Est-il conforme à la volonté du législateur que des assureurs complémentaires puissent limiter la couverture des soins aux établissements listés?

Wortlaut

1. Est-il conforme à la volonté du législateur que des assureurs complémentaires puissent limiter la couverture des soins aux établissements listés et profiter ainsi de la planification hospitalière (relevant de la LAMal) au détriment des cantons, qui financent 55 % du coût des soins obligatoirement assurés, et de la liberté de choix du médecin et de l'hôpital traitant promise dans les contrats d'assurances ?

2. Le nouveau financement hospitalier visant à mettre en concurrence les hôpitaux (listés ou non) au niveau des soins obligatoirement assurés, et le choix des patients étant influencé de manière déterminante par leur couverture d'assurance complémentaire, le Conseil fédéral ne craint-il pas que ce but de la LAMal soit mis à mal par des pratiques restrictives d'assureurs complémentaires ?

3. Faut-il renforcer la protection des assurés en obligeant les assureurs privés à les informer de façon transparente avant la conclusion de toute police d'assurance complémentaire de l'étendue des soins couverts et en particulier des restrictions apportées aux libre choix du médecin et de l'hôpital ?

4. La LSA permet-elle que des assureurs privés se réservent dans leurs conditions générales le droit de déterminer à tout moment, de manière unilatérale et imprévisible les médecins ou hôpitaux dont ils paient les soins ? Le cas échéant, la LSA devrait-elle être complétée pour prohiber cela ?

5. Faut-il compléter la LSA par une prohibition explicite de la publicité mensongère ou trompeuse pour empêcher qu'un assureur puisse attirer des clients en mettant en avant le libre choix du médecin et de l'hôpital partout en Suisse, alors que celui-ci prend uniquement en charge les coûts des soins dans un nombre limité d'hôpitaux ?

6. Faut-il réglementer la pratique par laquelle les assureurs contactent leurs assurés par téléphone avant une intervention pour leur demander de changer de médecin ou d'hôpital, ou de renoncer à la couverture à laquelle leur contrat leur donne droit ?

Begründung

Certaines pratiques de compagnies d'assurance complémentaire en division demi-privée ou privée révéleraient un non-respect de la liberté de choix du médecin et de l'hôpital vantée par ces mêmes compagnies et un possible abus du système de financement hospitalier instauré par la LAMal depuis 2012. La LSA devant garantir l'activité irréprochable des assureurs-maladie complémentaire et visant à protéger les assurés contre des abus.

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Le choix de l'hôpital selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) signifie que les personnes assurées peuvent choisir librement entre les hôpitaux admis qui figurent sur la liste de leur canton de résidence ou sur celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié). S'il n'y a pas de raison médicale justifiant un traitement dans un hôpital qui n'est pas inscrit sur la liste du canton de résidence, l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération du traitement hospitalier jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence. La LAMal ne prévoit pas une prise en charge par l'assurance complémentaire d'éventuelles différences de tarif. Contrairement à l'assurance obligatoire des soins (AOS), l'assurance complémentaire applique le principe de l'autonomie privée et donc de la liberté contractuelle. Dans le cadre fixé par la loi, les assurances complémentaires peuvent étendre ou éventuellement limiter leurs prestations par rapport à l'AOS. Malgré leur structure de droit privé, elles disposent d'une interface avec le droit des assurances sociales. Une révision en profondeur telle que la révision de la LAMal dans le domaine du financement des hôpitaux implique également une période de mise en oeuvre et de transition. Pour pouvoir évaluer précisément les conséquences de cette révision sur les coûts du système de soins, il faut que le nouveau système devienne plus stable et que des séries de données portant sur de plus longues périodes soient disponibles. En l'absence de ces deux éléments, on ne peut pour l'heure se prononcer sur la nécessité d'une éventuelle modification de la loi. L'Office fédéral de la santé publique et l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) observent cependant la situation et échangent régulièrement avec les acteurs concernés.

3./5. Selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA), l'assureur doit, avant la conclusion du contrat d'assurance, renseigner le preneur sur les principaux éléments du contrat d'assurance, tels que les risques assurés ou l'étendue de la couverture d'assurance (cf. art. 3 LCA). En outre, la loi fédérale contre la concurrence déloyale (LCD) interdit à l'assureur de donner des indications inexactes ou fallacieuses (notamment) sur ses prestations (cf. art. 3 let. b LCD).

Le Conseil fédéral estime que cette base légale est suffisante.

4. La FINMA examine les conditions générales et les tarifs de l'assurance-maladie complémentaire en se fondant sur la loi sur la surveillance des assurances (LSA). Si les conditions générales présentent des règles abusives vis-à-vis des assurés, la FINMA refuse de les approuver. Sont considérées comme abusives les règles qui enfreignent le droit impératif (à savoir la LSA ou la LCD) ou celles qui prévoient une répartition des droits et des obligations s'écartant fortement de la nature du contrat (cf. art. 117 de l'ordonnance sur la surveillance, OS). On ne peut cependant affirmer qu'une réglementation est toujours abusive en cas de modification unilatérale du contrat. Une telle affirmation requiert un examen précis des conditions générales présentées dans le cadre de la procédure d'approbation. Actuellement, l'autorité dispose déjà d'outils qui lui permettent d'empêcher les abus dans l'assurance-maladie complémentaire et il n'est donc pas nécessaire d'intervenir au niveau de la législation.

6. Actuellement, la LSA et l'OS offrent à la FINMA suffisamment de moyens pour intervenir en cas de comportement abusif de la part des entreprises d'assurance. Il ne serait donc pas judicieux de définir les différents comportements abusifs dans le cadre de la loi.

Réponse du Conseil fédéral.