und Netzen

53.09 Operation einer Inguinalhernie, sonstige

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4. Untersuchungen und Eingriffe am Gebärmutterhals oder

an der Gebärmutter Die mit ° markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn sie nicht im Anschluss an eine Geburt stattfinden.

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 2020

Operationen an der Cervix uteri:

67.0 Dilatation des Zervixkanals

Diagnostische Massnahmen an der Zervix:

67.11 Endozervikale Biopsie

67.12 Sonstige zervikale Biopsie

67.19 Sonstige diagnostische Massnahmen an der Zervix

67.2 Konisation der Zervix

Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix:

67.31 Marsupialisation einer Zervixzyste

67.32 Destruktion einer Läsion an der Zervix durch Kauterisation

67.33 Destruktion einer Läsion an der Zervix durch Kryochirurgie

67.34 Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Elektrokoagula-

tion

67.35 Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Laserkoagulation

67.39 Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix

Diagnostische Massnahmen an Uterus und uterinem Halteapparat:

68.11 Digitale Untersuchung des Uterus

Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat:

68.12.00 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, nicht

näher bezeichnet.

68.12.10 Hysteroskopie, nicht näher bezeichnet

68.12.11 Diagnostische Hysteroskopie

68.12.12 Diagnostische Hysterosalpingoskopie

68.12.19 Hysteroskopie, sonstige

68.12.99 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, sonstige

68.15 Geschlossene Biopsie an den uterinen Ligamenten

68.16 Geschlossene Biopsie am Uterus

Sonstige Operationen an Uterus und uterinem Halteapparat, Dilatation und Curettage am Uterus: 69.02° Dilatation und Curettage im Anschluss an Geburt oder Abort

69.09 Sonstige Dilatation und Curettage

Aspirationscurettage am Uterus: 69.52° Aspirationscurettage im Anschluss an Geburt oder Abort

69.59 Aspirationscurettage am Uterus, sonstige

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5. Kniearthroskopien, einschliesslich Eingriffe am Meniskus

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 2020

Arthroskopie des Knies:

80.26.00 Arthroskopie des Knies, nicht näher bezeichnet

80.26.10 Diagnostische Arthroskopie des Knies

80.26.99 Arthroskopie des Knies, sonstige

Meniskektomie am Knie: 80.6X.00 Meniskektomie am Knie, nicht näher bezeichnet 80.6X.10 Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, partiell 80.6X.11 Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, total 80.6X.99 Meniskektomie am Knie, sonstige Sonstige lokale Exzision oder Destruktion einer Gelenksläsion am Knie:

80.86.11 Débridement am Kniegelenk

80.86.13 Exzision eines Meniskusganglions am Kniegelenk

6. Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden

Kode gemäss CHOP, Bezeichnung Version 2020

Tonsillotomie, Adenoidektomie: 28.2X.10 Partielle Resektion der Tonsille [Tonsillotomie] ohne Adenoidektomie

28.6 Adenoidektomie ohne Tonsillektomie

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