Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung
Änderung der Verordnung über die Festlegung und die An- passung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung
Änderungen per …….
Inhalt der Änderungen und Kommentar
Bern, im März 2017
I. Allgemeiner Teil
1. Ausgangslage
1.1. Anpassung der Verordnung
Der Bundesrat verfügt grundsätzlich über zwei subsidiäre Kompetenzen betreffend Einzelleistungsta- rifstrukturen, diejenige zur Festlegung von Einzelleistungstarifstrukturen nach Artikel 43 Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sowie diejenige zur deren Anpassung nach Artikel 43 Absatz 5bis KVG. Da im Bereich der physiotherapeutischen Leistungen ab 1. Januar 2018 keine gesamtschweizerisch vereinbarte einheitliche Einzelleistungstarifstruktur mehr besteht, muss diese Einzelleistungstarifstruk- tur nach Artikel 43 Absatz 5 vom Bundesrat festgelegt werden, um einen tarifstrukturlosen Zustand zu verhindern. Im Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen nimmt der Bundesrat seine subsidiäre Kompetenz zur Anpassung von Einzelleistungstarifstrukturen nach Artikel 43 Absatz 5bis KVG war und passt die revisionsbedürftige Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08, per 1. Ja- nuar 2018 an. Da es per 1. Januar 2018 keine von allen Tarifpartnern gemeinsam vereinbarte Tarifstruk- tur mehr gibt, muss die durch den Bundesrat angepasste Tarifstruktur gleichzeitig nach Artikel 43 Absatz 5 KVG als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ärztliche Leistungen festgelegt werden. Entsprechend dem Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts vom 28. August 2014 ist eine hoheitliche Festlegung einer Tarifstruktur durch den Bundesrat generell-abstrakter Natur und muss daher in Ver- ordnungsform erfolgen (C-2461/2013, C-2468/2013, Erwägung 5.5.3). Der Bundesrat hat am 20. Juni 2014 mit der Verabschiedung der Verordnung über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung (SR 832.102.5) ein erstes Mal von seiner subsidiären Kom- petenz nach Artikel 43 Absatz 5bis KVG Gebrauch gemacht und die Einzelleistungstarifstruktur TARMED angepasst. Die Verordnung trat am 1. Oktober 2014 in Kraft. Da im Bereich der physiotherapeutischen Leistungen seit dem 1. Oktober 2016 keine gesamtschweize- risch vereinbarte einheitliche Einzelleistungstarifstruktur mehr besteht, musste diese Einzelleistungsta- rifstruktur nach Artikel 43 Absatz 5 KVG vom Bundesrat festgelegt werden, um einen tarifstrukturlosen Zustand zu verhindern. Die Festlegung wurde befristet bis Ende 2017. Mit Entscheid vom 23. November 2016 wurde die Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Kranken- versicherung daher derart geändert, dass sie neu beide subsidiäre Kompetenzen des Bundesrates zu den Einzelleistungstarifstrukturen, das heisst sowohl die Kompetenz zur Festlegung von Einzelleis- tungstarifstrukturen nach Artikel 43 Absatz 5 KVG als auch die Kompetenz zur deren Anpassung nach Artikel 43 Absatz 5bis KVG beinhaltet (AS 2016 4635). Zudem wurden die im Jahr 2014 erlassenen Bestimmungen zur Tarifstruktur TARMED in der Verordnung für ein Jahr aufgehoben, da der Bundesrat gleichzeitig eine bis Ende 2017 befristete Vereinbarung der Tarifpartner betreffend der Anwendung der Version 1.08_BR (d.h. die seit 1. Oktober 2014 gültige Tarifstruktur TARMED) genehmigt hatte. Diese Vereinbarung wurde notwendig, da H+ den Rahmenvertrag zu TARMED mit santésuisse per Ende 2016 gekündigt hat und damit auch im Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen die Gefahr eines ta- rifstrukturlosen Zustands (in dem Sinne, dass es keine von allen Tarifpartnern gemeinsam vereinbarte Tarifstruktur mehr gibt) per 1. Januar 2017 drohte (siehe auch Punkt 1.2.). Die Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung (AS 2016 4635) beinhaltet in ihrer aktuellen Fassung somit lediglich die Festlegung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 43 Absatz 5 KVG bis Ende 2017. Mit vorliegender Ände- rung der Verordnung wird nun die revisionsbedürftige Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08 – vereinbart im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und FMH vom 20. Juni 2002 und vom Bundesrat genehmigt am 30. September 2002 – per 1. Januar 2018 angepasst und gleichzeitig als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ärztliche Leistungen festgelegt. Zu- dem wird die Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen erneut festgelegt, um einen tarifstruktur- losen Zustand ab dem 1. Januar 2018 zu verhindern.
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1.2. Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED)
TARMED („tarif médical“) stellt die nach Artikel 43 Absatz 5 KVG gesamtschweizerisch einheitliche Ta- rifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen dar. Die Tarifstruktur TARMED umfasst insgesamt etwa 4500 Tarifpositionen mit Bewertungen der ärztlichen Leistungen (AL) und der Infrastruktur (technische Leistung (TL)) in Form von Taxpunkten. Die Taxpunkte werden anhand der Kosten einer bestimmten Leistung berechnet und legen die Relation der Leistungen zueinander fest. Die Taxpunkte der AL legen die Vergütung der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes fest. Sie berechnen sich durch Multiplikation des Kostensatzes AL (Kosten pro Minute) mit den pro Tarifposition hinterlegten Minutagen (Minutage für Leistung im engeren Sinn, Vor- und Nachbereitung und Berichtserstellung). Die Kostens- ätze AL sind abhängig vom Bruttojahreseinkommen der Ärztin bzw. des Arztes, dem Bruttojahresein- kommen der Assistenzärztin bzw. des Assistenzarztes, der Jahresarbeitszeit, der quantitativen Dignität der jeweiligen Tarifposition sowie der entsprechend der funktionalen Einheit (Sparte) zugewiesenen Produktivität. Die Taxpunkte der TL berechnen sich ebenfalls durch Multiplikation des Kostensatzes TL (Kosten pro Minute) mit den pro Tarifposition hinterlegten Minutagen (Minutage für Raumbelegung so- wie Minutage für Wechsel). Die Kostensätze hängen ihrerseits von den jährlichen Infrastrukturkosten (insbesondere abhängig von: Ausstattung mit Geräten sowie ihre Anschaffungskosten, Amortisation, Grösse der Räume, kalkulatorischer Zins), den Kosten für nichtärztliches Personal (insbesondere ab- hängig von: Personalausstattung, Löhne, produktive Arbeitszeit, Sozialabgaben), den Materialkosten sowie der jährlichen Betriebszeit der jeweiligen Sparte ab. Die Tarifstruktur TARMED wurde unter der Annahme eines nationalen, hypothetischen Taxpunktwerts von 1 Franken berechnet. Obwohl die Ta- rifstruktur einheitlich ist, kann der Taxpunktwert variieren, da er auf kantonaler Ebene von den Tarifpart- nern verhandelt wird und von den zuständigen kantonalen Behörden genehmigt werden muss. Die Tarifpartner haben die Tarifstruktur TARMED im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und H+ vom 17. Mai 2002 und im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und FMH vom 20. Juni 2002 vereinbart. Auf Antrag der Tarifpartner hat der Bundesrat am 30. September 2002 die Rahmenverträge inklusive die TARMED Tarifstruktur Version 1.1 genehmigt und als gesamt- schweizerisch einheitliche Einzelleistungstarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen festgelegt. Die bis dahin kantonal unterschiedlichen Arzttarife sowie der Spitalleistungskatalog (SLK) wurden somit durch eine gesamtschweizerisch einheitliche Struktur ersetzt. Die Tarifpartner haben seitdem einzelne Tarifpositionen des TARMED angepasst und dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt, die Ta- rifstruktur wurde jedoch nie gesamthaft revidiert. Die letzte Genehmigung durch den Bundesrat einer solchen Anpassung durch die Tarifpartner erfolgte am 15. Juni 2012, es handelte sich um die Version 1.08 der Tarifstruktur. Mit der Verabschiedung der Verordnung über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung am 20. Juni 2014 strebte der Bundesrat primär ein Deblockieren der Tarif- verhandlungen zwischen den Tarifpartnern an, um nach Artikel 43 Absatz 6 KVG eine qualitativ hoch- stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen. Der Revisionsbedarf der Tarifstruktur TARMED ist grundsätzlich unbestritten. Der Grundsatz der Tarif- autonomie besagt, dass es zunächst Sache der Tarifpartner ist, die Tarife in Verträgen zu vereinbaren. Ein Teil der Tarifpartner (FMH, H+ und später auch curafutura) arbeitete daher seit mehreren Jahren an einer Gesamtrevision der Tarifstruktur TARMED. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) begleitete die- sen Prozess stetig und macht die Tarifpartner wiederholt auf die Rahmenbedingungen für die Geneh- migung einer gemeinsam eingereichten Tarifstruktur aufmerksam. Mit Schreiben vom 2. Juni 2015 hat zudem der Vorsteher des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) im Auftrag des Bundesrates den Tarifpartnern die Rahmenbedingungen betreffend Revision der Tarifstruktur TARMED kommuni- ziert. Die Tarifpartner haben es jedoch, entgegen ihrer Ankündigung gegenüber dem EDI und dem BAG nicht geschafft, per Ende Juni 2016 eine revidierte Tarifstruktur einzureichen. Am 30. Juni 2016 hat H+ dem Vorsteher des EDI die revidierte Tarifstruktur ohne Beteiligung der ande- ren Tarifpartner zur Information eingereicht und den im Jahr 2002 mit santésuisse vereinbarten Rah- menvertrag per Ende 2016 gekündigt. Durch diese Kündigung ergab sich im Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen die Gefahr eines tarifstrukturlosen Zustands (in dem Sinne, dass es keine von allen Tarifpartnern gemeinsam vereinbarte Tarifstruktur mehr gibt) per 1. Januar 2017. Um die Rechts- sicherheit für die Tarifpartner sowie die Stabilität der Tarife für die Versicherten zu garantieren, hat der
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Vorsteher des EDI die Tarifpartner aufgefordert, rasch eine Vereinbarung zu treffen, um die Gültigkeit der bestehenden Tarifstruktur für eine befristete Zeit aufrecht zu erhalten. Am 15. September 2016 haben die Tarifpartner die Anwendung der Tarifstruktur TARMED Version 1.08_BR (d.h. die seit 1. Oktober 2014 gültige Tarifstruktur TARMED, welche die am 15. Juni 2012 vom Bundesrat genehmigte Version 1.08 sowie die vom Bundesrat am 20. Juni 2014 verordneten Anpas- sungen dieser Struktur beinhaltet) vereinbart und diese Vereinbarung anschliessend dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet. Mit der Genehmigung der Vereinbarung vom 15. September 2016 durch den Bundesrat am 23. November 2016 verloren Artikel 2 der Verordnung vom 20. Juni 2014 sowie der Anhang betreffend der Anpassungen des TARMED (Anhang 1) ihre Existenzberechtigung, da ihr Inhalt bereits in der vereinbarten und genehmigten Tarifstruktur TARMED 1.08_BR integriert war. Diese Best- immungen wurden daher für die Gültigkeitsdauer der genehmigten Vereinbarung, d.h. vom 1. Januar
2017 bis 31. Dezember 2017, aufgehoben (AS 2016 4635).
Im Sinne der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben liegt damit – unabhängig von der Befristung bis Ende 2017 – jedoch keine langfristige Lösung vor. Der Revisionsbedarf der Tarifstruktur TARMED ist nach wie vor zwingend gegeben. Die Weiterführung der aktuell gültigen Tarifstruktur TARMED versteht sich daher als Übergangslösung bis zum Inkrafttreten einer Totalrevision der Tarifstruktur, die vom Bun- desrat nach Massgabe von Artikel 46 Absatz 4 i.V. mit Artikel 43 Absatz 5 KVG genehmigt wird bzw. bis zur erneuten Anpassung der Tarifstruktur nach Artikel 43 Absatz 5 bis KVG sowie allenfalls Festlegung einer Tarifstruktur als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ärztliche Leistungen durch den Bundesrat nach Artikel 43 Absatz 5 KVG. Der Vorsteher des EDI hat deshalb den Tarifpartnern mit Schreiben vom 1. Juli 2016 im Sinne der Tarifautonomie eine Frist bis Ende Oktober 2016 gewährt, um sich auf eine genehmigungsfähige revidierte Tarifstruktur zu einigen. Sollte eine entsprechende Eini- gung nicht möglich sein, wurden die Tarifpartner aufgefordert, innert derselben Frist gemeinsam oder auch individuell Vorschläge zur Anpassung der in der aktuellen Tarifstruktur übertarifierten Bereiche einzureichen. Seit dem Eingriff im Jahr 2014 hatte das BAG gegenüber den Tarifpartnern mündlich in Sitzungen oder auch schriftlich im Anschluss an die Sitzungen festgehalten, dass mit oder ohne Ge- samtrevision übertarifierte Leistungen in gewissen hinlänglich bekannten Bereichen des TARMED zu korrigieren seien. Hinweise für übertarifierte Leistungen gebe es insbesondere in folgenden medizini- schen Bereichen: Radiologie, Radiotherapie, Ophthalmologie, Urologie, ambulante Chirurgie, einige Bereiche der Dermatologie und der Otorhinolaryngologie. Die Tarifpartner haben per Ende Oktober 2016 keinen gemeinsamen Antrag auf Genehmigung einer gesamt- oder teilrevidierten Tarifstruktur eingereicht. curafutura reichte am 28. Oktober 2016 Vor- schläge zur Anpassung der aktuell gültigen Tarifstruktur ein. Am gleichen Tag unterbreiteten santésuisse und die fmch tarifUNION (welche die chirurgisch und invasiv tätigen Fachgesellschaften repräsentiert) einen Vorschlag zur Pauschalierung auf Basis des bestehenden TARMED. Der Spitalver- band H+ hat am 3. November 2016 eine totalrevidierte Tarifstruktur zur Festsetzung durch den Bundes- rat eingereicht. Sie entspricht grundsätzlich der bereits im Juni eingereichten Struktur von H+, welche sie seither aber noch angepasst haben. Das BAG als zuständiges Fachamt wurde beauftragt, Anpassungen an der bisher gültigen Tarifstruktur vorzubereiten und dem Bundesrat anschliessend diese Anpassungen zur Verabschiedung vorzulegen. Im Vordergrund der Anpassungen sollten dabei medizinische Leistungen, die aktuell als übertarifiert erachtet werden, stehen. Die von den Tarifpartnern eingereichten Vorschläge sollten geprüft und soweit möglich und mit Datengrundlagen gestützt berücksichtigt werden. Da die Tarifpartner ihre Vereinbarung zur Anwendung der Tarifstruktur TARMED Version 1.08_BR auf ein Jahr beschränkt haben, sollte eine Inkraftsetzung der Verordnungsänderung per 1. Januar 2018 angestrebt werden.
1.3. Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen
Die Kündigung des mit dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK, später santésuisse) vereinbarten gesamtschweizerischen Tarifvertrags durch physioswiss (Nachfolgeorganisation des SPV) hatte zur Folge, dass die einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen ungültig wurde (C-2461/2013, C-2468/2013, E. 5.5.3). Deshalb vereinbarten die Tarifpartner der Physiotherapie (physioswiss, SVFP, H+, santésuisse und curafutura)
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im Vertrag vom 1. Februar 2015, der vom Bundesrat am 29. April 2015 genehmigt wurde, die bis anhin geltende Tarifstruktur bis am 31. Dezember 2015 zu verlängern. Im Oktober 2015 einigten sich diese Tarifpartner darauf, den Vertrag vom 1. Februar 2015 bis am 30. September 2016 zu verlängern. Der Bundesrat hat diese Verlängerung am 18. Dezember 2015 genehmigt. Im Verlauf von 2016 wurden dem Bundesrat verschiedene Tarifstrukturen zur Kenntnis, zur Festlegung oder zur Genehmigung unterbreitet. Mit Schreiben vom 14. Juli 2016 stellten physioswiss und der SVFP dem Bundesrat je separat eine leicht angepasste Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen zu. Am 15. Juli 2016 unterbreitete santésuisse dem Bundesrat eine aus Revisionsarbeiten der Tarifpartner und Verhandlungen zwischen H+, curafutura und santésuisse hervorgegangene Tarifstruktur lediglich zur Information. Am 15. August 2016 unterbreiteten H+ und curafutura dem Bundesrat einen bilateralen nationalen Vertrag mit einer Tarifstruktur für den Bereich der Physiotherapie zur Genehmigung, die identisch mit der von santésuisse vorgelegten Tarifstruktur war. Diese Vorschläge der Tarifpartner wurden zu spät eingereicht, um noch geprüft werden zu können und am 1. Oktober 2016 in Kraft zu treten. Zudem erfüllten sie die Vorgabe der Einheitlichkeit einer Tarifstruktur nach Artikel 43 Absatz 5 KVG nicht, wonach die Tarifstruktur gemeinsam vereinbart sein muss. Gestützt auf Artikel 43 Absatz 5 KVG entschied der Bundesrat am 23. November 2016 die Tarifpositionen aus der bis am 30. September 2016 geltenden Tarifstruktur als einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen bis am 31. Dezember 2017 festzulegen. Mit dieser Lösung sollte nicht nur ein tarifstrukturloser Zustand verhindert und die Rechtssicherheit für die Tarifpartner und die Stabilität der Tarife für die Versicherten gewährleistet werden, sondern den Tarifpartnern auch Gelegenheit gegeben werden, eine Einigung zu erzielen. Der Bundesrat kündigte an, selber eine Prüfung der festgelegten Tarifstruktur vorzunehmen, um deren Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben zu prüfen und gegebenenfalls, unter gebührender Berücksichtigung der Vorschläge der Tarifpartner, die nötigen Korrekturen anzubringen, falls sich die Tarifpartner nicht innert angemessener Frist einigen könnten. Obwohl die Tarifpartner der Physiotherapie seit mehreren Jahren an einer Revision der Tarifstruktur arbeiten, konnten sie bis heute keine gemeinsame Vereinbarung erzielen. Die Voraussetzungen nach Artikel 43 Absatz 5 KVG, die den Bundesrat berechtigen, eine einheitliche Tarifstruktur für die physiotherapeutischen Leistungen festzulegen, sind somit erneut erfüllt. Der Bundesrat hat eine Prüfung der bis am 31. Dezember 2017 geltenden Tarifstruktur vorgenommen und legt nun eine angepasste Tarifstruktur fest, mit dem Ziel, deren Vereinbarkeit mit den gesetzlichen Vorgaben im Tarifbereich zu verbessern. Die Anpassungen tragen soweit möglich auch den Vorschlägen der Tarifpartner Rechnung. Die Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen ist zeitlich nicht befristet. Die Festlegung der Tarifstruktur stellt somit eine stabile Übergangslösung dar, bis von den Tarifpartnern eine neue, den KVG-Vorgaben entsprechende Tarifstruktur vereinbart, dem Bundesrat vorgelegt und von diesem genehmigt wird. Sie hat zum Ziel, einen tarifstrukturlosen Zustand in diesem Bereich zu verhindern, um die Rechtssicherheit für die Tarifpartner sowie die Stabilität der Tarife für die Versicherten zu gewährleisten.
2. Grundzüge der Verordnungsänderung
2.1. Allgemeine Erläuterungen
Die subsidiären Kompetenzen des Bundesrates nach Artikel 43 Absatz 5 und Absatz 5 bis KVG gelten für alle gesamtschweizerisch einheitlichen Einzelleistungstarifstrukturen. Aufgrund der Einheitlichkeits- anforderung nach Artikel 43 Absatz 5 KVG kommt die Tarifstruktur für alle davon betroffenen Leistungs- erbringer zur Anwendung, unbesehen davon, ob sie einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen ha- ben oder einem solchen beigetreten sind, sobald sie ihre Leistungen mit einem Einzelleistungstarif ab- rechnen. Die subsidiären Kompetenzen sind so auszulegen, dass der Bundesrat gerade so viel regelt, wie für das Bestehen einer Struktur notwendig ist, um den Vorrang der Tarifautonomie so weit wie möglich zu berücksichtigen. Der Bundesrat hat zudem einzig eine Kompetenz zur Festlegung bzw. Anpassung der
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Einzelleistungstarifstruktur. Taxwertpunkte kann der Bundesrat hingegen nicht festsetzen. Diese kön- nen einzig von den Tarifpartnern – als nationale oder kantonale Werte – vereinbart oder im Streitfall von den Kantonsregierungen nach Artikel 47 KVG festgesetzt werden. Die folgenden Ausführungen gelten sowohl für die Festlegung einer Einzelleistungstarifstruktur nach Artikel 43 Absatz 5 KVG, sowie auch für die Anpassung von Einzelleistungstarifstrukturen nach Artikel
43 Absatz 5bis KVG.
Die subsidiären Kompetenzen des Bundesrates ermöglichen Eingriffe bei allen Einzelleistungstarifstruk- turen im Anwendungsbereich der sozialen Krankenversicherung. Der Unterhalt und die Pflege der je- weiligen Tarifstrukturen obliegen nach wie vor den Tarifpartnern. Die Versicherer sind insbesondere nach Artikel 42 Absatz 3 KVG verpflichtet, die Abrechnungen der Leistungserbringer und somit auch die abgerechneten Leistungen auf Grundlage der in dieser Verordnung festgelegten bzw. angepassten Ein- zelleistungstarifstrukturen zu überprüfen. Die Verordnung hält daher allgemeine und besondere Best- immungen zu den jeweiligen Einzelleistungstarifstrukturen fest. Die vom Bundesrat nach Artikel 43 Ab- sätze 5 und 5bis KVG festgelegte oder angepasste Einzelleistungstarifstruktur wird in der Verordnung jeweils spezifiziert. Je nach Fall wird die vom Bundesrat festgelegte Tarifstruktur oder die vorgenomme- nen Anpassungen an der Tarifstruktur als Anhang hinzugefügt. Für eine Tariffestsetzung durch den Bundesrat gelten gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Tarifgestaltungsgrundsätze ge- nauso wie für Tarifverträge (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts, C-4308/2007, Erwägung 3.1, in Bezug auf kant. Ersatztarife.) Bei der Festlegung ist insbesondere dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit Rechnung zu tragen (Art. 46 Abs. 4 KVG). So legt Artikel 43 Absatz 4 KVG fest, dass bei der Festlegung der Tarife auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur zu achten ist, wobei das Ziel darin besteht, eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitli- che Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen (Art. 43 Abs. 6 KVG). Bei der Festlegung eines Tarifs ist somit, unter Beachtung von Artikel 59c Absatz 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) zu beurteilen: ob der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung deckt (Bst. a); ob der Tarif höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten deckt (Bst. b); ob ein Wechsel des Tarifmodells (keine) Mehrkosten verursacht (Bst. c). Eine Struktur kann als sachgerecht bezeichnet werden, wenn sie auf einem kohärenten Tarifmodell beruht und sich auf betriebswirtschaftlich bemessene Parameter abstützt sowie die vorgenannten Vor- gaben erfüllt. Die Tariffestsetzung ist im Unterschied zur Tarifgenehmigung jedoch auch eine gestalterische Aufgabe, bei deren Wahrnehmung der festsetzenden Behörde ein Ermessenspielraum zukommen kann. In Be- zug auf die kantonale Praxis wird betont, „dass die Behörde bei der Festsetzung des Ersatztarifs durch- aus einen strengen Massstab anlegen darf und soll, geht es doch darum, den in Artikel 43 Absatz 6 KVG genannten Zielen nachzukommen (…), aber auch einen Anreiz zu schaffen, dass sich die Tarif- partner auf eine autonome Konfliktlösung besinnen (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts, C- 4308/2007, Erwägung 3.2.). Bei der behördlichen Tariffestlegung kann und soll daher das Gebot der Wirtschaftlichkeit auch im Dienst der Kosteneindämmung in der Krankenversicherung stehen und ins- besondere medizinisch nicht gerechtfertigten Mengenausweitungen entgegenwirken. Die Festlegung einer Tarifstruktur umfasst die generell-abstrakte Festlegung eines Einzelleistungstarifs in dem Sinne, dass der Wert von einzelnen Leistungen in Form von Taxpunkten in einem bestimmten Verhältnis zueinander festgelegt wird. Die Multiplikation der Taxpunkte mit einem Taxpunktwert ergibt die konkrete Vergütung, die in Rechnung gestellt werden kann (Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Kompe- tenz zur hoheitlichen Tariffestsetzung umfasst neben der Bestimmung der Preise auch die abstrakte Umschreibung der damit abgegoltenen Leistungen und jene übrigen Vorschriften im Sinne von Modali- täten, die bei der Ausstellung einer Rechnung im Einzelfall berücksichtigt werden müssen, damit die Höhe des geschuldeten Betrages ordnungsgemäss errechnet und geltend gemacht werden kann ((ZH) Spitaltarif, BRE 19.12.2001; RKUV 4/2002 309; bestätigt in (TG) Spitaltarif, BRE 26.6.2002; RKUV 6/2002, 480). In der Sache ist im vertragslosen Zustand die hoheitliche Regelung von Modalitäten soweit
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zulässig, als diese die zwingenden Vorschriften des KVG beachten und sachlich notwendig sowie ge- eignet sind, um den mit ihnen verfolgten Zweck (z.B. ordnungsgemässe Rechnungsstellung) zu errei- chen.
2.2. Anpassung der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED)
2.2.1. Erläuterungen zum Umfang
Der Bundesrat kann gestützt auf Artikel 33 Absatz 1 KVG die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Dieses Konzept beruht auf der im Ein- zelfall widerlegbaren Vermutung, dass Ärzte und Ärztinnen wirksame, zweckmässige und wirtschaftli- che Behandlungsmethoden anwenden. Mit der Festlegung nach Artikel 43 Absatz 5 KVG der nach Ar- tikel 43 Absatz 5bis KVG angepassten Tarifstruktur als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ärztliche Leistungen durch den Bundesrat wird von dieser gesetzlichen Pflichtleistungsvermutung nicht abgewichen. Die Tarifstruktur enthält nach wie vor keine umfassende und abschliessende Aufführung der ärztlichen Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 in Verbindung mit Artikel 33 Absatz 1 KVG. Ebenso ist es möglich, dass eine aufgeführte Leistung mangels Pflichtleistungscharakter von der OKP nicht übernommen wird. Die gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme von Leistungen der sozialen Krankenversicherung, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, stellt das KVG dar. Nähere Ausführungen hierzu, auch was allfällige Limitierungen und Interpretationen betrifft, finden sich in der KVV, die ergänzt wird durch die Bestimmungen der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. Sep- tember 1995 des Eidgenössischen Departements des Innern (KLV; SR 832.112.31).
2.2.2. Erläuterungen zum Inhalt der Anpassungen
Die Verordnung passt die Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08 – vereinbart im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und FMH vom 20. Juni 2002 und vom Bundesrat genehmigt am 30. September 2002 – per 1. Januar 2018 an und legt diese gleichzeitig als gesamt- schweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen fest. Die Anpassungen an der Tarifstruktur sind im Anhang 1 dieser Verordnung aufgeführt. Wie unter Punkt 1.2. erwähnt, haben die Tarifpartner im Herbst 2016 individuell Vorschläge für Anpas- sungen in der aktuell gültigen Tarifstruktur TARMED Version 1.08_BR eingereicht. Diese Vorschläge sowie in der Zwischenzeit vorgenommene Recherchen und Analysen, ermöglichen es, heute einen er- neuten und differenzierteren Eingriff in die Tarifstruktur vorzunehmen als es im Jahr 2014 möglich war. Aus Sicht der Prämienzahler ist es wichtig, dass die in einer Tarifstruktur abgebildeten Leistungen wirt- schaftlich tarifiert sind, da sonst Fehlanreize entstehen, unnötige medizinische Leistungen erbracht wer- den, die Kosten weiter steigen und nicht zuletzt auch die Versorgungsqualität schlechter werden wird. Die fehlende Sachgerechtigkeit der heutigen Tarifstruktur wird von den Tarifpartnern im Grundsatz an- erkannt. Eine Zielsetzung der vorliegenden Änderungen an der Tarifstruktur muss daher die Wiederher- stellung oder zumindest die Verbesserung der Sachgerechtigkeit sein, d.h. dass die Vergütung der ver- schiedenen Leistungen untereinander in einer angemesseneren Relation steht. Auch muss auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung der Tarife geachtet werden, d.h. das Primat einer aufwand- und ver- ursachergerechten Entschädigung der Leistungen eingehalten werden. Die durch den Bundesrat ange- passte und festgelegte Tarifstruktur muss dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit entsprechen. Dies bedeutet, dass bei gleichem Leistungsangebot (gleiche Qualität und Menge der erbrachten Leis- tungen) grundsätzlich keine Kostensteigerungen resultieren dürfen. Ausgewiesene Kostensenkungen (z.B. aufgrund der Reduktion von Operationszeiten) müssen ins Tarifmodell einfliessen. Bei vorliegenden Anpassungen an der Tarifstruktur durch den Bundesrat handelt es sich nicht um eine hoheitliche Gesamtrevision der Tarifstruktur. Im Sinne des Vorrangs der Tarifautonomie ist eine kom- plett neue, noch nie angewandte Tarifstruktur von den Tarifpartnern zu vereinbaren und zur Genehmi- gung durch den Bundesrat einzureichen. Bei den vorliegenden Änderungen an der Tarifstruktur TAR- MED geht es daher insbesondere darum, übertarifierte Leistungen in gewissen Bereichen des TARMED
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zu korrigieren und dadurch die Tarifstruktur sachgerechter zu machen, so dass sie die Vorgaben des KVG besser erfüllt. Zudem werden durch die Tarifstruktur entstandene Anreize zur vermehrten oder unsachgemässen Abrechnung gewisser Positionen korrigiert. Die vertiefte Überprüfung der Tarifstruktur hat ergeben, dass Übertarifierungen insbesondere in folgen- den -techniklastigen oder invasiven– Bereichen zu finden sind: Gastroenterologie, Kiefer- und Gesicht- schirurgie, Radiologie, Plastische, ästhetische und rekonstruktive Chirurgie, Kardiologie, Radiotherapie, Anästhesiologie, Handchirurgie, Nuklearmedizin, Ophthalmologie, Angiologie, Neurologie, Chirurgie und Dermatologie und Venerologie. Aufgrund des medizinischen und technischen Fortschritts ist davon auszugehen, dass die in den Be- rechnungsmodellen hinterlegten Produktivitäten und Minutagen insbesondere in diesen Bereichen nicht mehr korrekt sind. Auch haben sich die Gerätepreise in diesen Bereichen seit den 90er Jahren stark verändert, die meisten sind deutlich gesunken. Seit Einführung des TARMED kann eine starke Entwicklung der ambulanten Konsultationen bei den Spezialisten von 33% (2005 – 2014, SASIS AG Datenpool) festgestellt werden. Im Vergleich dazu be- trug die Zunahme bei den Grundversorgern lediglich 13%. Auch die Kosten pro Konsultation stiegen im gleichen Zeitraum bei den Spezialisten mit 32% deutlich stärker an als bei den Grundversorgern mit 20%. Die Bruttoleistungen TARMED nahmen von 2010 bis 2014 bei den Grundversorgern um 11% zu, bei den Spezialisten um 29% und bei den Spitälern um 30% (SASIS AG Datenpool). Diese Entwicklun- gen sowie die Tatsache, dass die Einkommensunterschiede zwischen den technischen Fachspezialitä- ten und den Grundversorgern seit Einführung des TARMED im Jahr 2004 zu- statt wie beabsichtigt abgenommen haben, verstärken die Vermutung von Übertarifierungen in gewissen spezialisierten Fach- gebieten. Die vorgenommenen Anpassungen an der Tarifstruktur TARMED durch den Bundesrat stellen eine Übergangslösung dar, bis von den Tarifpartnern eine den KVG-Vorgaben entsprechende Lösung ver- einbart, dem Bundesrat vorgelegt und von diesem genehmigt worden ist. Die Tarifpartner sind aufge- fordert, die gewonnene Zeit zu nutzen, um eine Einigung betreffend der künftigen Tarifstruktur zu finden. Die Anpassungen aus dem Jahr 2014 werden weitergeführt, da sie vom Bundesrat mit Entscheid vom 20. Juni 2014 verabschiedet wurden. Aktuell sind diese ebenso Inhalt der bis Ende 2017 befristeten Vereinbarung der Tarifpartner betreffend der Anwendung der Version 1.08_BR. Mit den Anpassungen, die der Bundesrat im Jahr 2014 vorgenommen hat, wurde primär ein Deblockieren der Tarifverhandlun- gen zwischen den Tarifpartnern angestrebt. Es wurde eine Zuschlagsposition (00.0015) für die Leis- tungserbringergruppen Allgemeine Innere Medizin, praktischer Arzt, Kinder und Jugendmedizin in der Arztpraxis im Wert von 10 Taxpunkten für die ärztliche Leistung (TP AL) eingeführt sowie die Bewertung der Taxpunkte der technischen Leistung (TP TL) für Tarifpositionen von 13 Kapiteln 1 um 8.5% gesenkt, um die Produktivitätsgewinne in diesen Bereichen zumindest teilweise zu kompensieren. Die Anpas- sungen sollten bis zu der damals von einigen Tarifpartnern angekündigten Gesamtrevision Ende 2015 grundsätzlich zu einer stärkeren Gewichtung der intellektuellen ärztlichen Leistungen gegenüber den technischen Leistungen beitragen und dem stärkeren Wachstum des Taxpunktvolumens der techni- schen Leistungen der letzten Jahre gegenüber den ärztlichen Leistungen entgegen wirken. Die Anpas- sungen wurden im Sinne von Artikel 43 Absatz 6 i.V. mit Artikel 46 Absatz 4 KVG kostenneutral ausge- staltet. Der Zuschlag sowie auch die Kürzungen entsprachen einem Betrag von ca. 200 Mio. CHF pro Jahr, der Eingriff ist daher von der Grössenordnung her als sehr moderat einzustufen (im Vergleich zu 9.5 Mrd. CHF Bruttoleistungen TARMED 2014). Leider muss heute, wie bereits unter Punkt 1.2. erläu- tert, festgestellt werden, dass die Tarifverhandlungen zwischen den Tarifpartnern nach wie vor blockiert sind. Das primär angestrebte Ziel des Eingriffs aus dem Jahr 2014 konnte somit nicht erreicht werden. Zudem hat der subsidiäre Eingriff des Bundesrates zwischen 2014 und 2015 mit 6.1% insgesamt zu einer leicht höheren Kostenentwicklung – im Vergleich zum durchschnittlichen Wachstum – geführt. Bei den Spitälern ist der Anstieg mit 3.8% geringer geworden. Bei den Spezialisten ist der Anstieg mit 5.1% zwar ebenfalls geringer geworden, jedoch längst nicht im selben Ausmass wie bei den Spitälern. Dies
1 Die technischen Leistungen in folgenden Kapiteln wurden um 8.5% gekürzt: 4, 5, 8, 15, 17, 19, 21, 24, 31, 32, 35, 37, 39.
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deutet darauf hin, dass die Spezialisten die Kürzungen teilweise mit Mengenausweitungen kompensiert haben. Vorliegend werden daher zusätzliche Anpassungen an der Tarifstruktur vorgenommen. Einerseits um die Blockade in den Tarifverhandlungen zu lösen und andererseits, um die Tarifstruktur mittels eines differenzierten Eingriffs sachgerechter zu machen sowie durch die Tarifstruktur entstandene Anreize zur vermehrten oder unsachgemässen Abrechnung gewisser Positionen zu korrigieren. Im Folgenden werden die neuen Änderungen an der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08_BR, d.h. derjenigen Version, die seit 1. Oktober 2014 gültig ist und angewendet wird – beschrieben und begründet. Die konkreten Auswirkungen auf die aktuell gültige und angewendete Ta- rifstruktur Version 1.08_BR (d.h. inklusive der durch den Bundesrat im Jahr 2014 verordneten Anpas- sungen) sowie die finanziellen Auswirkungen der Änderungen im Vergleich zu eben dieser Version wer- den unter Ziffer II, Anhang 1 erläutert.
Änderungen, die zu neuen Bewertungen, d.h. zu höheren oder tieferen Taxpunkten bei allen oder einem Teil der Tarifpositionen führen (Schätzung der Auswirkungen möglich):
1. Einheitlicher Dignitätsfaktor für alle Leistungen
Die Dignitätsstufen wurden ursprünglich eingeführt, um der unterschiedlichen Weiterbildungs- dauer der Fachärzte gerecht zu werden. Jeder Tarifposition wurde eine sogenannte quantitative Dignität zugeordnet (FMH5 bis FMH12), welche mit einem definierten Dignitätsfaktor verbunden ist (von FMH5=0.905 bis FMH12=2.2625). Die quantitative Dignität beeinflusst die Taxpunkte der ärztlichen Leistungen (TP AL) der jeweiligen Tarifposition, je höher die Dignität der Tarifpo- sition, desto höher waren auch die TP AL. Da die Ausbildungsdauer gemäss Bundesgesetz vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG; SR 811.11) für alle Facharzttitel 5 oder 6 Jahre beträgt, sind die unterschiedlichen Dignitätsfaktoren nicht gerechtfertigt und führen insbesondere zu einer Verletzung des Gebots der Billigkeit. Neu werden daher alle Leistungen mit einem einheitlichen Dignitätsfaktor hinterlegt. Da bei den Ärz- tinnen und Ärzte mit einem eidgenössischen Weiterbildungstitel „Praktischer Arzt / Praktische Ärztin“ die Ausbildungsdauer nur 3 Jahre beträgt, wird für diese ein Abschlagsfaktor in der Höhe ihrer Besserstellung durch die Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors eingeführt. Die Vereinheit- lichung der Dignitätsfaktoren führt zu einem geringeren Unterschied im abgerechneten Tax- punktvolumen zwischen den technischen Fachspezialitäten und den Grundversorgern.
2. Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten
Jeder Kostenstelle (= Sparte) in der Tarifstruktur TARMED ist eine Produktivität zugewiesen. Um von der Jahresarbeitszeit der Ärztinnen und Ärzte zur tarifwirksamen Zeit zu gelangen, wird die „unproduktive“ Zeit abgezogen. In dieser Zeit verrichtet der Arzt Tätigkeiten, die nicht direkt via TARMED-Positionen verrechnet werden können. Einerseits wird ein spartenunabhängiger Abzug vorgenommen (z.B. persönliche Inkonvenienzen, Telefonate mit Ämtern, gesetzliche Pausen, Wegzeiten innerhalb Praxis), andererseits ein Abzug für spartenspezifische, nicht ab- rechenbare Tätigkeiten (Praxismanagement/Personalführung, Teambesprechungen, Qualitäts- kontrollen, Statistiken, etc.). Die Produktivitäten beeinflussen die Höhe der TP AL, je tiefer sie angesetzt werden, desto höher sind die TP AL für die entsprechende Leistung. Die Produktivi- täten der Sparten OP I (45%), OP II (50%) und OP III (55%) werden mit vorliegender Änderung wieder auf ihre ursprünglich von den Tarifpartnern erhobenen Werte erhöht. Die ursprünglich erhobenen Werte waren insbesondere bei den OP-Sparten deutlich höher als die nach Ver- handlungen tatsächlich verwendeten Produktivitäten. Die tatsächlich verwendeten Produktivitä- ten in den OP-Sparten bedeuten, dass die Hälfte – bei OP I sogar noch mehr – der Jahresar- beitszeit einer Ärztin bzw. eines Arztes „unproduktiv“ ist. Bei keiner anderen Sparte ist die Pro- duktivität so tief (praktisch überall > 70%). Es gibt keine sachliche Begründung für solch tiefe Produktivitäten in den OP-Sparten. Ist die unproduktive Zeit zu hoch angesetzt (d.h. die Pro- duktivität zu tief), kann der Leistungserbringer seine Zeit doppelt abrechnen. Durch die Erhö- hung der Produktivitäten in den Operationssparten werden die operativen Tätigkeiten im Ver- gleich zu nicht-invasiven Tätigkeiten schlechter gestellt. Somit verringert sich der Anreiz, eine Operation ohne zwingende medizinische Notwendigkeit durchzuführen.
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3. Senkung der Kostensätze bei gewissen Sparten
Die Kostensätze von Sparten mit Investitionskosten für Anlagen, Geräte und Apparate > 750‘000 CHF werden um 10% gesenkt, da deren Auslastung (Bruttobetriebszeit) mit 9 Stunden pro Werktag2 bzw. für MRI und CT mit 12 Stunden pro Werktag als zu wenig wirtschaftlich betrachtet wird. Die Senkung um 10% ist geschätzt tiefer als die Differenz zwischen einem Kos- tensatz mit 9-stündiger Auslastung und einem solchen mit 12-stündiger Auslastung bzw. bei MRI und CT zwischen einem Kostensatz mit 251 Bruttobetriebstagen pro Jahr und einem sol- chen mit 300 Betriebstagen pro Jahr. Hinzu kommt, dass die Kosten der Geräte seit Einführung des TARMED teilweise gesunken3 und die Abschreibungsdauer insbesondere bei MRI- und CT- Geräten mit 6 Jahren zu tief angesetzt sind. Eine Erhöhung von 6 auf 8 Jahre Abschreibungs- dauer alleine würde den geschätzten Kostensatz bei den Sparten MRI und CT bereits um fast 10% verringern. Hier zu erwähnen ist zudem, dass die Dichte der MRI- und CT-Geräte in der Schweiz im OECD-Vergleich hoch ist.4 Nebst diesen offenkundigen Gründen für eine Senkung der Kostensätze, gibt es weitere Parameter im Tarifmodell, deren eingesetzter Wert anzuzwei- feln ist, zumal die Berechnungsgrundlagen nie offengelegt wurden Dazu gehört bspw. der so- genannten SUK-Satz im Kostenmodell INFRA. Er dient dazu, die Gemeinkosten als Sach- und Umlagekosten mit einem fixen Prozentsatz – bei den meisten Sparten 70% – von Infrastruktur- und Personalkosten auf alle Sparten hinzuzurechnen. Würde der SUK-Satz halbiert, wären die Kostensätze um bis zu 20% tiefer. Weiter wurde analysiert, in welchen Sparten die Facharztgesellschaften, die den medizinischen Bereichen, in denen Übertarifierungen vermutet wurden, entsprechen, vorwiegend abrechnen (Radiologie, Radio-Onkologie und Strahlentherapie, Ophthalmologie, Urologie, ambulante Chi- rurgie, Dermatologie und Venerologie, Otorhinolaryngologie, Gastroenterologie, Angiologie). Darunter sind auch einige Sparten mit Investitionskosten für Anlagen, Geräte und Apparate > 750’000 CHF, aber auch noch diverse weitere, insbesondere gewisse Untersuchungs- und Be- handlungsräume (UBR) der Spezialisten. Diese sind im Kostenmodell GRAT (Kostenmodell für Arztpraxen) tarifiert, zu welchem dem Bundesrat zu keiner Zeit Daten oder detaillierte Berech- nungsgrundlagen vorlagen. Auch die Kostensätze dieser Sparten werden daher im Sinne eines Intransparenzabzuges um 10% gekürzt. Die Kürzung der Kostensätze TL in gewissen Sparten trägt – wie die Anpassungen aus dem Jahr 2014 – grundsätzlich zu einer stärkeren Gewichtung der intellektuellen ärztlichen Leistun- gen gegenüber den technischen Leistungen bei. Die Kürzungen aus dem Jahr 2014 wurden jedoch aus einem anderen Grund (siehe S. 9, Produktivitätsgewinne) als den ob genannten Gründen (Auslastung, tiefere Gerätekosten, Abschreibungsdauer, SUK-Satz, Intransparenz) vorgenommen. 4. Streichung der Minutagen für die Leistung im engeren Sinn und Vereinheitlichung der Minutagen für die Berichtserstellung bei den Tarifpositionen für CT- und MRI-Untersu- chungen Aktuell sind bei den Tarifpositionen für CT- und MRI-Untersuchungen sowohl Minutagen für die ärztliche Leistung im engeren Sinn als auch für die Berichtserstellung hinterlegt. Die Summe dieser Minutagen wird mit dem spartenspezifischen Kostensatz multipliziert, um die TP AL zu berechnen. Da der Facharzt für Radiologie bei der Durchführung einer CT- oder MRI-Untersu- chung i.d.R. nicht anwesend ist, wird bei diesen Tarifpositionen die Minutage für die ärztliche Leistung im engeren Sinn gestrichen. In dieser Zeit kann der Facharzt für Radiologie andere Leistungen erbringen und abrechnen. Auch in der von H+ im November 2016 zur Festlegung eingereichten Tarifstruktur wurde die Minutage für die ärztliche Leistung im engeren Sinn ge- strichen. Die Minutage zur Erstellung des Berichts im Anschluss an eine MRI- oder CT-Unter- suchung, welche ebenfalls die TP AL beeinflusst, wird für die Hauptleistungen leicht erhöht und
2 Die Normauslastung der Sparten pro Jahr beträgt 251 Betriebstage (365 Tage – 104 arbeitsfreie Tage (Sa/So) – 10 Feier- tage). Die Normauslastung der Sparte pro Tag beträgt 9 Betriebsstunden (u.a. bei den Sparten MRI und CT sind bereits 12 Be- triebsstunden hinterlegt). 3 Studie INFRAS „Kosten und Rentabilitäten von kostenintensiven Infrastrukturen, Geräten und Einrichtungen sowie damit ver- bundenen Leistungen in der ambulanten Medizin“, Schlussbericht vom 18. Oktober 2016 4 OECD Health Statistics 2016; http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC
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vereinheitlicht, für die Zuschlagsleistungen hingegen gestrichen. Die Änderung führt dazu, dass der Facharzt für Radiologie seine Zeit nicht doppelt abrechnet, wenn er bspw. während einer MRI-Untersuchung andere Leistungen erbringt. Die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung wird verbessert.
5. Senkung von zu hohen Minutagen bei ausgewählten Tarifpositionen
Die Minutagen von gewissen Tarifpositionen, für welche es konkrete Hinweise für zu hoch an- gesetzte Minutagen gibt, werden gesenkt. Aktuell eingesetzte Untersuchungs- und Eingriffsver- fahren und heute verwendete technische Hilfsmittel und Diagnosegeräte führen zu einem tiefe- ren Zeitbedarf. Bei folgenden Leistungen werden daher die Minutagen im Sinne der Durch- schnittswerte für die Erbringung dieser Leistungen gesenkt: Kataraktoperation, Glaskörperbi- opsie (u/o intravitreale Injektion), Belastungs- und Holter-EKG, Koloskopie und Stereotaktische Radiotherapie. Die Hinweise zur Senkung der Minutagen bei diesen Leistungen stammen mehr- heitlich von Versichererseite, welche ihre Schätzungen mit ihren Vertrauensärzten sowie teil- weise mit Werten aus dem Einheitlichen Bewertungsmassstab in Deutschland plausibilisiert ha- ben. Für eine Kataraktoperation inkl. Implantation einer künstlichen Linse und Einsetzen eines Kapselspannringes ist in der aktuell gültigen Tarifstruktur über eine Stunde hinterlegt, obwohl eine solche Operation heute weniger als halb so lange dauert. Auch die Glaskörperbiopsie (u/o intravitreale Injektion) dauert heute nur noch wenige Minuten, ist aber in der Tarifstruktur mit 30 Minuten hinterlegt. Das Belastungs- und Holter-EKG ist in der aktuell gültigen Tarifstruktur mit über 30 Minuten hinterlegt, obwohl sie gemäss Versicherer maximal 25 Minuten dauern. Auch die vollständige Koloskopie sowie die Koloskopie durch Stoma sind in der aktuell gültigen Ta- rifstruktur mit über 33 bzw. 30 Minuten hinterlegt, obwohl sie maximal 20 Minuten dauern. Ent- sprechend dauert auch die partielle oder linksseitige Koloskopie weniger lang. Während der Koloskopie (und auch während der Rektoskopie/Sigmoidoskopie) werden häufig Polypen ent- fernt. Die Minutagen für die entsprechenden Tarifpositionen sind gemäss Versicherer ebenfalls deutlich zu hoch angesetzt und werden daher gesenkt. Bei der stereotaktischen Radiotherapie hat in den letzten Jahren eine enorme technische Entwicklung stattgefunden, was dazu führt, dass die hinterlegten Minutagen deutlich zu hoch angesetzt sind. Die Senkung der Minutagen erhöht die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, da in dersel- ben Zeit nicht mehrere Leistungen abgerechnet werden können. Da bereits im Jahr 2014 Kür- zungen der TP TL dieser Tarifpositionen aus demselben Grund (Produktivitätsgewinne) vorge- nommen wurden, wurden diese vorliegend bei der Berechnung der neuen Taxpunkte berück- sichtigt. 6. Umwandlung der Handlungsleistungen „Untersuchung durch den Facharzt“ in Zeitleis- tungen Die Handlungsleistungen „Untersuchung durch den Facharzt….“ (10 Tarifpositionen) werden von Handlungsleistungen mit hinterlegter Minutage in Zeitleistungen, abrechenbar in 5-Minuten- Schritten, umgewandelt. Die Limitation pro Monat wird beibehalten, aber umgerechnet. Zusätz- lich wird eine Limitation pro Sitzung eingeführt, die maximal der vormaligen Minutage der Hand- lungsleistung entspricht. Gemäss Aussage der Versicherer werden die in der Interpretation die- ser Tarifpositionen aufgeführten Leistungen nicht immer alle vorgenommen. Die Minutage ist somit tendenziell zu hoch angesetzt und somit nicht wirtschaftlich. Zudem handelt es sich bei diesen Untersuchungen nicht um homogene Leistungen, die Dauer der Untersuchung ist von Leistungserbringer zu Leistungserbringer und von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Es ist deshalb sachgerechter, diese Untersuchungen als Zeitleistungen pro 5 Minuten – mit Limi- tation – auszugestalten. Bei den Tarifpositionen mit Aufzählungen von Leistungsteilen, aus de- nen der Leistungserbringer auswählen kann, muss er im Sinne der Transparenz zukünftig in der Patientenakte festhalten, welche Untersuchungen er genau gemacht hat.
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Änderungen in den Abrechnungsregeln einzelner oder mehrerer Tarifpositionen (Schätzung der Auswirkungen kaum oder gar nicht möglich):
7. Anwendung der Limitationen auch für elektronisch abrechnende Fachärzte
Der Vermerk „Diese Limitierung entfällt für elektronisch abrechnende Fachärzte.“ bei 20 Tarif- positionen wird gelöscht. Mit diesem Vermerk sollte bei der Einführung des TARMED die elekt- ronische Abrechnung mit einem in der Tarifstruktur verankerten Anreiz gefördert werden. Die in diesen Tarifpositionen hinterlegten Mengen- und Zeitlimitationen entfallen dadurch für jene Leistungserbringer, die elektronisch abrechnen. Da den Versicherern gemäss eigener Aussage die Unterscheidung zwischen elektronisch abrechnenden Leistungserbringern und anderen in der Praxis schwer fällt, ist zu vermuten, dass die Limitationen bei diesen Positionen grundsätz- lich nicht kontrolliert bzw. durchgesetzt werden konnten. Zudem ist der gesetzte Anreiz hinfällig, weil der Grossteil der Leistungserbringer heute elektronisch abrechnet. Die Entwicklung der Verrechnung der bedingt limitierten Leistungspositionen sowie die Dauer der Konsultation ge- ben einen Anhaltspunkt, dass die Positionen heute viel öfter und länger verrechnet werden, als es die bisher nicht angewandten Limitationen zulassen würden. Limitationen dienen grundsätz- lich dazu, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im Sinne von Artikel 56 KVG zu garan- tieren. Werden sie nicht eingehalten bzw. können sie nicht kontrolliert werden, ist die Leistungs- erbringung nicht wirtschaftlich. Mit vorliegender Änderung soll dem entgegen gewirkt werden. 8. Interpretation der Leistungen in Abwesenheit des Patienten präzisieren sowie die jewei- ligen Limitationen anpassen Die Tarifpositionen mit der Bezeichnung „Leistung in Abwesenheit des Patienten“ (00.0140, 02.0070, 02.0160, 02.0260) zeigen in den letzten Jahren eine starke Mengenzunahme. Es ist zu vermuten, dass die Leistungserbringer Tätigkeiten, die nicht im direkten Kontakt mit dem Patienten stehen, über diese Tarifpositionen verrechnen, obwohl die Tätigkeiten bereits über die Produktivität, d.h. durch die nicht-produktive Zeit, abgegolten wären (vgl. weiter oben). Die Möglichkeit der Abrechnung dieser Tarifpositionen soll daher mittels diverser Änderungen ein- geschränkt werden, da heute weder von den Versicherern noch von den Patienten eine Kon- trolle gemacht werden kann. In der Interpretation der Tarifpositionen wird zunächst eine Ergänzung in dem Sinne vorgenom- men, dass sie nicht für Leistungen in Abwesenheit des Patienten, die in Zusammenhang mit der Erstellung von ärztlichen Zeugnissen, Berichten und Schreiben nach Kapitel 00.06 erbracht werden, gelten. Dies, weil in den Tarifpositionen des Kapitel 00.06 die Leistungen, die in der Position Leistung in Abwesenheit des Patienten aufgeführt sind, bereits enthalten sind. Die zu- sätzliche Verrechnung von anderen Leistungspositionen für die Tätigkeit des Berichtsschrei- bens ist daher nicht korrekt. Weiter wird für jede mögliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (z.B. Aktenstudium, Er- kundigungen bei Dritten) künftig eine separate Tarifposition geführt, so dass klar wird, was ge- nau der Leistungserbringer gemacht hat. Dies erhöht die Transparenz und die Kontrollmöglich- keit insbesondere für die versicherte Person und senkt den Anreiz für den Leistungserbringer, diese Tarifposition unbedacht abzurechnen. Die heute hinterlegten Limitationen bei diesen Tarifpositionen werden halbiert, um der oben erwähnten starken Mengenzunahme entgegen zu wirken.
9. Interpretation bei den Notfallzuschlägen präzisieren
Bei den Tarifpositionen mit der Bezeichnung „Notfall-Inkonvenienzpauschale“ (00.2510 bis 00.2590) wird die Interpretation präzisiert, so dass diese nicht mehr von Einrichtungen nach Artikel 36a KVG (Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen), die ihr Angebot explizit auf Notfälle ausgerichtet haben, abgerechnet werden können. Dies, weil die Infrastruktur- und die Personalausstattung dieser Einrichtungen explizit auf Not- fälle ausgerichtet sind. Gemäss aktueller Regelung können diese Positionen bereits heute von Spitälern genau aus diesem Grund nicht abgerechnet werden. Für die Spitäler und die Einrich- tungen, die ihr Angebot explizit auf Notfälle ausgerichtet haben, stellt ein Notfall keine Inkonve- nienz (= Unbequemlichkeit, Ungelegenheit) dar.
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10. Interpretation bei Punktion und Blutentnahme durch nichtärztliches Personal anpassen Bei den Tarifpositionen 00.0715 (Punktion, venös, zwecks Blutentnahme, jede Lokalisation durch nichtärztliches Personal) und 00.0716 (Blutentnahme kapillär, jede Lokalisation durch nichtärztliches Personal) wird die Limitierung gelöscht, wonach diese nur durch das ärztliche Praxislabor im Rahmen der Präsenzdiagnostik anwendbar ist. Die Position 00.0710 „Punktion, venös, zwecks Blutentnahme, jede Lokalisation“ ist Bestandteil von 'Allgemeine Grundleistungen', d.h. wenn der Arzt bzw. die Ärztin die Punktion macht, kann sie über die Konsultation abgerechnet werden. In der Interpretation von 00.0710 steht auch, dass Punktionen durch nichtärztliches Personal zwecks Blutentnahmen für Laboruntersu- chung(en) in Spitallaboratorien und Laboratorien mit der entsprechenden Tarifposition der eid- genössischen Analysenliste abgerechnet werden. Dies war bei der Einführung des TARMED noch so, ist heute jedoch nicht mehr der Fall. Da Blutentnahmen (venös oder kapillär) von nicht- ärztlichem Personal, die nicht im eigenen Praxislabor ausgewertet werden, heute nicht gestützt auf die Analysenliste abgerechnet werden können, liegt die Vermutung nahe, dass diese teil- weise über 0.0710 abgerechnet werden, obwohl diese Position nur dann angewendet werden darf, wenn die Blutentnahmen durch den Arzt bzw. die Ärztin vorgenommen wurde. Es besteht auch der Anreiz, dass eine Untersuchung im eigenen Praxislabor gemacht wird, die gar nicht nötig wäre, damit die Position trotzdem abgerechnet werden kann. Dies gilt es zu vermeiden, insbesondere da die Tarifposition 00.0710 im Gegensatz zu den anderen beiden auch TP AL beinhaltet. Die Änderung ermöglicht die korrekte Abrechnung der Blutentnahme von nichtärzt- lichem Personal. 11. Tarifposition „00.0610 Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.“ umtarifieren und Interpretation präzisieren In der Interpretation der Tarifposition „00.0610 Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbe- handlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.“ sind Injektionen, Inhalation, Bougierungen, Magen- sonde, Blasenkatheter als Beispiele für Leistungen, die über diese Position abgerechnet wer- den können, genannt. In diversen Anfragen von versicherten Personen ist jedoch darauf hinge- wiesen worden, dass die Leistungserbringer diese Position insbesondere auch für die Abrech- nung von nicht in der Interpretation aufgeführten Leistungen verwenden, allenfalls weil sie höher tarifiert ist als die Grundkonsultation (Sparte UBR Grundversorger statt Sparte Sprechzimmer). Dieser Anreiz soll unterbunden werden, indem die Tarifposition in die Sparte Sprechzimmer umtarifiert wird. Da es sich um eine Instruktion für eine Selbstmessung oder Selbstbehandlung durch die Patientin bzw. den Patienten handelt, ist nicht ersichtlich, wieso diese in einem ande- ren Raum (UBR Grundversorger) als die Grundkonsultation (Sprechzimmer) erfolgen soll. Zu- dem wird die Interpretation präzisiert, um die Verwendung der Position einzuschränken sowie eine Limitation pro Sitzung dazu gefügt.
Weitere Änderungen (Schätzung der Auswirkungen nicht möglich)
12. Zuschlag von 10% auf Verbrauchsmaterialien und Implantaten löschen
Die Generelle Interpretation GI-20 wird derart verändert, dass kein Zuschlag von 10% auf den Einstandspreis von Verbrauchsmaterialien und Implantaten mehr abgerechnet werden kann. Dieser Zuschlag diente dazu, den Aufwand für die Logistik (Bestellung, Lagerung, Kontrolle, etc.) in Zusammenhang mit Verbrauchsmaterialien und Implantaten abzugelten. Der prozentual fixe Zuschlag ohne Deckelung ist einerseits sachlich nicht gerechtfertigt, da der Aufwand für die Logistik bei teureren Materialien nicht automatisch grösser ist als bei Artikeln mit tieferem Ein- kaufspreis. Zudem gibt es auf dem Markt z.B. bei Implantaten Beschaffungslösungen, die eine klassische Lagerhaltung und Logistik obsolet machen bzw. für den Leistungserbringer praktisch kostenlos sind. Andererseits werden im Kostenmodell INFRA die Gemeinkosten als Sach- und Umlagekosten mit einem fixen Prozentsatz von Infrastruktur- und Personalkosten auf alle Spar- ten hinzugerechnet (SUK-Satz). Zu diesen Sach- und Umlagekosten gehören auch die Kosten für Einkauf/Zentrallager sowie Infrastruktur, Support und Service (techn. Dienst, Logistik, in- terne und externe Transporte, EDV/Informatik, etc.). Die Logistikleistungen sind aus den Kos- tenmodellen nicht herausgerechnet, mit dem Zuschlag von 10% auf den Einstandspreis werden
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die Logistikleistungen heute somit doppelt verrechnet. Die Leistungserbringung ist somit nicht wirtschaftlich. Durch das Löschen dieses Zuschlags kann auch der Anreiz zur Verwendung von teuren Verbrauchsmaterialien und Implantaten eliminiert werden. Zudem wird auch der Verweis auf die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) gestrichen. Die MiGeL regelt die Mittel und Gegenstände, die von der OKP übernommen werden; dabei handelt es sich um Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten selbst oder einer nichtberuflich an der Untersuchung oder Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Von der OKP werden die in der MiGeL aufgeführten Mittel und Gegenstände bis zu dem in der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbetrag (HVB) vergütet. Es handelt sich bei der MiGeL also nicht um eine Preisliste für in der Behandlung vom Leistungserbringer verwendetes Verbrauchsma- terial. Diese sollte daher in der GI-20 auch nicht erwähnt werden. 13. Streichen von Tarifpositionen für stationäre Leistungen und Leistungen der Unfall-, In- validen- oder Militärversicherung sowie alle Verweise auf das Gesetz streichen Tarifpositionen, bei welchen die Behandlungsart „stationär“ hinterlegt ist, die Tarifpositionen zur Betreuung des hospitalisierten Patienten sowie Tarifpositionen mit dem Vermerk „Gesetz: Nur Leistung der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung“ werden nicht angepasst bzw. nicht festgelegt Zudem werden sämtliche Verweise auf das Gesetz (KVG und seine Ausführungsbe- stimmungen KVV und KLV) sowie auf die Analystenliste gestrichen. Die Kompetenzen des Bun- desrates nach Artikel 43 Absatz 5 und 5bis KVG beschränken sich auf die Festlegung bzw. An- passung von gesamtschweizerischen ambulanten Tarifstrukturen, die die Basis für Einzelleis- tungstarife bilden. Für den stationären Bereich ist im KVG eine Vergütung über Pauschalen vorgesehen. Auch beschränken sich die Kompetenzen auf Leistungen der Krankenversiche- rung. Um zu vermeiden, dass bei Gesetzes- und/oder Verordnungsänderungen sowie Ände- rungen in der Analysenliste laufend die Verweise in der Tarifstruktur angepasst werden müssen, werden die Verweise gänzlich gestrichen. Das Gesetz und seine Ausführungsverordnungen müssen unabhängig von den Verweisen in der Tarifstruktur eingehalten werden. Es steht den Tarifpartnern frei, in ihren Abrechnungssystemen diese Verweise und allenfalls zugehörige Vo- raussetzungen für die Kostenübernahme durch die OKP zu hinterlegen.
2.3. Festlegung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen
Die Verordnung legt die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ambulante physiotherapeutische Leistungen fest. Die festgelegte Tarifstruktur ist in Anhang 2 dieser Verordnung vollständig aufgeführt (mit allen Tarifpositionen und ihrer Beschreibung sowie den Abrechnungsregeln und den generellen Interpretationen der Struktur). Die festgelegte Tarifstruktur tritt am 1. Januar 2018 in Kraft, um das ununterbrochene Bestehen einer einheitlichen Einzelleistungstarifstruktur und somit die Rechtsicherheit der Tarifpartner und die Stabilität der Tarife für die Versicherten zu garantieren. Aufgrund des gesetzlich verankerten Grundsatzes der Tarifautonomie sollte der Bundesrat grundsätzlich keine komplett neue, noch nie angewandte Tarifstruktur festlegen müssen. Gemäss den für eine Revision der Tarifstruktur geltenden Rahmenbedingungen, auf die der Bundesrat die Tarifpartner namentlich im Rahmen der TARMED-Revision und in Antworten zu verschiedenen parlamentarischen Geschäften hingewiesen hat, muss eine revidierte Tarifstruktur in Form eines Tarifvertrags, der zwischen den Leistungserbringern einerseits und den Versicherern andererseits abgeschlossen wird, vereinbart werden. Die festgelegte Tarifstruktur basiert daher auf der bis am 31. Dezember 2017 geltenden einheitlichen Tarifstruktur. Diese wurde einer Prüfung unterzogen und angepasst, so dass sie besser den gesetzlichen Vorgaben entspricht. Die Anpassungen berücksichtigen soweit möglich die von den Tarifpartnern eingereichten Vorschläge. Somit stellt die festgelegte Tarifstruktur eine stabile Übergangslösung dar, bis von den Tarifpartnern eine neue, den KVG-Vorgaben entsprechende Tarifstruktur vereinbart, dem Bundesrat vorgelegt und von diesem genehmigt wird. Sie ist daher zeitlich nicht befristet. Wie oben erwähnt (siehe Punkt 2.1) umfasst die Festlegung einer Tarifstruktur die generell-abstrakte Festlegung eines Einzelleistungstarifs in dem Sinne, dass der Wert von einzelnen Leistungen in Form von Taxpunkten in einem bestimmten Verhältnis zueinander festgelegt wird. Eine Tarifstruktur muss
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sachgerecht sein, auf einem kohärenten Tarifmodell beruhen, das auf betriebswirtschaftlich bemessenen Parametern abstützt, und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit entsprechen. Sie muss somit die erbrachten Leistungen abbilden, eine angemessene Gewichtung der Leistungen garantieren, keine ungerechtfertigten Kosten verursachen und Fehlanreize limitieren. Konkret berechnet sich die Vergütung durch Multiplikation der in der Tarifstruktur festgelegten Taxpunkte mit dem Taxpunktwert (Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG). Der Taxpunktwert wird grundsätzlich auf kantonaler Ebene in den von den kantonalen Behörden genehmigten Tarifverträgen festgelegt oder aber von der kantonalen Behörde festgelegt, wenn die Tarifpartner zu keiner Einigung gelangen. Die bis am 31. Dezember 2017 festgelegte Tarifstruktur umfasst die von den Physiotherapeutinnen und -therapeuten in privater Praxis oder im Spital erbrachten ambulaten Leistungen weitgehend. Das Modell, das für deren Ausarbeitung verwendet wurde, basiert auf in selbständigen Praxen, Spitälern und spezialisierten Kliniken und Instituten erhobenen Kosten- und Leistungsdaten. Es trägt – in Form einer «Produktivität» von 83,1% – nicht nur der Arbeit der Physiotherapeutinnen und -therapeuten Rechnung, die über eine Tarifposition in der Tarifstruktur direkt abgegolten wird (direkt abrechenbare Arbeitszeit), sondern auch derjenigen, die nicht direkt via Tarifstruktur abgerechnet werden kann, beispielsweise für Tätigkeiten wie Berichterstellung, Aktenstudium, interdisziplinäre Besprechungen usw. Hier sei auch erwähnt, dass der Katalog der Leistungen der Physiotherapeutinnen und –therapeuten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung seit der Einführung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nicht geändert hat. Mit der Änderung der KLV vom 27. Oktober 2008, die am 1. Januar 2010 in Kraft getreten ist, wurde in Artikel 5 Absatz 1 lediglich eine neue Terminologie für die physiotherapeutischen Leistungen eingeführt. Es dürfte daher keine physiotherapeutischen Leistungen geben, die nicht in der Tarifstruktur aufgeführt sind und somit die Schaffung von neuen Tarifpositionen erforderlich machen würden. Zurzeit liegen dem Bundesrat keine verlässlichen Daten vor, anhand derer das Kostenmodell aktualisiert werden könnte. Da jedoch das Kostenmodell der aktuellen Tarifstruktur auf einer einzigen funktionalen Einheit (Sparte) basiert, die alle anrechenbaren Kosten einer Physiotherapiepraxis umfasst (diplomierte Physiotherapeut/innen, nicht-diplomiertes Personal, Infrastruktur und Einrichtungen usw.), dürfte sich eine Änderung der Werte im besagten Kostenmodell nur unwesentlich auf die Relation der Tarifpositionen untereinander auswirken. Das Verhältnis der in der geltenden Tarifstruktur enthaltenen Taxpunkte kann somit immer noch als sachgerecht bezeichnet werden. Die Prüfung der bis am 31. Dezember 2017 festgelegten Tarifstruktur hat jedoch gezeigt, dass einige Anpassungen notwendig sind, um die Einhaltung des Gesetzes zu verbessern, das Verständlichkeit und die Transparenz der Tarifstruktur zu verbessern und Fehlanreize oder unerwünschte Auswirkungen zu vermeiden. So wurde festgestellt, dass die Beschreibung der Tarifpositionen sowie die Abrechnungsregeln nicht mehr dem neuen Wortlaut von Artikel 5 Absatz 1 KLV entsprechen und einen grossen Interpretationsspielraum bieten. Die unklare Abgrenzung zwischen den Basispositionen (Sitzungspauschalen) sowie die fehlende Klarheit bei den erlaubten Kombinationen von Basispositionen mit Zuschlagspositionen (Zuschlagspositionen) können Anlass zu Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern geben und zu einer Abrechnung führen, die nicht mit den Kriterien der Wirtschaftlichkeit vereinbar ist. Da der Bundesrat die Tarifposition 7360 für die Vergütung der Mittel und Gegenstände und des nötigen Materials nicht festgelegt hat, weil diese auf die Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) verweist, ist die Vergütung des Behandlungsmaterials in der bis am 31. Dezember 2017 geltenden Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nicht mehr ausdrücklich geregelt. Wie im erläuternden Bericht erwähnt, erfolgte die Nichtfestlegung der Tarifposition 7360 aus Gründen der Gesetzmässigkeit, stellte aber den Grundsatz nicht in Frage, dass das im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung verwendete Material, das zuvor über die Position 7360 abrechenbar war, auch in Zukunft verrechnet werden kann. Die bis am 31. Dezember 2017 geltende Tarifstruktur ist rund um Sitzungspauschalen aufgebaut, die in Abhängigkeit der gängigen Dauer einer Physiotherapiesitzung in der Praxis und im Spital berechnet sind. Die Dauer der Sitzungen ist jedoch nicht erwähnt. Die Tatsache, dass die Dauer der Sitzungen in der Tarifstruktur nicht erwähnt ist, führt zu fehlender Transparenz gegenüber den Versicherten. Dies verleitet auch dazu, die verwendete Zeit für die Behandlung im Rahmen einer Sitzung zu senken, was
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wiederum der Qualität der Behandlung schadet. Zudem kann dies auch zu einer stärkeren Kostenzu- nahme führen, weil die Physiotherapeutinnen und –therapeuten kürzere Sitzungen abhalten können, als es die hinterlegte Dauer vorsieht und trotzdem dieselbe Anzahl Taxpunkte abrechnen. Seit der Einführung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen nehmen die Kosten der Physiothrapie zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stetig zu. Allein im Zeitraum von 2011 bis 2015 sind die Gesamtkosten für Physiotherapie um 41% angestiegen, während die Gesamtkosten zulasten der OKP im gleichen Zeitraum um 21% angestiegen sind. Auch wenn die Zunahme der Anzahl Rechnungen (+34% in betrachteten Zeitraum) vermuten lässt, dass es eine starke Zunahme der ärztlichen Verschreibungen für die Physiotherapie und somit der Anzahl Fälle gegeben hat, muss auch die sogar noch stärkere Zunahme der Anzahl Konsultationen (+46% im betrachteten Zeitraum) und somit der Anzahl Konsultationen pro Rechnung (von 6.6 auf 7.2 Konsultationen pro Rechnung) berücksichtigt werden. Diese Zunahme kann sich zum Teil durch den erwähnten Anreiz zur Senkung der Sitzungsdauer verstärkt haben. Um die erwähnten Probleme zu beheben, enthält die festgelegte Tarifstruktur folgende Änderungen:
1. Anpassung an den Wortlaut von Artikel 5 Absatz 1 KLV
Die Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen wurde so angepasst, dass sie der neuen Terminologie von Artikel 5 Absatz 1 KLV – in Kraft seit dem 1. Januar 2010 – Rechnung trägt.
2. Klärung der Tarifstruktur und der Tarifpositionen in der Tarifstruktur
Zur Gewährleistung einer einheitlicheren Interpretation der Tarifpositionen sieht die festgelegte Tarifstruktur künftig eine kleinere Zahl von Tarifpositionen (namentlich bei den Basispositionen) vor und präzisiert gewisse Abrechnungsregeln. Weiter enthält die Tarifstruktur in den einleitenden Bemerkungen eine neue generelle Regel für die Abrechnung des zur Behandlung notwendigen Materials. Zudem sind die erlaubten Kombinationen von Basispositionen mit Zuschlagspositionen aufgeführt. Diese Änderungen stützen sich soweit wie möglich auf die Vorschläge, die die Tarifpartner dem Bundesrat im Verlauf von 2016 unterbreitet haben, sowie auf die Informationen, die über die Erarbeitung der aktuellen Tarifstruktur vorliegen. Die Änderungen führen zu einer Verbesserung der Klarheit der Tarifstruktur und sollten somit die Beziehungen zwischen Leistungserbringern und Versicherern erleichtern und die Transparenz für die Patientinnen und Patienten verbessern.
3. Nennung der erwarteten Zeitdauer der Konsultationen
In der festgelegten Tarifstruktur ist neu die Zeitdauer für die in den Tarifpositionen beschriebenen Sitzungen aufgeführt. Durch die Festlegung einer klaren zeitlichen Norm für die Physiotherapeutinnen und -therapeuten trägt die festgelegte Tarifstruktur zur Steigerung der Behandlungsqualität bei und schränkt gleichzeitig das Potenzial einer Zunahme der Zahl der Konsultationen und des Taxpunktvolumens in diesem Bereich ein. Sie bietet insbesondere eine grössere Transparenz für die Patientinnen und Patienten, da diese die erbrachte Leistung besser beurteilen können. Die von physioswiss und SVFP sowie im Vertrag zwischen H+ und curafutura vorgesehenen Tarifstruk- turen wurden soweit möglich berücksichtigt, sofern sie zur Lösung der erläuterten Probleme beitragen konnten.
II. Besonderer Teil
Erläuterung der einzelnen Bestimmungen Art. 2 Tarifstruktur für ärztliche Leistungen Artikel 2 der Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung tritt per 1. Januar 2018 wieder in Kraft und wird wie folgt geändert: Absatz 1 hält fest, dass im Anhang 1 die Anpassungen an der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED) Version 1.08 – vereinbart im Rahmenvertrag inkl. Anhänge zwischen santésuisse und FMH vom 20.
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Juni 2002 und vom Bundesrat genehmigt am 30. September 2002 – aufgeführt werden. Diese sind von den Tarifpartnern zwingend anzuwenden, sofern nach der Einzelleistungstarifstruktur TARMED abge- rechnet wird. Die Version 1.08.0000, auf welche sich die Anpassungen beziehen, ist unter www.tarme- dsuisse.ch einsehbar. Absatz 2 legt die Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08, mit den Anpassungen nach Anhang 1 als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur fest, da es sonst per 1. Januar 2018 keine von allen Tarifpartnern gemeinsam vereinbarte und einheitliche Ta- rifstruktur für ärztliche Leistungen geben würde.
Art. 2a Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen Artikel 2a der Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstruktu- ren in der Krankenversicherung wird per 1. Januar 2018 weitergeführt und bildet die Grundlage für die Festlegung der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen im ambulanten Bereich, die in Anhang 2 zu finden ist. Anhang 1 Anpassungen der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen
Anhang 1 Tarifstruktur für ärztliche Leistungen Anhang 1 beinhaltet die Anpassungen an der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08. Anhang 1 wird in der amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) nicht publiziert. Die Anpassun- gen an der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED), Version 1.08, sowie auch die per 1.1.2018 gültige und anzuwendende Tarifstruktur sind auf der Internetseite des BAG abrufbar. 5 Die per 1. Januar 2018 gültige und anzuwendende Tarifstruktur beinhaltet alle Tarifpositionen, aus de- nen sie besteht, ihre Bewertungen, die Abrechnungsregeln und die dazugehörigen Limitationen. Auch sind generelle Interpretationen, Kapitelinterpretationen, Leistungsgruppen, etc. aufgeführt. Die Änderungen, welche bereits unter Punkt 2.2.2. beschrieben und begründet wurden, führen zu kon- kreten Anpassungen in der Tarifstruktur Version 1.08_BR, welche im Folgenden erläutert werden.
Änderungen, die zu neuen Bewertungen, d.h. zu höheren oder tieferen Taxpunkten bei allen oder einem Teil der Tarifpositionen führen (Schätzung der Auswirkungen möglich):
1. Einheitlicher Dignitätsfaktor für alle Leistungen
Die quantitativen Dignitäten sind nach wie vor bei allen Tarifpositionen hinterlegt. Sämtlichen Dignitäten wird jedoch ein einheitlicher Dignitätsfaktor von 0.968 zugewiesen. Die TP AL für Leistungen mit der hinterlegten quantitativen Dignität FMH5 (z.B. Grundkonsultation oder Vor- sorgeuntersuchungen bei Kindern) erhöhen sich (ursprünglicher Faktor = 0.905), die TP AL für Leistungen mit einer höheren quantitativen Dignität (z.B. Koloskopie oder Strahlentherapie) re- duzieren sich (ursprüngliche Dignitätsfaktoren: FMH6 = 1.0436; FMH7 = 1.086; FMH8 = 1.3046; FMH9 = 1.4785; FMH10 = 2.2625; FMH12 = 2.2625). Somit sind alle Tarifpositionen in der Tarifstruktur, welche TP AL enthalten, von dieser Änderung betroffen. Damit diese Änderung nicht zu einer Kostenerhöhung führt, wurde der Dignitätsfaktor so gewählt, dass statisch gese- hen eine Reduktion des Taxpunktvolumens von ca. 60 Mio. Taxpunkten (im Vergleich zur heute gültigen Tarifstruktur Version 1.08_BR) – im Sinne einer Sicherheitsmarge – resultiert. Zudem wird ein Skalierungsfaktor für Ärztinnen und Ärzte mit einem eidgenössischen Weiter- bildungstitel „Praktischer Arzt / Praktische Ärztin“ eingeführt. Auf sämtliche Leistungen, die von einer Ärztin oder einem Arzt mit dem eidgenössischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt / Praktische Ärztin» abgerechnet werden, erfolgt eine Skalierung von 0.94 der TP AL. Dieser Abschlag entspricht der Höhe ihrer Besserstellung durch die Vereinheitlichung des Dignitäts- faktors.
2. Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten
Durch die Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten sind die Tarifpositionen in der Sparte OP I (1491 Tarifpositionen), OP II (990 Tarifpositionen) und OP III (47 Tarifpositionen)
5 Für die Vernehmlassung einsehbar ist die per 1.1.2018 gültige und anzuwendende Tarifstruktur: http://www.bag.admin.ch > Themen > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Ärztliche Leistungen > Tarifsystem TARMED
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betroffen. Der Kostensatz für die ärztlichen Leistungen (Taxpunkte pro Minute) der Sparten und damit die TP AL der in der Sparte enthaltenen Tarifpositionen sinken durch die Erhöhung der Produktivitäten. Dies weil die produktive Zeit in der entsprechenden Sparte steigt. Bei der Sparte OP I wird die Produktivität von 45% auf 72% erhöht, bei der Sparte OP II von 50% auf 65% und bei der Sparte OP III von 55% auf 65%. Die TP AL der Tarifpositionen der Operationssparten sind sowohl von der Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors (siehe oben Punkt 1) als auch von der Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten betroffen.
3. Senkung der Kostensätze bei gewissen Sparten
Von der Reduktion der Kostensätze für die technischen Leistungen von Sparten mit Investiti- onskosten für Anlagen, Geräte und Apparate > 750‘000 CHF um 10 % sind die Tarifpositionen aus folgenden Sparten betroffen: 45 Praxis-OP 49 OP I 50 OP II 51 OP III 62 Elektrophysiologisches Labor/Katheterplatz 80 Urologischer Endoskopieraum 81 Urologische Funktionsdiagnostik 82 Extrakorporale Lithotripsie (ESWL) 122 Hyperbare Sauerstofftherapie 142 Gastroenterologische Endoskopie gross 188 Kardangiografie/kardiologische-interventionelle Radiologie 190 Gamma-Kamera 191 Nuklearmedizinische Diagnostik II (PET) 210 Hochvoltradiotherapie 211 Simulator 213 Brachytherapie 223 Histologisches Speziallabor 402 Radiochirurgie/Radiotherapie 420 Ganzkörper-Bestrahlung 422 Tiefenhyperthermie 600 CT-überwachte Eingriffe 900 MRI-überwachte Eingriffe 5004 Röntgenraum III 5006 Angiografie/nicht kardiologisch interventionelle Radiologie 5007 Computer-Tomographie (CT) 5008 Magnet Resonanz Imaging (MRI) Die Taxpunkte der technischen Leistungen (TP TL) werden durch die Reduktion der Kostens- ätze im gleichen Ausmass reduziert (TP TL = Kostensatz TL * Minutage). Von der Reduktion der Kostensätze für die technischen Leistungen in den Spezialisten-UBR um 10% sind die Tarifpositionen aus folgenden Sparten betroffen: 10 UBR Chirurgie und Kinderchirurgie 17 UBR Ophthalmologie 18 UBR ORL 19 UBR Urologie 21 UBR Dermatologie 64 UBR Angiologie Es handelt sich dabei um Sparten, in welchen die Facharztgesellschaften, die den medizini- schen Bereichen, in denen Übertarifierungen vermutet werden, entsprechen, vorwiegend ab- rechnen. Die TP TL werden durch die Reduktion der Kostensätze im gleichen Ausmass redu- ziert (TP TL = Kostensatz TL * Minutage).
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Die Änderung der Kostensätze TL führt zu veränderten TP TL bei Tarifpositionen, deren TP AL durch die Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors (siehe oben Punkt 1) sowie durch die Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten (siehe oben Punkt 2) betroffen sind. Mit der Än- derung der Kostensätze TL werden nur die TP TL dieser Tarifpositionen verändert, nicht jedoch die TP AL. Die TP TL eines Teils dieser Tarifpositionen waren ausserdem bereits von der Kür- zung im Jahr 2014 betroffen.
4. Streichung der Minutagen für die Leistung im engeren Sinn und Vereinheitlichen der Mi- nutagen für die Berichtserstellung bei den Tarifpositionen für CT- und MRI-Untersuchun- gen Von dieser Änderung betroffen sind die Tarifpositionen aus den Unterkapiteln 39.04.02 und 39.04.03 (CT Untersuchung und Interventionen) sowie 39.05.02 und 39.05.03 (MRI Untersu- chung der Organe und Interventionen), dies sind 21 CT-Positionen (17 Hauptleistungen, 4 Zu- schlagsleistungen) und 23 MRI-Positionen (19 Hauptleistungen, 4 Zuschlagsleistungen). Wenn die Minutagen für die Leistung im engeren Sinn bei den Hauptleistungen gestrichen werden und die Minutage für die Erstellung des Berichts vereinheitlicht wird (bei MRI auf 25 Minuten, bei CT auf 20 Minuten), reduzieren sich die TP AL bei diesen Tarifpositionen zwischen 20% und 60%. Da bei den Zuschlagsleistungen die Minutage zur Erstellung des Berichts ganz gestrichen wird, gibt es für die Tarifpositionen keine TP AL mehr (- 100%). Die Veränderung der Minutagen bei den Tarifpositionen aus den erwähnten Unterkapiteln füh- ren zu tieferen TP AL. Die TP AL dieser Tarifpositionen werden auch gesenkt durch die Verein- heitlichung des Dignitätsfaktors (siehe oben Punkt 1). Die TP TL dieser Tarifpositionen sind zudem durch die Kürzung der Kostensätze TL der Sparten CT und MRI um 10% (siehe oben Punkt 3) betroffen.
5. Senkung von zu hohen Minutagen bei ausgewählten Tarifpositionen
Kataraktoperation: Folgende Tarifpositionen werden zu einer Position zusammengefasst und die Minutagen werden gesenkt: 08.2760 Extractio lentis/Phakoemulsifikation 08.2780 + Implantation einer künstlichen Linse bei Extractio lentis/Phakoemulsifikation 08.2820 + Einsetzen eines Kapselspannringes bei Extractio lentis/Phakoemulsifikation Position 08.2760 neu inkl. Implantation künstliche Linse und Einsetzen Kapselspannring: Leistung im engeren Sinn (LieS) von total 64 auf neu 22 Minuten, Vor- und Nachbereitung von total 11 auf neu 3 Minuten, Bericht von total 6 auf neu 3 Minuten, Raumbelegung von total 64 auf neu 22 Minuten Dies führt zu neuen TP AL (bereits betroffen von Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors und Erhöhung der Produktivitäten bei den Operationssparten, siehe oben Punkte 1 und 2) und zu neuen TP TL (bereits betroffen von der Reduktion des Kostensatzes der Sparte OP I, siehe oben Punkt 3), die deutlich tiefer sind. Glaskörperbiopsie u/o intravitreale Injektion: Bei der Position „08.3350 Glaskörperbiopsie für zytologische Diagnostik u/o intravitreale Injektion“ werden die Minutage LieS und die Minutage Raumbelegung von 30 auf 10 reduziert. Dies führt zu tieferen TP AL (bereits betroffen von der Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors und Erhöhung der Produktivitäten bei den Operationssparten, siehe oben Punkte 1 und 2) und zu tieferen TP TL (bereits betroffen von der Reduktion des Kostensatzes der Sparte OP I, siehe oben Punkt 3). Belastungs-EKG: Bei der Position „17.0090 Belastungs-EKG, Ergometrie“ wird die Minutage LieS von 32 auf 25 Minuten und die Minutage Raumbelegung von 40 auf 35 Minuten reduziert. Dies führt zu tieferen TP AL (bereits betroffen von der Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors, siehe oben Punkt 1) und TP TL. Holter-EKG: Bei der Position „17.0150 Holter-EKG, 16 bis 24 Std., Auswertung“ werden die Minutage LieS sowie die Minutage Raumbelegung von 30 auf 25 Minuten reduziert.
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Dies führt zu tieferen TP AL (bereits betroffen von der Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors, siehe oben Punkt 1) und TP TL. Koloskopie, etc.: Bei den Hauptleistungen (19.1010 Koloskopie vollständig, 19.1200 Koloskopie partiell und linksseitig und 19.1210 Koloskopie durch Stoma) werden die Minutagen LieS (33 20, 20 12, 30 20) reduziert. Die Minutage zur Erstellung des Berichts wird einheitlich auf
3 Minuten, die Minutage Wechsel einheitlich auf 20 Minuten gesetzt.
Bei den Zuschlagsleistungen 19.1120/19.1330/19.1490 + Entfernung sessiler Polypen bis 1 cm Durchmesser bei Koloskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie, pro Polyp, bei den Zuschlagsleis- tungen 19.1130/19.1340/19.1500 + Entfernung sessiler Polypen mehr als 1 cm Durchmesser bei Koloskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie, pro Polyp sowie bei den Zuschlagsleistungen 19.1100/19.1310/19.1480 +Entfernung gestielter Polypen bei Koloskopie/Rektoskopie/Sigmoi- doskopie, pro Polyp werden die Minutagen LieS und Raumbelegung deutlich reduziert (40 bis 60%). Bei allen erwähnten Positionen führen die Änderungen zu tieferen TP AL (bereits betroffen von der Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors sowie teilweise von der Erhöhung der Produkti- vitäten bei den Operationssparten, sie oben Punkte 1 und 2) und TP TL (bereits betroffen von der Reduktion des Kostensatzes in den Sparten Gastroenterologische Endoskopie gross und OP II, siehe oben Punkt 3). Stereotaktische Radiotherapie: Bei den Tarifpositionen 32.0610 Stereotaktische Radiotherapie, erste Fraktion und 32.0615 Stereotaktische Radiotherapie, zweite bis sechste Fraktion werden die Minutagen LieS und Raumbelegung deutlich gesenkt (180/180 auf 60/70 und 90/95 auf 40/45). Dies führt zu deutlich tieferen TP AL (bereits betroffen von der Vereinheitlichung des Digni- tätsfaktors, siehe oben Punkt 1) und TP TL (bereits betroffen von der Reduktion des Kostensat- zes in der Sparte Radiochirurgie/Radiotherapie, siehe oben Punkt 3). Die TP TL aller unter dieser Änderung aufgeführten Tarifpositionen wurden bereits im Jahr 2014 gekürzt. Die prozentualen Kürzungen der Taxpunkte fallen geringer aus als die prozentualen Kürzungen der Minutagen, da die Kürzungen aus dem Jahr 2014 (8.5%) bei der Berechnung berücksichtigt wurden.
6. Umwandlung der Handlungsleistungen „Untersuchung durch den Facharzt“ in Zeitleis- tungen Die Handlungsleistungen „Untersuchung durch den Facharzt“ werden in Zeitleistungen, abre- chenbar in 5-Minuten-Schritten, umgewandelt. Die Tarifpositionen werden somit im Titel ergänzt um den Zusatz « pro 5 Min. ». Zudem werden die Limitationen entsprechend angepasst (z.B. bei 00.0410 maximal 3 Mal pro Sitzung, maximal 6 Mal pro 3 Monate). Betroffen von dieser Änderung sind folgende Tarifpositionen: 00.0410 Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung 00.0420 Umfassende Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung 00.0430 Kleine rheumatologische Untersuchung durch den Facharzt für Rheumatologie, Physi- kalische Medizin und Rehabilitation 00.0440 Umfassende rheumatologische Untersuchung durch den Facharzt für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation 03.0010 Untersuchung durch den Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin des Kindes/Jugendli- chen bis 18 Jahre 04.0010 Untersuchung durch den Facharzt für Dermatologie 07.0010 Untersuchung durch den Facharzt für Kieferchirurgie 09.0010 Untersuchung durch den Facharzt {ORL} 22.0010 Untersuchung durch den Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe 24.0010 Untersuchung durch den Facharzt für Orthopädie oder Chirurgie
Bei den Tarifpositionen mit Aufzählungen von Leistungsteilen, aus denen der Leistungserbrin- ger auswählen kann (00.0420, 00.0430, 00.0440, 03.0010, 24.0010), muss er zukünftig in der
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Patientenakte festhalten, welche Untersuchungen er genau gemacht hat. Die Tarifpositionen erhalten zudem neue Nummern (00.0415, 00.0425, 00.0435, 00.0445, 03.0015, 04.0015, 07.0015, 09.0015, 22.0015, 24.0015), damit klar ist, dass sich die Position in wesentlichen Punkten geändert hat. Die obgenannten Tarifpositionen sind bereits durch die Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors betroffen (Erhöhung oder Reduktion der TP AL, siehe oben Punkt 1) sowie teilweise durch die Reduktion der Kostensätze in den Sparten UBR Dermatologie, UBR Chirurgie und Kinderchi- rurgie und UBR ORL (Reduktion der TP TL, siehe oben Punkt 3).
Da es bei den Änderungen 1 – 6 auch Überschneidungen gibt, können die Auswirkungen auf das Tax- punktvolumen nicht einfach addiert werden. Die Änderungen 1 – 6 führen insgesamt zu einer Reduktion des Taxpunktvolumens von ca. 516 Mio. Taxpunkten (Daten aus dem Tarifpool der SASIS AG, 2015).
Änderungen in den Abrechnungsregeln einzelner oder mehrerer Tarifpositionen (Schätzung der Auswirkungen kaum oder gar nicht möglich):
7. Anwendung der Limitationen auch für elektronisch abrechnende Fachärzte
Bei folgenden Tarifposition wird in der Interpretation der Vermerk „Diese Limitierung entfällt für elektronisch abrechnende Fachärzte.“ gelöscht: 00.0020, 00.0050, 00.0070, 00.0120, 00.0140, 00.0410, 00.0430, 00.0510, 00.0530, 00.0610, 00.1370, 00.1890, 02.0060, 02.0070, 02.0150, 02.0160, 02.0260, 04.0010, 22.0030, 22.0040 Gleichzeitig wird auch die Generelle Interpretation „GI-50 Elektronische Abrechnung“ gelöscht. Die Tarifpositionen, bei welchen dieser Vermerk gelöscht wird, sind bereits von der Vereinheit- lichung des Dignitätsfaktors betroffen sind (mit Ausnahme von 3 Tarifpositionen mit einer Erhö- hung der TP AL, da FMH5, siehe oben Punkt 1) betroffen. Die Tarifposition 04.0010 ist bereits durch die Reduktion des Kostensatzes der Sparte UBR Dermatologie (Reduktion der TP TL, siehe oben Punkt 3) betroffen.
8. Interpretation der Leistungen in Abwesenheit des Patienten präzisieren sowie die jewei- ligen Limitationen anpassen Die Tarifpositionen mit der Bezeichnung „Leistung in Abwesenheit des Patienten“ werden auf- geteilt, so dass es künftig für jede mögliche Leistung in Abwesenheit eine separate Tarifposition gibt. Es handelt sich dabei um folgende Positionen: 00.0140 Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min. 02.0070 Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium) durch den Fach- arzt für Psychiatrie, pro 5 Min. 02.0160 Leistung in Abwesenheit des Patienten durch behandelnden Psychologen/Psychothe- rapeuten, pro 5 Min. 02.0260 Leistung in Abwesenheit des Patienten durch delegierten Psychologen/Psychothera- peuten, pro 5 Min. Die Tarifposition 00.0140 wird wie folgt aufgeteilt: 00.0141 Aktenstudium in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min 00.0142 Erkundigungen bei Dritten in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min. 00.0143 Auskünfte an Angehörige oder andere Bezugspersonen des Patienten in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min. 00.0144 Besprechungen mit Therapeuten und Betreuern des Patienten in Abwesenheit des Pa- tienten., pro 5 Min. 00.0145 Überweisungen an Konsiliarärzte in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min. 00.0146 Ausstellen von Rezepten oder Verordnungen ausserhalb von Konsultation, Besuch und telefonischer Konsultation in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min. 00.0147 Diagnostische Leistung am Institut für Pathologie in Abwesenheit des Patienten, pro 5 Min.
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Für diese neuen Tarifpositionen wird eine neue Leistungsgruppe (LG-04) eingeführt. In dieser wird eine kumulierte Limitation für alle darin enthaltenen Tarifpositionen hinterlegt, die der hal- bierten Limitation der vorherigen Position 00.0140 entspricht. Dasselbe wird für die Leistungen in Abwesenheit des Patienten durch den Facharzt für Psychiatrie (02.0070 02.0071, 02.0072, 00.0273, 02.0074, 02.0075, 02.0076), durch den behandelnden Psychologen/Psychotherapeu- ten (02.0160 02.0161, 02.0162, 02.0163, 02.0164, 02.0165, 02.0166) und durch den dele- gierten Psychologen/Psychotherapeuten (02.0260 02.0261, 02.0262, 02.0263, 02.0264, 02.0265, 02.0266) gemacht. Zudem wird bei jeder Tarifposition ergänzt, dass sie nicht für Leis- tungen in Abwesenheit des Patienten gilt, die in Zusammenhang mit der Erstellung von ärztli- chen Zeugnissen, Berichten und Schreiben nach Kapitel 00.06, erbracht werden. Die obgenannten Tarifpositionen sind bereits durch die Vereinheitlichung des Dignitätsfaktors (Erhöhung oder Senkung der TP AL, siehe oben Punkt 1) sowie durch das Löschen des Ver- merks betreffend elektronischer Abrechnung (siehe oben Punkt 7) betroffen.
9. Interpretation bei den Notfallzuschlägen präzisieren
Die Interpretation bei den Tarifpositionen mit der Bezeichnung „Notfall-Inkonvenienzpauschale“ wird präzisiert, so dass diese nicht mehr von Einrichtungen nach Artikel 36a KVG (Einrichtun- gen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen), die ihr Angebot explizit auf Notfälle ausgerichtet haben, abgerechnet werden können. Es handelt sich dabei um folgende Positionen: 00.2510 Notfall-Inkonvenienzpauschale A, Mo-Fr 7-19, Sa 7-12 00.2520 Notfall-Inkonvenienzpauschale B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 00.2530 (+) %-Zuschlag für Notfall B, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 00.2540 Notfall-Inkonvenienzpauschale C, Mo-So 22-7 00.2550 (+) %-Zuschlag für Notfall C, Mo-So 22-7 00.2560 Notfall-Inkonvenienzpauschale D bei telefonischer Konsultation, Mo-So 19-22, Sa 12- 19, So 7-19 00.2570 (+) %-Zuschlag für Notfall D, Mo-So 19-22, Sa 12-19, So 7-19 00.2580 Notfall-Inkonvenienzpauschale E bei telefonischer Konsultation, Mo-So 22-7 00.2590 (+) %-Zuschlag für Notfall E, Mo-So 22-7 Die Interpretation von Tarifposition 00.2510 sieht bspw. neu wie folgt aus: „Darf nur von nicht vom Spital oder von Einrichtungen nach Artikel 36a KVG (Einrichtungen, die der am- bulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen), die ihr Angebot explizit auf Notfälle ausgerich- tet haben, fix besoldeten Fachärzten abgerechnet werden. Bei Einsätzen im Spital oder in Einrichtungen nach Art. 36a KVG, die ihr Angebot explizit auf Notfälle ausgerichtet haben, gilt: Der nicht fix besoldete Facharzt begibt sich für den ungeplanten, notfallmässigen Einsatz von ausserhalb ins Spital oder in die Einrichtung nach Art. 36a KVG, die ihr Angebot explizit auf Notfälle aus-gerichtet haben. Hiermit abgegolten ist auch die Wegentschädigung.“
10. Interpretation bei Punktion und Blutentnahme durch nichtärztliches Personal anpassen In der Interpretation der Tarifpositionen 00.0715 und 00.0716 wird folgender Satz gelöscht: „Nur anwendbar durch ärztliches Praxislabor im Rahmen der Präsenzdiagnostik nach Artikel 54 Absatz 1 Buchstabe a KVV und Kapitel 5.1.2 der Analysenliste.“ In der Interpretation der Tarifpositionen 00.0710 und 00.0720 werden folgende Sätze gelöscht: „Punktionen durch nichtärztliches Personal zwecks Blutentnahmen für die Präsenzdiagnostik in ärztlichen Praxislaboratorien siehe 00.0715 und 00.0716. Punktionen durch nichtärztliches Personal zwecks Blutentnahmen für Laboruntersuchung(en) in Spitallaboratorien (KVV, Art. 54 Abs. 1 lit. c und Abs. 2) und Laboratorien (KVV, Art. 54 Abs. 3) werden mit der entsprechenden Tarifposition der eidgenössische Analysenliste abgerech- net.“
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11. Tarifposition „00.0610 Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.“ umtarifieren und Interpretation präzisieren Die Tarifposition „00.0610 Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.“ ist neu in der Sparte Sprechzimmer und nicht mehr in der Sparte UBR Grundversorger tarifiert. In der Interpretation wird neu darauf hingewiesen, dass diese Position dazu dient, der Patientin oder dem Patient die Anwendung und Bedienung von technischen Hilfsmitteln zu erklären. Zusätzlich zur bisherigen Limitation (maximal 6 Mal pro 3 Monate) darf diese Position künftig nur noch maximal 3 Mal pro Sitzung abgerechnet werden. Die finanziellen Auswirkungen der Änderungen 7 bis 11 können schwerlich geschätzt werden und hän- gen auch davon ab, inwiefern sich die Leistungserbringer an die geänderten Interpretationen halten und die Versicherer die angepassten Limitationen überprüfen. Für die Änderungen 7 und 8 ist dennoch eine grobe Schätzung mit Hilfe von Zahlen eines grossen Versicherers möglich. Die Zahlen gehen von Einsparungen im Umfang von ca. 330 Mio. Taxpunkten aus.
Weitere Änderungen (Schätzung der Auswirkungen nicht möglich)
12. Zuschlag von 10% auf Verbrauchsmaterialien und Implantaten löschen
Von dieser Änderung ist lediglich die Generelle Interpretation „GI-20 Verbrauchsmaterialien und Implantate“ betroffen. Sie wird wie folgt angepasst: „Verbrauchsmaterial ist separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Ein- zelstück CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Verbrauchsmaterialien, die in der MiGel oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.“
13. Streichen von Tarifpositionen für stationäre Leistungen und Leistungen der Unfall-, In- validen- oder Militärversicherung sowie aller Verweise auf das Gesetz Die Tarifpositionen mit Behandlungsart stationär werden gelöscht, dies betrifft 45 Positionen aus den Kapiteln 17, 31, 32, 34, 35 und 39. Auch die 9 Tarifpositionen zur Betreuung des hos- pitalisierten Patienten werden gelöscht (00.0210 bis 00.0320). Die Tarifpositionen mit dem Ver- merk „Gesetz: Nur Leistung der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung“ werden ebenfalls gestrichen, dies betrifft das ganze Kapitel 38 „Berufskrankheitenprophylaxe gemäss UVG“ (47 Positionen) plus 6 weitere Positionen (00.2230, 00.2240, 00.2315, 39.0011, 39.0016, 39.0021). Die Verweise auf das Gesetz (KVG, KVV, KLV) sowie auf die Analysenliste werden in der gan- zen Tarifstruktur gestrichen.
Die beschriebenen Änderungen in den Tarifpositionen führen teilweise auch zu Änderungen in den Re- geln/Interpretationen auf Ebene Generelle Interpretationen (GI) zum Tarif, Kapitel oder Unterkapitel so- wie in Leistungsgruppen und Leistungsblöcken.6 Speziell zu erwähnen ist hier die Leistungsgruppe LG- 03 „Tarifpositionen bei denen der Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis gem. Rech- nungsprüfung Kostenträger beansprucht werden kann“, welche im Vergleich zur zuletzt genehmigten Version 1.08_BR neu eingefügt wird. Dabei handelt es sich um eine Liste aller Tarifpositionen, mit denen der Zuschlag für hausärztliche Leistungen (Tarifposition 00.0015), den der Bundesrat im Jahr 2014 ein- geführt hatte, abgerechnet werden kann, ohne dass die Abrechnung von den Versicherern zurückge- wiesen wird. Sie wurde von den Versichererverbänden entwickelt, um die Abrechnung der Zuschlags- position für hausärztliche Leistung kontrollieren zu können. Die in der Tarifstruktur vorgenommenen Änderungen verlangen keine Anpassung der kantonalen Tax- punktwerte. Durch die Änderungen soll insbesondere die Sachgerechtigkeit der Tarifstruktur, d.h. die Relation der Leistungen zueinander, wieder hergestellt bzw. zumindest verbessert werden.
6 Es werden Änderungen in folgenden generellen Interpretationen vorgenommen: 8, 19, 20, 36, 38, 40, 42, 47, 49, 50, 51. Zu- dem kommt eine neue generelle Interpretation dazu (GI-52 praktischer Arzt/praktische Ärztin). Der Leistungsblock 11 sowie die Leistungsgruppe 12 werden gestrichen, in der Leistungsgruppe 52 werden die Bestimmungen umformuliert. Gestrichene Positi- onen werden aus den jeweiligen Leistungsgruppen und -blöcken entfernt. Folgende Kapitelinterpretationen werden angepasst: 0.06-7, 0.08-1, 2-1, 2.01-1, 2.02-1, 2.03-1, 2.04-5, 27-1, 31-2, 32-6, 33-1, 34.01-1, 34.01.01-1, 34.01.01-2, 34.03-1, 38-1 bis 38- 6, 39-2 und 39.06.07-1.
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Die Tarifpartner sind aufgefordert, ihren Mitwirkungspflichten nachzukommen und notwendige Infor- mationen und Daten gemäss Artikel 3 der Verordnung, kostenlos ans Eidgenössische Departement des Innern zu übermitteln. So können die Auswirkungen der Anpassungen in einem Monitoring evalu- iert werden. Dabei soll ermittelt werden, ob die kalkulierten Einsparungen auch tatsächlich erreicht werden. Ist dies nicht der Fall, werden dem Bundesrat möglichst rasch Korrekturmassnahmen vorge- schlagen.
Anhang 2 Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen Anhang 2 ist neu. Er enthält die als einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen festgelegte Tarifstruktur, das heisst alle Tarifpositionen, die in der festgelegten Tarifstruktur enthalten sind, ihre Bewertung (Taxpunkte oder Franken) sowie die entsprechenden Abrechnungsregeln und Limitationen. Anhang 2 wird weder in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) noch in der Systematischen Rechtssammlung (SR) publiziert. Er kann auf der Internetseite des BAG abgerufen werden7. Die festgelegte Tarifstruktur basiert auf der vom Bundesrat festgelegten, bis am 31. Dezember 2017 geltenden Tarifstruktur. Diese wurde einer vertieften Prüfung unterzogen und beinhaltet folgende Änderungen: Die Einleitende Bemerkung 4 ist neu. Sie regelt die Vergütung des zur Behandlung notwendigen Materials. Demnach kann das während einer Sitzung für die Patientin oder den Patienten verwendete Behandlungsmaterial zusätzlich zu den Tarifpositionen 7301, 7311 und 7330 zum Einkaufspreis (abzüglich weiterzugebende Rabatte und inkl. MWST) abgerechnet werden. Zum Behandlungsmaterial gehören insbesondere folgende Artikel, wenn sie während einer Sitzung für die Patientin oder den Patienten verwendet werden: Verbands-/Polstermaterial (z.B. Binden, Polsterwatte, Schlauchverbände, Aktivpolster usw.), Tape-Material (z.B. starres Tape, elastisches Tape), Material für die Beckenbodenrehabilitation (z.B. Sonden, Elektroden, Einwegpessare, Druckballonkatheter), Material für die Elektrotherapie (z.B. Elektroden), Material für Atemtherapie (z.B. Mundstücke, Aerosole usw.) und Material für das Dry Needling. Verbrauchsmaterialien (z.B. Handschuhe, Sterillium®, Massagelotion, Einwegtücher usw.) gehören zu den Sachkosten der Praxisinfrastruktur und dürfen der Patientin oder dem Patienten nicht extra verrechnet werden. Die Einleitende Bemerkung 5 ist ebenfalls neu. Sie definiert den einer Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand. Dieser entspricht der Zeit, die die Physiotherapeutin oder der Physiotherapeut für die Leistung aufwendet. Sie umfasst die Zeit für die Behandlung des Patienten oder der Patientin (Behandlungssitzung im eigentlichen Sinne, inklusive Zeit für Verbände/Bandagen) sowie die Zeit für die Vorbereitung und die Dossierführung von maximal 5 Minuten. Wenn die effektive Zeit für die Behandlung des Patienten oder der Patientin kleiner ist, als der Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand minus die 5 Minuten für Vorbereitung und Dossierführung, darf die Sitzung nicht verrechnet werden. Die Zeitdauer wurde festgelegt unter Berücksichtigung des Tarifmodells, auf das die Partner für die Erarbeitung der 1998 in Kraft getretenen Tarifstruktur abstützten, und der Vorschläge der Tarifpartner, darunter namentlich die im Rahmen des Revisionsprojekts erarbeitete Tarifstruktur, die dem Bundesrat von santésuisse mit Schreiben vom 15. Juli 2016 zur Information und im Vertrag vom 15. August 2016 zwischen H+ und curafutura zur Genehmigung unterbreitet wurde. Die Einleitende Bemerkung 6 ist auch neu. Darin wird die Ergänzung der erlaubten Kombinationen in der Tarifstruktur präzisiert. Demnach sind die Zuschlagspositionen nur gemäss den Kombinationsregeln (Spalte «erlaubte Kombinationen») abrechenbar. Andere Kombinationen von Tarifpositionensind nicht erlaubt. Die möglichen Kombinationen wurden auf der Grundlage der Abrechnungsregeln gemäss der bis am 31. Dezember 2017 geltenden Tarifstruktur festgelegt. Sie wurden zudem mit den Kombinationen von Tarifpositionen verglichen, die in den Vorschlägen der Tarifpartner enthalten sind (die vom SVFP und von physioswiss am 14. Juli 2016 vorgeschlagene angepasste Tarifstruktur, die aus
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den Revisionsarbeiten von curafutura und H+ hervorgegangene und vereinbarte und von santésuisse zur Information unterbreitete Tarifstruktur). Die Tarifposition 7301 sieht eine Einzelsitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie vor. Diese Tarifposition deckt alle Einzel- oder Kombinationsbehandlungen ab, die nicht ausdrücklich unter den Tarifpositionen 7311–7340 aufgeführt werden. Gemäss Punkt 2 beträgt der zugewiesene Zeitaufwand 30 Minuten, wovon mindestens 25 Minuten für die Behandlung und höchstens 5 Minuten für die Vorbereitung und die Dossierführung aufzuwenden sind. Punkt 3 enthält eine neue Beschreibung der in der Position enthaltenen Leistungen und wurde an den neuen Wortlaut von Artikel 5 Absatz 1 KLV angepasst. Die Tarifposition 7311 sieht eine Einzelsitzungspauschale für aufwendige Physiotherapie vor. Sie kann abgerechnet werden, wenn tatsächlich mehr Zeit für die Behandlung aufgewendet wird (45 Minuten, davon mindestens 40 Minuten für die Behandlung und 5 Minuten für die Vorbereitung und die Dossierführung), und wenn eines der unter Punkt 1 aufgeführten Krankheitsbilder vorliegt. Dabei ist zu beachten, dass die Behandlungen für Störungen des Lymphgefässsystems künftig über die Position 7311 anstelle der Position 7312 abrechenbar sind (siehe nächster Punkt). Störungen des Lymphgefässsystems, welche eine aufwendige Behandlung verlangen, müssen von speziell in dieser Therapie ausgebildeten Physiotherapeutinnen und -therapeuten durchgeführt werden. Auf Anfrage kann der Versicherer die Verwendung der Position 7311 für andere Indikationen bewilligen. Die alte Tarifposition 7312, die eine Sitzungspauschale für manuelle Lymphdrainage vorsah, wurde gestrichen. Künftig kann die manuelle Lymphdrainage über die Position 7311 abgerechnet werden. Dabei geht es um eine Vereinfachung der Tarifstruktur, die keine Auswirkungen haben sollte, da beide Tarifpositionen (7311 und 7312) mit der gleichen Anzahl Taxpunkten bewertet wurden (77 TP) und grundsätzlich die gleichen Kombinationen von Tarifpositionen erlaubt sind. Die Position 7313 sieht weiterhin eine Sitzungspauschale für Hippotherapie vor. Diese Therapie erfolgt durch speziell in dieser Therapie ausgebildete Physiotherapeutinnen und -therapeuten. Gemäss Punkt 2 beträgt der für die Position 7313 zugewiesene Zeitaufwand 45 Minuten, davon mindestens 40 Minuten für die Behandlung und höchstens 5 Minuten für die Vorbereitung und die Dossierführung. Diese Tarifposition ist nach wie vor zusammen mit der Position 7553 abrechenbar, bei der es sich um einen Zuschlag für die Abgeltung der Hippotherapie-Infrastruktur handelt. Die alte Tarifposition 7320, die eine Sitzungspauschale für Elektro- und Thermotherapie / Instruktion bei Gerätevermietung vorsah, wird gemäss Antrag von physioswiss und des SVFP vom 14. Juli 2016 gestrichen. Gemäss diesen beiden Verbänden gibt es keine wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit der ausschliesslich passiven Elektro- und Thermotherapie . Diese physikalischen Massnahmen können im Rahmen einer Sitzung in Kombination mit anderen therapeutischen oder physikalischen Massnahmen durchgeführt werden. Die Sitzung wird über die Tarifpositionen 7301, 7311 oder 7330 abgerechnet, sofern die Abrechnungsregeln für diese Positionen eingehalten werden. Die Tarifposition 7330 sieht eine Sitzungspauschale für Gruppentherapie (2 bis 5 Personen) vor. Unter Vorbehalt der erwähnten Änderungen in den Einleitenden Bemerkungen bleibt die Position grundsätzlich unverändert. Es wurde nun auch hier präzisiert, dass die Position nur einmal pro Sitzung abgerechnet werden darf. Die Tarifposition 7340 trägt nach wie vor die Bezeichnung «Sitzungspauschale für Medizinische Trainingstherapie (MTT)». Dies entspricht dem Wortlaut von Artikel 5 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer 5 KLV. Die Physiotherapeutin oder der Physiotherapeut kann pro Patientin oder Patient zwei Sitzungen über die Position 7301 anstelle von Position 7340 verrechnen, sofern die für die Behandlung aufgewendete Zeit der Definition gemäss Position 7301 entspricht. Diese Position ist mit keiner anderen Position der Tarifstruktur kombinierbar. Die Tarifposition 7350 sieht einen Zuschlag für die erste Behandlung einer Patientin oder eines Patienten vor, der nur einmal pro Fall bei der ersten Behandlung verrechnet werden darf, das heisst anlässlich der ersten Sitzung durch den abrechnenden Leistungserbringer (Institution, Organisation oder Praxis).
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Die Tarifposition 7351, die einen Zuschlag für die Behandlung chronisch behinderter Kinder vorsah, wird in einen Zuschlag für erhöhten Zeitaufwand für die Behandlung komplexer Fälle umgewandelt, um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass in gewissen Situationen ein erhöhter Zeitaufwand gerechtfertigt ist. Diese Position kann künftig für Kinder bis 6 Jahre bei schwerer Erkrankung (z.B. neurologische Erkrankung oder chronischen Behinderung), bei Kinder ab 6 Jahren mit chronischer Behinderung, bei grossflächigen Verbrennungen oder bei Störungen des Lymphgefässsystems an zwei Extremitäten abgerechnet werden. Die Physiotherapeutin oder der Physiotherapeut rechnet die erbrachten Leistungen über die Position 7311 ab. Die Tarifposition 7351 ist abrechenbar, wenn die Behandlung tatsächlich 10 Minuten länger dauert als gemäss Position 7311 vorgesehen. Die Behandlung der Patientin oder des Patienten muss also mindestens 50 Minuten andauern. Die Tarifpositionen 7352 bis 7363 bleiben unter Vorbehalt der erwähnten Änderungen in den Einleitenden Bemerkungen grundsätzlich gleich wie in der bis am 31. Dezember 2017 geltenden Tarifstruktur. Die Auswirkungen der ergriffenen Massnahmen können schwerlich geschätzt werden. Die Bewertung der Tarifpositionen bleibt grundsätzlich gleich und das Ziel besteht darin, die Kostenneutralität zu wahren und das Kostenwachstum in den kommenden Jahren einzuschränken. Da es letztlich darum geht, die Verständlichkeit und die Transparenz der aktuell geltenden Tarifstruktur zu verbessern, werden die ergriffenen Massnahmen keinen direkten Einfluss auf die kantonalen Tax- punktwerte haben. Ist die Tarifstruktur einmal in Kraft, werden die Auswirkungen der ergriffenen Mass- nahmen in einem Monitoring evaluiert, insbesondere ihre Auswirkung auf die Kostenentwicklung. Ent- sprechend Artikel 3 der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung sind die Tarifpartner aufgefordert, ihrer Kooperationspflicht nachzukommen und dem EDI kostenlos die Informationen und Daten zu übermitteln, die notwendig sind, um die Auswirkun- gen der Anpassungen zu evaluieren.
III. Inkrafttreten Die Änderung der Verordnung tritt am 1. Januar 2018 in Kraft.
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