preparatory:AB 191208

Wortprotokoll

Monsieur le président, vous me permettrez, au nom du Conseil fédéral, de vous féliciter de votre élection et de vous dire le plaisir de pouvoir travailler sous votre présidence.

Vous êtes dans le débat d'entrée en matière. La seule question à laquelle vous devez répondre est la suivante: y a-t-il oui ou non une nécessité d'agir? Faut-il, dans le domaine ambulatoire, que la Confédération donne aux cantons un pouvoir qu'ils ont aujourd'hui mais qui va cesser sous peu? Ou faut-il laisser les choses s'arrêter et, de fait, retirer aux cantons la possibilité qu'ils ont aujourd'hui d'agir dans le domaine de la santé s'ils le souhaitent? C'est la seule question qui se pose. Et au regard des faits - je contesterai en partie ce que vous avez dit, Monsieur Eder -, on est obligé de répondre par l'affirmative: oui, il faut agir dans ce domaine.

Pourquoi? Le domaine ambulatoire, dont il est question, représente 40 pour cent des coûts à charge de l'assurance-maladie obligatoire. Cela signifie que chaque année, quand j'annonce les primes d'assurance-maladie pour chaque canton, 40 pour cent de ces primes peuvent s'expliquer par les coûts du domaine ambulatoire. Dans les grands domaines de coûts de l'assurance-maladie, le domaine ambulatoire est le seul pour lequel il n'y a pas de possibilité d'agir. Dans le domaine des médicaments par exemple, qui représente environ 20 pour cent des coûts, la Confédération a une compétence d'agir quand c'est nécessaire. Dans le domaine hospitalier, les cantons ont la possibilité d'agir avec la planification; on leur demande même de le faire. Dans le domaine ambulatoire et ambulatoire hospitalier, il n'y a pas de possibilité d'agir; ceci a conduit à donner cette compétence aux cantons en 2001, pour la première fois.

Vous pourriez me dire que 40 pour cent des coûts, ce n'est pas encore dramatique, mais, dans le même temps, on constate que les sept cantons ayant le plus de cabinets médicaux par habitant, c'est-à-dire dans lesquels le domaine ambulatoire est le plus fort, sont aussi ceux dont les coûts sont les plus élevés dans le domaine ambulatoire. Ce n'est pas une surprise si, à la fin, ces cantons ont des primes globalement élevées. Ce n'est pas non plus une surprise si les cantons demandent l'autorisation d'agir dans ce domaine aussi après juillet 2016. C'est évidemment parce que, avec l'augmentation des coûts globaux dans le domaine de la santé, aussi dans le domaine ambulatoire, et donc des primes maladie, cela fait une pression financière forte sur les cantons, aussi au regard des réductions individuelles de primes. Celles et ceux parmi vous qui ont travaillé dans des Conseils d'Etat, dans des gouvernements cantonaux, savent que les réductions individuelles de primes représentent une charge qui pèse lourd dans le budget d'un canton. Il est donc naturel dans ces conditions que les cantons demandent d'avoir juste une possibilité, s'ils le souhaitent, d'agir dans ce domaine pour limiter, là où c'est possible et judicieux de le faire, l'évolution des coûts.

Monsieur Eder, vous avez parlé de l'historique du dossier. C'est vrai, il ne s'agit pas d'un historique très heureux. Il n'y avait aucun pilotage possible pour les cantons jusqu'en 2001. En 2001, on s'est rendu compte que les coûts augmentaient, parce qu'en effet, si deux fois plus de cabinets médicaux ouvrent tout à coup dans un canton, ce n'est pas juste pour avoir pignon sur rue et une porte. Il y aura ensuite des médecins qui voudront y travailler, revoir des patients, les réinviter, produire des factures à la charge de l'assurance obligatoire des soins, et ce avec l'obligation de contracter. Ce n'est pas un hasard, si cela a été introduit en 2001. C'est parce qu'ensuite, avec les questions de libre circulation, les médecins étrangers des pays qui nous entourent ont eu aussi la possibilité de s'installer en Suisse.

Monsieur Eder, vous avez raison de dire que l'historique de ce dossier n'est pas très heureux, parce que l'on a dit au départ que cette mesure serait provisoire. Ni vous ni moi n'étions actifs dans la politique fédérale à ce moment. Ensuite on a dit qu'il faudrait la prolonger, puis qu'il faudrait [PAGE 1101] encore la prolonger. A fin 2011, on a dit que l'on pouvait alors l'arrêter, parce qu'il y avait une alternative crédible sur la table. Cette alternative crédible était le projet "managed care" que vous connaissez, un projet qui a été adopté par les deux chambres, mais qui a subi une cuisante défaite en votation populaire en juin 2012. Depuis janvier 2012, la réglementation n'est donc plus possible. Les cantons ne peuvent désormais plus agir. Il faut regarder ce qui s'est passé ensuite.

En juin 2012 déjà, les cantons les plus concernés sont intervenus auprès du Département fédéral de l'intérieur. Ils ont annoncé que le refus du "managed care" était une catastrophe pour eux, car le nombre de médecins, notamment en provenance de l'Union européenne, qui souhaitaient s'installer explosait. Ils avaient donc besoin d'aide sinon leurs coûts dans l'ambulatoire allaient exploser, de même que leurs primes. Ce n'est pas quelque chose que j'ai inventé. Les cantons sont intervenus avec cette demande.

Ma première réaction a été de leur dire que le changement venait d'entrer en vigueur et que je ne serais d'accord d'agir avec le Conseil fédéral que si, effectivement, il s'avérait qu'un problème se dessinait. En automne 2012, nous avons vu que cela était effectivement le cas. Je vous donne des chiffres: au deuxième semestre 2011, 381 médecins ont demandé à s'installer en Suisse; durant le premier semestre 2012, ils étaient 1145, soit trois fois plus, parce que la possibilité d'agir pour les cantons était tombée. Compte tenu de ces chiffres, nous avons dû nous résoudre à agir.

Nous avons proposé une démarche en deux temps: la réintroduction, dans une première phase, d'un pilotage limité dans le temps - à trois ans -, mais avec la promesse que durant ce laps de temps une deuxième étape serait proposée pour donner la possibilité aux cantons d'agir durablement. Il faut maintenant sortir de cette politique de "stop and go". Le seul moyen d'en sortir, c'est de donner la possibilité aux cantons d'agir durablement.

Que va-t-il se passer si vous décidez de ne pas entrer en matière? En juillet prochain, la réglementation actuelle tombera. Je peux vous prédire, sans trop me tromper je pense, un afflux du nombre de demandes d'installation durant le deuxième semestre. C'est cela que nous voulons éviter. C'est la raison pour laquelle nous souhaitons agir.

En réalité, vous avez trois projets sur la table. Il y a celui du Conseil fédéral, qui propose une refonte assez large du système que nous connaissons aujourd'hui. On peut le présenter, cela a été fait par la FMH, comme quelque chose d'inacceptable qui va trop loin. Il y a le projet de la minorité de la commission qui consiste à ne rien faire: c'est le marché qui peut le mieux réguler la situation. Nous ne croyons pas qu'avec la levée de l'obligation de contracter le marché régule quoi que ce soit! Et il y a ce que l'on pourrait appeler aujourd'hui un projet de compromis. C'est le Conseil national qui l'a rédigé; il a dit qu'il ne voulait pas de la solution du Conseil fédéral. Et, parce que je souhaite qu'il y ait une solution, je renoncerai plus tard à demander un vote sur le projet du Conseil fédéral. Je renoncerai à demander ce vote parce que je souhaite que le compromis présenté par le Conseil national puisse l'emporter. Mais l'autre partie du compromis, c'est évidemment de renoncer aussi à la non-entrée en matière. Il faut au contraire entrer en matière pour trouver un chemin, chemin dessiné par le Conseil national avec une majorité très forte. Je vous invite aujourd'hui à soutenir ce compromis.

Qu'a proposé le Conseil national? Il a proposé un projet qui permet à vos Conseils d'Etat, à vos gouvernements cantonaux, là où cela leur paraît adéquat, d'agir. C'est la solution la plus fédéraliste qui soit. Nous faisons confiance aux cantons qui connaissent concrètement ces domaines et ces questions. Ils ont l'habitude d'exercer cette compétence puisqu'elle existe depuis 2001. Nous faisons confiance aux cantons pour accomplir ce travail.

La question à laquelle il faudrait répondre aujourd'hui, si vous n'entrez pas en matière, c'est de savoir pourquoi le Conseil des Etats souhaite retirer aux cantons une compétence qu'il leur a octroyée. Nous espérons que les cantons l'auront encore à l'avenir.

Ce sera le premier vote de la première session de la nouvelle législature. Les cantons attendent cette réglementation. Vous trouverez évidemment l'un ou l'autre canton qui, pour des motifs divers et variés, vous dira que ce n'est pas important. La position officielle des cantons dans ce domaine est favorable au compromis du Conseil national, car ils ont besoin de cette compétence pour agir. J'aimerais vous inviter à suivre cette proposition, à entrer en matière et je vous remercie de le faire pour donner la possibilité aux cantons d'agir.

Monsieur Eder a parlé tout à l'heure de la question de la migration et du vote du 9 février 2014 sur l'initiative "contre l'immigration de masse". Avec l'obligation de contracter aujourd'hui et avec la reconnaissance des diplômes, nous avons, dans le domaine des cabinets médicaux, un marché qui est extrêmement intéressant pour les médecins européens. Si nous ne donnons pas la possibilité aux cantons d'agir, il n'est pas possible de dire non à des médecins qui viennent de toute l'Europe et qui souhaitent s'installer chez nous. Pour prendre le cas de Genève - Madame Maury Pasquier l'a rappelé -, au moment où la limitation des admissions a été levée, le nombre de psychiatres a quadruplé! Eh oui, il est possible pour un psychiatre de venir d'un autre pays, de faire reconnaître son diplôme, d'arriver en ville de Genève, de louer quelques locaux, d'avoir des patients et de facturer cela à l'assurance obligatoire des soins qui est obligée de l'accepter.

Il faut donc donner aux cantons la possibilité d'agir à l'avenir dans ce domaine-là. Si nous ne le faisons pas aujourd'hui, il n'y aura plus de solution dans une année ou deux, et les alternatives, notamment la liberté de contracter, ne sont pas prêtes. La liberté de contracter a été rejetée par ce conseil. Elle a été rejetée en 2012 par le peuple. Celles et ceux qui pensent ici qu'il ne faut pas entrer en matière parce que l'obligation de contracter sera peut-être levée une fois, oublient que le peuple a dit non récemment à cette possibilité. Nous devons donc nous concentrer sur l'essentiel et sur ce qui est faisable pour la majorité, c'est-à-dire sur le compromis du Conseil national, soutenu par le Conseil fédéral et par les cantons.

Je vous invite à entrer en matière sur ce projet.