Parlamentarische Initiativen. Risikoausgleich/Wirksamen Risikoausgleich schnell einführen. Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates | Lexipedia

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Parlamentarische Initiativen Risikoausgleich / Wirksamen Risikoausgleich schnell einführen Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates

vom 6. September 2013

Sehr geehrte Frau Präsidentin Sehr geehrte Damen und Herren

Mit diesem Bericht unterbreiten wir Ihnen den Entwurf zu einer Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 19941 über die Krankenversicherung (KVG). Gleich- zeitig erhält der Bundesrat Gelegenheit zur Stellungnahme.

Die Kommission beantragt, dem beiliegenden Entwurf zuzustimmen.

6. September 2013 Im Namen der Kommission Der Präsident: Stéphane Rossini

1 SR 832.10

2013-2335 7801

Übersicht

Der heute geltende Risikoausgleich berücksichtigt die Ausgleichsfaktoren Alter, Geschlecht und – seit dem Risikoausgleich 2012 – das erhöhte Krankheitsrisiko, von welchem ausgegangen wird, wenn im Vorjahr ein Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim von mehr als drei Tagen vorliegt. Die Versicherten, die lediglich ambu- lant behandelt werden und dabei hohe Leistungskosten verursachen, werden vom geltenden Risikoausgleichsmodell jedoch nicht erfasst. Dies ist unbefriedigend und soll korrigiert werden. Nach der Ablehnung der KVG-Teilrevision «Managed Care» in der Volksabstim- mung vom 17. Juni 2012, welche eine unbestrittene Verfeinerung des Risikoaus- gleichs beinhaltete, setzte das Parlament seine Bestrebungen, den Risikoausgleich rasch und wirksam zu verbessern, im Rahmen der parlamentarischen Initiativen

11.473 und 12.446 fort.

Mit dieser Vorlage erhält der Bundesrat die Kompetenz, für das erhöhte Krankheits- risiko geeignete Indikatoren, die die Morbidität abbilden, in der Verordnung festzu- legen. Der Wortlaut der vorgeschlagenen Bestimmung belässt dem Bundesrat einen Ermessensspielraum für die Festlegung geeigneter Indikatoren. In seinem Bericht «Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich» vom 9. Dezember 2011 zeigte der Bundesrat auf, wie er den Risikoausgleich weiter entwickeln würde. Er prüfte in diesem Bericht mehrere Optionen für eine Verfeine- rung des Risikoausgleichs und kam zum Schluss, dass der Einbezug pharmazeuti- scher Kostengruppen die Anreize zur Risikoselektion deutlich vermindert und den geltenden Risikoausgleich in idealer Weise ergänzt. Die Kommission geht davon aus, dass der Bundesrat mittelfristig pharmazeutische Informationen zur Verfeine- rung des Risikoausgleichs heranziehen wird. Bis die Daten zur Bildung von pharma- zeutischen Kostengruppen in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versicherern zur Verfügung stehen, wird der Bundesrat voraussichtlich als Über- gangslösung die Berücksichtigung der Medikamentenausgaben im Vorjahr vor- schlagen. Der Risikoausgleich soll aufgrund der bisherigen Erfahrungen unbefristet weiterge- führt werden.

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Bericht

1 Entstehungsgeschichte

Die mit dieser Vorlage vorgeschlagene Verfeinerung des Risikoausgleichs in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) entspricht materiell einem der Elemente der KVG-Teilrevision «Managed Care»2, welche die eidgenössischen Räte am 30. September 2011 in der Schlussabstimmung annahmen. Schon einige Tage zuvor, am 21. September 2011, hatte die sozialdemokratische Fraktion die parlamen- tarische Initiative «Risikoausgleich» (11.473 n) eingereicht. Sie begründete die Initiative mit der zu erwartenden Referendumsabstimmung über die Managed Care- Vorlage. Unabhängig vom Ausgang der Abstimmung müsse der unbestrittene Teil, die Präzisierung des Risikoausgleichs, rasch eingeführt werden können. Deshalb sei dieser Teil der Vorlage unabhängig vom Rest zu beschliessen und in Kraft zu setzen. Am 14. Juni 2012 reichte die FDP-Liberale Fraktion die parlamentarische Initiative «Wirksamen Risikoausgleich schnell einführen» (12.446 n) ein. Sie gab ihrer Erwar- tung Ausdruck, dass die Managed Care-Vorlage an der Urne scheitern würde. Der verfeinerte Risikoausgleich sei ein Kernelement der Vorlage und unbestritten. Aus diesem Grund solle er rasch eingeführt werden, um die «Jagd auf gute Risiken» zu beenden. Am 17. Juni 2012 lehnte das Volk die Managed Care-Vorlage und damit auch die gesetzliche Grundlage für die Verfeinerung des Risikoausgleichs mit

76 Prozent Nein-Stimmen ab.

Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates (SGK-NR) prüfte die beiden parlamentarischen Initiativen am 12. Oktober 2012 vor und gab ihnen mit 18 zu 7 Stimmen (Pa. Iv. 11.473) und 18 zu 6 Stimmen bei 1 Enthaltung (Pa. Iv. 12.446) Folge. Am 21. Januar 2013 stimmte die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates (SGK-SR) diesen Beschlüssen mit 9 zu

2 Stimmen bei 2 Enthaltungen zu.

Am 15. Februar 2013 erteilte die SGK-NR ihrer Subkommission «KVG»3 den Auftrag, einen Erlassentwurf zu den beiden Initiativen auszuarbeiten. Die Subkom- mission «KVG» beriet an ihren Sitzungen vom 27. Februar 2013, 9. April 2013 und 21. August 2013 über die Verfeinerung des Risikoausgleichs und formulierte ihren Vorschlag zuhanden der SGK-NR. In ihrem Auftrag arbeiteten das Kommissions- sekretariat und die Sachverständigen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), die gestützt auf Artikel 112 Absatz 1 Parlamentsgesetz beigezogen wurden, den Erlass- entwurf und den Entwurf des Kommissionsberichts im Detail aus. Die SGK-NR stimmte dem vorliegenden Bericht- und Erlassentwurf an ihrer Sitzung vom 6. September 2013 mit 14 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung zu.

2 Geschäft 04.062; BBl 2011 7441

3 Humbel, Bortoluzzi, Carobbio Guscetti, Cassis, Frehner, Gilli, Fehr Jacqueline, Moret, Schmid-Federer, Stahl, Steiert

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2 Ausgangslage

Die OKP basiert auf dem Solidaritätsprinzip und wird mittels einer Einheitsprämie finanziert. Jeder Versicherte zahlt also unabhängig von seinem Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand bei der gleichen Krankenkasse im gleichen Kanton (oder der gleichen Prämienregion) für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie. Diese Prämie entspricht aber nicht dem effektiven Risiko, das heisst, dem Risiko, welches eine versicherte Person für den Versicherer mit sich bringt, dass sie erkrankt und Kosten zulasten der OKP verursacht. Analysen haben gezeigt, dass rund

10 Prozent der Versicherten fast 70 Prozent der Kosten verursachen4. Hingegen

verursachen rund 40 Prozent der Versicherten keine Kosten, die über die OKP abgerechnet werden. Daher haben die Versicherer einen Anreiz, Risikoselektion zu betreiben. Sie werben einerseits gesunde Personen, sogenannte gute Risiken, gezielt an und versuchen andererseits, den kranken Personen, sogenannten schlechten Risiken, den Beitritt trotz der Aufnahmepflicht von Artikel 4 KVG zu erschweren oder sie als Versi- cherte loszuwerden. Risikoselektion kann in verschiedenen Formen betrieben werden. Öffentlich zugäng- liche Daten zu Ausmass und Art der Risikoselektion fehlen derzeit, und diesbezüg- liche Aussagen haben meist nur spekulativen Charakter. Eine Studie von Baumgart- ner/Busato5 zeigt jedoch klar, dass teilweise signifikante Unterschiede im Verhalten der Versicherer bei Offertanfragen von «guten» und «schlechten» Risiken vorliegen. So dauert beispielsweise die Antwortzeit auf Offertanfragen von «schlechten Risi- ken» länger als bei «guten». Denn mit der Wartezeit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich die betroffene Person bei einer anderen Krankenkasse versichert. Auch werden Anfragen von «guten Risiken» gemäss der Studie häufiger zu einem günsti- geren Versicherer innerhalb derselben Gruppe weitergeleitet, um «guten Risiken» eine günstigere Prämie anbieten zu können. Diesen werden häufiger auch unverlangt Angebote für Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers und auf sie zugeschnittene Zusatzversicherungen unterbreitet.

2.1 Die gesetzliche Regelung des Risikoausgleichs

Der Risikoausgleich wurde mit dem Bundesbeschluss vom 13. Dezember 1991 über befristete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung eingeführt und trat am 1. Januar 1993 in Kraft. Auf Anfang 1996 wurde er mit dem KVG in das ordentliche Recht überführt. Er wurde auf die Kriterien Alter und Ge- schlecht beschränkt und vorerst auf zehn Jahre befristet. Das Parlament beschloss die Befristung vor allem in der Erwartung, dass sich die Unterschiede in der Risikostruktur zwischen den Versicherern durch die Freizügig- keit allmählich verringern sollten. Diese Annahme hat sich jedoch nicht bestätigt. Im Oktober 2004 verlängerte das Parlament die Geltungsdauer des Risikoausgleichs um fünf Jahre (bis Ende 2010)6, dies im Hinblick auf eine Verbesserung des Risikoaus-

4 Umfrage des BAG vom Mai 2012; Abdeckung ca. 87 Prozent.

5 Christian Baumgartner/André Busato, Risikoselektion in der Grundversicherung – eine empirische Untersuchung, in: Schweizerische Ärztezeitung 2012;93: 13, S. 510–513. 6 AS 2005 1071

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gleichs im Rahmen der Spitalfinanzierungsvorlage7. Mit der Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich)8 wurde einerseits der bisherige Risiko- ausgleich um ein weiteres Jahr bis Ende 2011 verlängert, und anderseits ein neuer Risikoausgleich beschlossen, der – auf fünf Jahre ab Inkrafttreten der Änderung befristet – als Übergangsbestimmung zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risi- koausgleich) ins KVG kam. Der revidierte Risikoausgleich gilt seit dem 1. Januar 2012. Neu wird für die Be- rechnung des Risikoausgleichs neben den Kriterien Alter und Geschlecht auch das erhöhte Krankheitsrisiko berücksichtigt. Als Kriterium für das erhöhte Krankheitsri- siko ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, der länger als drei Tage dauert, massgebend.

2.2 Die Durchführung des Risikoausgleichs

Alle erwachsenen Versicherten werden zunächst in 15 Altersgruppen eingeteilt (18–25 Jahre, 26–30 Jahre, 31–35 Jahre, 36–40 Jahre, usw., 81–85 Jahre, 86–90 Jahre, ab 91 Jahre). Kinder werden für den Risikoausgleich nicht berücksichtigt. Innerhalb jeder Altersgruppe werden die Versicherten zusätzlich aufgeteilt nach dem Geschlecht und dem Kriterium des Aufenthalts in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, der mindestens drei Nächte gedauert hat (Kriterium Aufenthalt). So entste- hen insgesamt 60 Risikogruppen. Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt den Risikoausgleich durch, und zwar für jeden Kanton einzeln. Sie erhebt die Bruttoleistungen, Kostenbeteiligungen und Versicherungsmonate pro Risikogruppe und berechnet sowohl die durchschnitt- lichen Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg (Gruppendurchschnitt) wie die durchschnittlichen Nettoleistungen aller Versicherer über alle Risikogruppen hinweg (Gesamtdurchschnitt).

7 BBl 2004 5551

8 AS 2009 4755

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Die folgende Abbildung zeigt die jährlichen durchschnittlichen Nettoleistungen

2012 in den einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg sowie den Ge-

samtdurchschnitt am Beispiel des Kantons Zürich:

Aufgrund dieser Daten berechnet die Gemeinsame Einrichtung KVG die Risiko- abgaben und Ausgleichsbeiträge: Einerseits zahlen die Versicherer für ihre Versi- cherten in jeder Risikogruppe, deren Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurch- schnitt liegt, eine Risikoabgabe. Anderseits erhalten sie für ihre Versicherten in jeder Risikogruppe, deren Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt liegt, einen Ausgleichsbeitrag. Die Risikoabgabe und der Ausgleichsbeitrag entsprechen jeweils der Differenz zwischen Gruppen- und Gesamtdurchschnitt9. Zur Berechnung der Zahlung, welche der einzelne Versicherer aus dem Risikoausgleich erhält resp. welche er in den Risikoausgleich zu leisten hat, werden die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge aller seiner Versicherten summiert. Ein grosser Teil der Umverteilung durch den Risikoausgleich geschieht inner- halb der einzelnen Versicherer, da deren Versicherte unterschiedlichen Risikogrup- pen angehören. Effektiv zu zahlen hat der Versicherer nur den Saldo, der von der Gemeinsamen Einrichtung KVG in Rechnung gestellt wird. Deshalb wird unter- schieden zwischen Brutto- und Nettoumverteilung. Die folgende Abbildung zeigt die Entwicklung des Bruttoumverteilungsvolumens im definitiven Risikoausgleich. Auf 2012 ist aufgrund der Ergänzung der Risikoaus- gleichsformel mit dem Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko eine deutliche Zunahme zu verzeichnen:

9 Anhang 1: Entwicklung Abgaben und Beiträge der Versicherer

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Auch das Nettoumverteilungsvolumen ist in der Vergangenheit angestiegen, wie die folgende Abbildung zeigt. Allerdings haben die Fusionen unter den Krankenversi- cherern die Zunahme gebremst.

Der Risikoausgleich, wie er seit 2012 angewandt wird, ist prospektiv ausgestaltet. Dies bedeutet, dass Kostendaten aus dem Vorjahr verwendet werden, um das Risiko festzulegen. Es sollen also nicht die im Ausgleichsjahr tatsächlich entstandenen Kosten ausgeglichen werden. Mit der Umstellung auf eine prospektive Ausgestal- tung wurden die Kostensparanreize gestärkt.

2.3 Beurteilung des geltenden Risikoausgleichs

Im Bericht des Bundesrates betreffend Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich10 (nachfolgend: Bericht des Bundesrates vom 9. Dezember 2011) wird die seit 2012 geltende Regelung des Risikoausgleichs nach verschiede- nen Kriterien beurteilt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: – Anreiz zur Risikoselektion: Das Ziel des Risikoausgleiches ist es, die Anrei- ze zur Risikoselektion zu mindern. Da der Risikoausgleich die Leistungen lediglich bis zum Durchschnitt der Risikogruppe ausgleicht, sind für den Versicherer diejenigen Versicherten besonders attraktiv, deren Nettoleistun-

10 Bericht in Erfüllung des Postulats 07.3769 der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates.

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gen unter dem Durchschnitt ihrer Risikogruppe liegen. Ein Risikoausgleich kann Risikoselektion umso effektiver verhindern, je besser die verwendeten Ausgleichsfaktoren die individuellen Leistungskosten der Versicherten prognostizieren können. Die Prognosegenauigkeit in Bezug auf die gesamte Population konnte mit der Einführung des Kriteriums Aufenthalt zwar er- höht werden, ist aber durch den Einbezug weiterer Morbiditätsfaktoren noch deutlich zu verbessern11. Ein zweites Mass für die trotz Risikoausgleich wei- ter bestehenden Anreize zur Risikoselektion ergibt sich aus der Analyse der Prognose der Kosten von Versichertengruppen, die beispielsweise aufgrund bestimmter Krankheitsbilder höhere Kosten aufweisen. Die Leistungskosten solcher Versicherten werden auch in der seit 2012 geltenden Konzeption des Risikoausgleichs unterschätzt12. Das Modell des heute geltenden Risikoaus- gleichs schliesst leicht besser ab als der frühere Risikoausgleich, der ledig- lich Alter und Geschlecht berücksichtigte. Die hohe Leistungskosten verur- sachenden Versicherten, die lediglich ambulant behandelt werden, werden vom geltenden Risikoausgleichsmodell aber nicht erfasst. Hier besteht also immer noch ein Anreiz für die Versicherer zur Risikoselektion. – Transparenz: Aufgrund der steigenden Komplexität hat das BAG die Versi- cherer frühzeitig über die Neuerungen und die erwarteten Wirkungen des neuen Risikoausgleichs informiert. Die Transparenz des heute geltenden Risikoausgleichs kann daher als mittel bewertet werden. – Manipulationsanfälligkeit: Das Ausschöpfen von Ermessensspielräumen tritt vor allem dann auf, wenn nach objektiven Kriterien nicht eindeutig festge- legt werden kann, wie ein bestimmter Versicherter klassifiziert werden muss. Es bestehen daher Möglichkeiten, alle Patienten denjenigen Gruppen zuzuteilen, welche zu den höchsten Zahlungen führen (sogenanntes «Upco- ding»). Der heute geltende Risikoausgleich gilt als schwer manipulierbar. Es ist in der Verordnung und im ergänzenden Leitfaden der Gemeinsamen Ein- richtung KVG klar definiert, ob ein Versicherter einen Aufenthalt in einer stationären Einrichtung im Sinne von Artikel 2a der Verordnung über den Risikoausgleich (VORA) aufweist oder nicht. – Anreiz zum Kostensparen: Damit die Versicherer Anreize zum Kostensparen haben, müssen sie sich durch effiziente Mittelverwendung einen Wettbe- werbsvorteil erarbeiten können. Bei einem schwachen Risikoausgleich ist die Wettbewerbsfähigkeit eines Versicherers hauptsächlich von der Gesund- heit seines Versichertenkollektivs abhängig. Der Anreiz zur effizienten Mit- telverwendung wird beim heutigen Risikoausgleich als eher gering einge- stuft, weil nur Spital- und Pflegeheimaufenthalte, nicht jedoch effizientere ambulante Behandlungen zu höheren Ausgleichszahlungen führen. Die Kommission erkennt beim heute geltenden Risikoausgleich also insbesondere bezüglich Verminderung der Anreize zur Risikoselektion und Erhöhung der Anreize zum Kostensparen Verbesserungspotential.

11 Es muss beachtet werden, dass nur ein Teil der Kosten überhaupt prognostizierbar ist, da Kosten auch zufällig anfallen können. Diese Kosten sollen und können nicht durch den Risikoausgleich ausgeglichen werden. 12 Vgl. Bericht des Bundesrates vom 9. Dezember 2011, S. 17. Personen mit Diabetes Typ 1 verursachten beispielsweise im Jahr 2008 durchschnittlich Leistungskosten von 6249 Euro, das seit 2012 geltende Ausgleichsmodell schätzt die durchschnittlichen Leistungskosten auf 2904 Euro.

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2.4 Optionen für eine Verfeinerung des Risikoausgleichs

Der Bundesrat hat in seinem Bericht vom 9. Dezember 2011 verschiedene Optionen für eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs beschrieben und auf ihre Taug- lichkeit in Bezug auf die Ergänzung des heute geltenden Risikoausgleichs geprüft. Diese werden im Bundesratsbericht nach den oben erwähnten Kriterien bewertet. Zudem wird der Datenverfügbarkeit bei den Versicherern besondere Bedeutung beigemessen.

1. Verwendung von diagnostischen Informationen: Diagnostische Informatio-

nen sind der direkteste Indikator für den Gesundheitszustand. In der medizi- nischen Praxis wird für die Erfassung von Diagnosen meist die ICD-9 oder ICD-10 Codierung verwendet. Für einen Gebrauch von diagnostischen Informationen im Risikoausgleich müssen diese über 14 000 Positionen zusammengefasst werden. Die verschiedenen Risikoausgleichsmodelle auf Basis diagnostischer Informationen unterscheiden sich daher insbesondere bezüglich der Methode zur Gruppierung der Diagnosen, der klinischen Interpretierbarkeit der Diagnosegruppen, der Anzahl Diagnosegruppen und dem Umgang mit Komorbiditäten. Risikoausgleichsmodelle, die diagnosti- sche Informationen verwenden, weisen eine hohe Prognosegenauigkeit auf. Ein grosser Vorteil dieser Modelle besteht darin, dass sie nicht an eine bestimmte Art der Behandlung gebunden sind. In vielen Ländern, wie auch der Schweiz, wird dieser Vorteil allerdings dadurch zunichte gemacht, dass diagnostische Informationen nur für einen Teil der Behandlungskette zur Verfügung stehen. Zudem sind diagnostische Informationen manipulations- anfällig und die Transparenz sinkt mit dem Einbezug dieses Faktors.

2. Verwendung von pharmazeutischen Informationen: Chronische Erkrankun-

gen werden häufig mit Hilfe von spezifischen Medikamenten behandelt. Pharmazeutische Daten können daher als Indikatoren für chronische Erkran- kungen verwendet werden. Pharmazeutische Kostengruppen finden aus die- sem Grund auch immer wieder Eingang in Risikoausgleichsmodelle. Vorteil- haft wirkt sich aus, dass die pharmazeutischen Informationen oft verfügbar sind, auch wenn diagnostische Informationen fehlen. Zudem sind pharmazeu- tische Informationen vergleichsweise schwer zu manipulieren: Während falsch notierte Diagnosecodes für den Patienten ohne Wirkung bleiben, kann eine falsche Medikation ein erhebliches gesundheitliches Risiko darstellen.

3. Verwendung von Angaben zur Einschränkung der Erwerbsfähigkeit: Eine

wichtige Gruppe von Morbiditätsindikatoren bilden Merkmale, welche Ein- schränkungen der Erwerbstätigkeit und der Tätigkeiten des täglichen Lebens beschreiben. Der Einbezug dieser relativ unspezifischen Erwerbsminde- rungsmerkmale führt zu einer besseren Erklärungskraft des Risikoaus- gleichs. Problematisch ist hingegen die Erhebung dieser Daten.

4. Verwendung von Informationen zum Versichererwechsel und der Wahl der

Franchisestufe: Der Wechsel des Krankenversicherers oder die Wahl der Franchisestufe sind indirekte Morbiditätsmerkmale, welche bedeutende Informationen über den Gesundheitszustand des Versicherten resp. dessen Krankheitskosten transportieren. All diese Indikatoren verbessern die Erklä- rungskraft der Ausgleichsformel über die gesamte Population betrachtet, und die Daten sind heute bei den Versicherern verfügbar. Die Berücksichtigung

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dieser Informationen im Risikoausgleich erweist sich jedoch als problema- tisch: Berücksichtigt man den Versichererwechsel als Ausgleichsfaktor, wird der Anreiz gemindert, attraktiv für neue Versicherte zu sein, was den Wett- bewerb schwächt. Zudem hat ein Versichererwechsel keinen direkten Zusammenhang mit der Morbidität eines Versicherten, und die Verhaltens- weisen könnten sich schnell ändern. Dadurch könnte sich der Einfluss des Kassenwechsels auf die Leistungsinanspruchnahme als instabil erweisen. Bevor man Franchisestufen als Ausgleichsfaktor berücksichtigt, muss be- dacht werden, dass sich die Nettoleistungen zwischen Personen mit hohen und tiefen Franchisestufen nicht nur aufgrund ihrer Morbidität unterschei- den. Auch die höhere Kostenbeteiligung und die Reduktion von «Moral Hazard» tragen zu den tieferen Kosten der Personen mit hohen Wahlfran- chisen bei. Der Risikoausgleich soll aber nur die morbiditätsbasierten Unterschiede ausgleichen. Würde die Franchisestufe als Ausgleichsfaktor verwendet, bräuchte es deshalb eine Korrektur der traditionellen Berech- nungsweise des Risikoausgleiches.

5. Offenbarung persönlicher Morbiditätsinformationen: Eine relativ inhomo-

gene Gruppe von indirekten Morbiditätsmerkmalen lässt sich begrifflich als «Offenbarung persönlicher Morbiditätsinformation» zusammenfassen. Dazu gehören beispielsweise der sozioökonomische Status, die Internetnutzung, die Nutzung von alternativen Behandlungsmethoden und der Lebensstil. Im Bericht wird lediglich auf den möglichen Ausgleichsfaktor sozioökonomi- scher Status näher eingegangen. Der Einbezug dieses Faktors liegt nahe, da eine Vielzahl internationaler Studien einen Zusammenhang zwischen der Morbidität und dem sozioökonomischem Status stützt. Der Einbezug dieses Kriteriums in den Risikoausgleich würde daher dessen Erklärungskraft sicher leicht erhöhen. Zudem lässt der sozioökonomische Status keinen Ermessenspielraum offen und ist somit nicht anfällig für Manipulationen. Auch die Effizienz der Mittelverwendung wird durch den sozioökonomi- schen Status nicht beeinflusst, da dieser nicht an eine bestimmte Behand- lungsmethode gebunden ist. Problematisch ist jedoch die Datenerhebung.

6. Verwendung von Medikamentenausgaben im Vorjahr: Die Vorjahreskosten

stellen generell einen guten Indikator für die Morbidität der Versicherten dar und könnten deshalb theoretisch auch als Ausgleichsfaktor im Risikoaus- gleich eingesetzt werden. Wegen der gewichtigen Anreizproblematik wird dies in der Praxis jedoch nicht umgesetzt. Es ist aber möglich, die Kosten im Vorjahr für eine bestimmte Leistungskostenart wie z.B. Medikamente im Risikoausgleich zu berücksichtigen. Bei einem Einbezug von undifferenzier- ten Medikamentenkosten im Vorjahr würde geprüft, ob die Medikamenten- kosten eines Individuums im entsprechenden Jahr eine bestimmte Schranke überschritten haben oder nicht. Empirische Untersuchungen zeigen, dass der Indikator Medikamentenkosten die Anreize zur Risikoselektion mindern kann, auch wenn er die Ursache der Leistungsinanspruchnahme nicht abbil- det. Der Einbezug von Medikamentenkosten als Ausgleichsfaktor erlaubt es, auch kostenintensive Versicherte, die keinen stationären Aufenthalt aufwei- sen, zu erkennen. Der Anreiz der Versicherer, Medikamentenrechnungen genau zu prüfen, würde allerdings sinken. Der Bundesrat hat sich dahingehend geäussert, dass er den Risikoausgleich mittel- fristig mit pharmazeutischen Kostengruppen als zusätzlichen Ausgleichsfaktor

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ergänzen möchte. Die Verwendung von pharmazeutischen Informationen zur Bil- dung von Kostengruppen stellt gemäss Bundesratsbericht in der Schweiz die beste Ergänzung zum heute geltenden Risikoausgleich dar, der den Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr berücksichtigt. Die Einführung dieses neuen Ausgleichskriteriums bedingt jedoch eine Vorlaufzeit von einigen Jahren. Dies insbesondere weil heute die Daten zur Bildung von pharma- zeutischen Kostengruppen noch nicht in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versicherern zur Verfügung stehen. Um eine frühere Einführung eines weiter verfeinerten Risikoausgleichs zu ermöglichen, ist je nach Inkrafttreten der Gesetzes- änderung eine Übergangslösung erforderlich. Der Bundesrat empfiehlt die Berück- sichtigung von Medikamentenausgaben im Vorjahr als Übergangsregelung. Die Kommission schliesst sich der Beurteilung des Bundesrates an und begrüsst die Verfeinerung des Risikoausgleichs im Sinne des Berichtes «Einbezug eines weiteren Morbiditätsfaktors in den Risikoausgleich».

3 Vernehmlassung zum indirekten Gegenvorschlag zur

Volksinitiative «Für eine öffentliche Krankenkasse» Zur Volksinitiative «Für eine öffentliche Krankenkasse», die am 23. Mai 2012 eingereicht wurde, hat der Bundesrat einen indirekten Gegenvorschlag ausgearbeitet. Dieser sieht, nebst anderen Massnahmen zur Verminderung der Risikoselektion, auch die gesetzliche Verankerung des Risikoausgleichs sowie dessen Verfeinerung um weitere Morbiditätsindikatoren vor. Das Vernehmlassungverfahren dauerte vom 27. Februar bis am 3. Juni 2013. Die Rückmeldungen zur Verfeinerung des Risiko- ausgleichs waren durchwegs positiv. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs wird generell klar als notwendig erachtet und ist inhaltlich von allen sich äussernden Vernehmlassungsadressaten unbestritten. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs soll gemäss der Mehrheitsmeinung der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirek- torinnen und -direktoren (GDK) und der Kantone AR, BL, GL, GR, LU, NE, NW, OW, SZ, TI, TG, ZG und ZH, der Parteien BDP, CVP, FDP und GLP sowie der Wettbewerbskommission (WEKO) und zahlreicher Versicherer und Verbände13 möglichst rasch voran getrieben werden. H+ spricht sich seit Jahren für eine Verfei- nerung des Risikoausgleichs um Krankheitsmerkmale aus. Auch die Kantone SH und TG stimmen einer Verfeinerung des Risikoausgleichs grundsätzlich zu, erachten diese jedoch nicht als dringlich bzw. möchten, dass zunächst Erfahrungen mit den heute geltenden Faktoren gesammelt werden.

13 Allianz Schweizer Krankenversicherer (ASK), CSS, Groupe Mutuel, Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer (RVK), santésuisse, Schweizerischer Versicherungs- verband (SVV), Alliance santé, Arbeitgeberverband der Schweizer Dentalbranche, Cho- roSuisse, Interpharma, Konferenz Kantonale Krankenhausverbände K3, Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften, Privatkliniken Schweiz, Schweizerische Belegärzte- Vereinigung, Schweizerischer Drogistenverband, Schweizerische Gesellschaft der Ver- trauens- und Versicherungsärzte, senesuisse, Schweizerische Stiftung für Patientenschutz, Schweizerischer Verband für Orthopädie-Techniker, Vereinigung Pharmafirmen in der Schweiz, Aktion Freiheit und Verantwortung, Centre Patronal, curaviva, economiesuisse, Fédération des Entreprises Romandes, Schweizerischer Arbeitgeberverband, Schweizeri- scher Seniorenrat, Schweizerischer Verband für Seniorenfragen.

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4 Grundzüge der Vorlage

Ziel der Vorlage ist es, die durch Alter, Geschlecht und weitere geeignete Indikato- ren der Morbidität14 der Versicherten erklärbaren Risikounterschiede so weit als möglich auszugleichen und so die Rahmenbedingungen für den Wettbewerb unter den Versicherern zu verändern. Es soll sich für die Versicherer nicht mehr lohnen, primär Risikoselektion zu betreiben. Stattdessen soll es für sie interessanter werden, für die bei ihnen versicherten «schlechten Risiken» – zum Beispiel chronisch Kranke – zusammen mit den Leistungserbringern effizientere Versorgungsmodelle zu entwickeln. Für die Berechnung des Risikoausgleichs sollen weiterhin die etablierten indirekten Morbiditätsindikatoren Alter und Geschlecht berücksichtigt, die direkten Indikatoren der Morbidität aber ergänzt werden. Mit welchen weiteren geeigneten Indikatoren die Morbidität abgebildet wird, hat der Bundesrat auf Verordnungsstufe festzulegen. Dabei hat er darauf zu achten, dass für die Versicherer Anreize bestehen, Kosten zu sparen. Der Risikoausgleich darf nicht zu einem Kostenausgleich führen. Aus Gründen der Kohärenz verzichtet die Kommission darauf, den Indikator «Auf- enthalt in einem Spital oder Pflegeheim» weiterhin ausdrücklich im Gesetz zu nen- nen. Es handelt sich dabei nur um einen von mehreren möglichen Indikatoren, welche die Morbidität abbilden. Der Wortlaut der vorgeschlagenen Bestimmung belässt dem Bundesrat somit einen grossen Ermessensspielraum für die Festlegung der weiteren geeigneten Indikatoren, welche die Morbidität abbilden. Die Entste- hungsgeschichte der Vorlage zeigt jedoch, in welche Richtung der Risikoausgleich weiter entwickelt werden soll. Sowohl die Managed Care-Vorlage (siehe Ziff. 1) als auch der Bericht des Bundesrates vom 9. Dezember 2011 gingen bzw. gehen näm- lich davon aus, dass die Morbidität sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich mit geeigneten Indikatoren erfasst werden soll. Im stationären Bereich soll der seit dem 1. Januar 2012 angewandte Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim so lange weiter angewandt werden, bis gestützt auf zuverlässige Daten allenfalls ein aussagekräftigerer Indikator festgelegt werden kann. Die Risikoaus- gleichsformel soll mit einem Indikator ergänzt werden, der auch ambulant durchge- führte Behandlungen abbildet und damit die Bevorzugung von stationären Behand- lungen ausgleicht. Die Kommission geht davon aus, dass der Bundesrat dazu pharmazeutische Informationen heranziehen wird. Der Einbezug pharmazeutischer Kostengruppen vermindert die Anreize zur Risikoselektion deutlich und ergänzt den geltenden Risikoausgleich in idealer Weise, wie der Bundesrat in seinem Bericht vom 9. Dezember 2011 dargelegt hat. Bis die Daten zur Bildung von pharmazeuti- schen Kostengruppen in ausreichender Vollständigkeit und Qualität bei den Versi- cherern zur Verfügung stehen, wird der Bundesrat voraussichtlich als Übergangslö- sung die Berücksichtigung der Medikamentenausgaben im Vorjahr vorschlagen. Der Risikoausgleich soll aufgrund der bisherigen Erfahrungen (siehe Ziff. 2.1) unbefristet weitergeführt werden. Da der geltende Risikoausgleich bis am 31. Dezember 2016 befristet ist, müssen die neuen Bestimmungen spätestens am 1. Januar 2017 in Kraft treten.

14 Die Morbidität bezeichnet die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölke- rungsgruppe. Alter und Geschlecht sind als indirekte Morbiditätsindikatoren zu bezeich- nen. Direkte Indikatoren der Morbidität sind beispielsweise der Aufenthalt in einem Spi- tal oder Pflegeheim im Vorjahr, Diagnosen oder pharmazeutische Informationen.

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4.1 Minderheitsanträge

Eine Minderheit der Kommission (Bortoluzzi, Borer, de Courten, Frehner, Germa- nier, Mörgeli, Pezzatti, Stahl) beantragt, auf den Erlassentwurf nicht einzutreten. Bevor ein weiterer Ausbau des Risikoausgleichs in Betracht gezogen werden könne, müsse evaluiert werden, wie sich der Einbezug des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim ausgewirkt habe. Noch aber liege keine aussagekräftige Evaluation des seit dem 1. Januar 2012 geltenden Risikoausgleichs vor. Zudem werde der Risikoausgleich mit dem Einbezug pharmazeutischer Kostengruppen wesentlich komplizierter, was den Verwaltungsaufwand sowohl bei den Versiche- rern als auch bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG stark erhöhe. Es sei unklar, ob diesem zusätzlichen Aufwand ein angemessener Nutzen in Form einer geringeren Risikoselektion gegenüberstehe. Eine Minderheit (Bortoluzzi, Borer, de Courten, Frehner, Germanier, Mörgeli, Parmelin, Pezzatti, Stahl) schlägt zudem vor, im Hinblick auf die Ausführungsbe- stimmungen die Vorgaben für den Bundesrat in Artikel 17b Absatz 2 zu präzisieren. Der Bundesrat soll das Bemühen um Kosteneinsparung berücksichtigen und einen zunehmenden Kostenausgleich verhindern. Zudem soll er die Indikatoren, die die Morbidität abbilden, nach Anhörung der Krankenversicherer festlegen und jeden zusätzlichen Indikator einer Wirkungsanalyse unterziehen. Um Wiederholungen zu vermeiden, ist in Artikel 17 Absatz 4 der zweite Satz zu streichen.

5 Erläuterungen zu den einzelnen Bestimmungen

5.1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung

Gliederungstitel vor Art. 17 Der seit der Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 in einer Übergangs- bestimmung geregelte, bisher nur befristet geltende Risikoausgleich wird unbefris- tet weitergeführt und deshalb ins ordentliche Recht überführt. In einem neuen Abschnitt 1a mit der Überschrift «Risikoausgleich» wird das Konzept des Risiko- ausgleichs in den Artikeln 17–17b unmittelbar vor der Bestimmung über die Gemeinsame Einrichtung KVG im Gesetz verankert.

Art. 17 Abs. 1–3 Artikel 17 hält die Grundsätze fest. Die Absätze 1–3 entsprechen materiell Absatz 1 von Ziffer 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich) [nachfolgend Übergangsbestimmungen]. Der schwer verständli- che Absatz 1 der Übergangsbestimmungen wird sprachlich vereinfacht und bildet, in drei Sätze unterteilt, die Absätze 1, 2 und 3 von Artikel 17. Da auch das Geschlecht und das Alter als (indirekte) Morbiditätsindikatoren zu betrachten sind (vgl. Abs. 4), enthält die neue Formulierung nur noch den Gesamtbegriff «Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko». Weiterhin werden das Geschlecht und das Alter berück- sichtigt, neben weiteren geeigneten Morbiditätsindikatoren, die der Bundesrat fest- legt. Auch die neu verwendeten Begriffe «Risikoabgaben» und «Ausgleichsbei- träge» stellen keine materiellen Änderungen gegenüber dem geltenden Recht dar.

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Die durchschnittlichen Risikounterschiede zwischen den massgebenden Risikogrup- pen müssen, wie bisher, in vollem Umfang ausgeglichen werden. Es werden nicht die (den Versicherern selbst entstandenen) Nettoleistungen der Versicherten ausge- glichen, sondern die Unterschiede der durchschnittlichen Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen (Gruppendurchschnitt) zu den durchschnittlichen Netto- leistungen aller Versicherer über alle Risikogruppen hinweg (Gesamtdurchschnitt). Der Anreiz, Kosten zu sparen und Rechnungen zu kontrollieren, bleibt bestehen, denn der Versicherer, der in den einzelnen Risikogruppen, die Anspruch auf Aus- gleichsbeiträge geben, tiefere Nettoleistungen hat als der Durchschnitt (aller Versi- cherer), erhält trotzdem die Ausgleichsbeiträge aufgrund des höheren Gruppen- durchschnitts. Er ist daher daran interessiert, die Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen tiefer zu halten als der Gruppendurchschnitt. In der französischen Sprache wird bei dieser Gelegenheit ein Übersetzungsfehler behoben. In Absatz 3 wird «les différences moyennes des frais» durch «les différen- ces moyennes de risque» ersetzt (vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen).

Art. 17 Abs. 4 Im Risikoausgleich sind als Ausgleichsfaktoren das Alter, das Geschlecht und seit dem 1. Januar 2012 das erhöhte Krankheitsrisiko massgebend. Wie bereits erwähnt, sind auch das Geschlecht und das Alter als (indirekte) Morbiditätsindikatoren zu betrachten, denn sie bilden ebenfalls die Morbidität ab. Neu werden deshalb das Alter und das Geschlecht nicht mehr als «selbständige» Ausgleichsfaktoren betrach- tet, sondern gehören zu den Indikatoren, die die Morbidität abbilden und mit diesen zusammen das «erhöhte Krankheitsrisiko» ausmachen. Die Berechnung des Risiko- ausgleichs erfährt dadurch keine materielle Änderung. Aus Gründen der Kohärenz verzichtet die Kommission darauf, den Indikator «Auf- enthalt in einem Spital oder Pflegeheim» weiterhin ausdrücklich im Gesetz zu nen- nen. Es handelt sich dabei nur um einen von mehreren möglichen Indikatoren, welche die Morbidität abbilden. Neu soll der Bundesrat die Indikatoren, welche die Morbidität abbilden, festlegen können. Der Wortlaut der vorgeschlagenen Bestim- mung belässt dem Bundesrat einen Ermessensspielraum für die Festlegung der weiteren geeigneten Indikatoren, welche die Morbidität abbilden. Die Entstehungs- geschichte der Vorlage zeigt jedoch, in welche Richtung der Risikoausgleich weiter entwickelt werden soll. Sowohl die Managed Care-Vorlage (siehe Ziff. 1) als auch der Bericht des Bundesrates vom 9. Dezember 2011gingen bzw. gehen nämlich davon aus, dass die Morbidität sowohl im stationären als auch im ambulanten Be- reich mit geeigneten Indikatoren erfasst werden soll. Im stationären Bereich soll der seit dem 1. Januar 2012 angewandte Indikator «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim» so lange weiter angewandt werden, bis gestützt auf zuverlässige Daten allenfalls ein aussagekräftigerer Indikator festgelegt werden kann. Die Risikoaus- gleichsformel soll mit einem Indikator ergänzt werden, der auch ambulant durchge- führte Behandlungen abbildet und damit die Bevorzugung von stationären Behand- lungen ausgleicht.

Art. 17a In diesem neuen Artikel wird die Berechnung des Risikoausgleichs beschrieben. Sie bleibt grundsätzlich unverändert. An der prospektiven Ausgestaltung des Risikoaus- gleichs ändert diese Vorlage nichts. Absatz 1 entspricht materiell dem ersten Satz

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des Absatzes 3 der Übergangsbestimmungen. Absatz 2 entspricht dem zweiten Satz des Absatzes 3 der Übergangsbestimmungen und wird ergänzt mit der mit dieser Vorlage vorgenommenen Verfeinerung des Risikoausgleichs durch weitere geeigne- te Indikatoren der Morbidität, die der Bundesrat festlegt. Hinzuweisen ist an dieser Stelle darauf, dass Absatz 3 der Übergangsbestimmungen weitere Regelungen betreffend die Ermittlung der Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim enthält. Neu ist der Indikator «Aufenthalt in einem Spital oder Pflege- heim» nicht mehr auf Gesetzesebene geregelt. Deshalb werden auch diese speziellen Bestimmungen zum Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim nicht mehr im Gesetz aufgeführt. Künftig legt der Bundesrat die weiteren geeigneten Indikatoren der Morbidität fest. Er wird diese in der VORA bezeichnen und soweit nötig aus- führlich regeln. In seinem Bericht vom 9. Dezember 2011 hat der Bundesrat bereits signalisiert, dass bei einer Verfeinerung des Risikoausgleichs die Daten der Versi- cherten, die den Versicherer gewechselt haben (sog. Wechsler) betreffend deren Morbidität nicht mehr berücksichtigt werden sollten. Die Wechsler machen nur einen geringen Anteil aller Versicherten aus und sie haben nur selten einen Aufent- halt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr. Der Aufwand für die Ermittlung der weiteren Morbiditätsindikatoren ist bei den Versicherungswechslern infolge hoher Anforderungen des Datenschutzes unverhältnismässig hoch und auch in Anbetracht der geringen Auswirkungen im Risikoausgleich nicht mehr gerechtfertigt.

Art. 17b In diesem neuen Artikel wird die Durchführung des Risikoausgleichs beschrieben. Wie bisher führt die Gemeinsame Einrichtung KVG den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch. In Absatz 1 wird der erste Satz des Absatzes 4 der Übergangsbestimmungen unverändert übernommen. Absatz 2 entspricht dem ersten Satz des Absatzes 5 der Übergangsbestimmungen. Der Bun- desrat hat beim Erlass der Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich weiter- hin darauf zu achten, dass für die Versicherer Anreize bestehen, Kosten zu sparen. Der Risikoausgleich darf nicht zu einem Kostenausgleich führen. Der Bundesrat soll nur direkte Indikatoren, die die Morbidität abbilden, festlegen. Er darf aber die Risikoausgleichsformel nicht mit einem Indikator ergänzen, welcher z.B. die Prä- mienhöhe, Wahlfranchisen oder Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungs- erbringer berücksichtigt (vgl. hierzu die Antwort des Bundesrates auf die Interpella- tion 12.4153 «Risikoausgleich im KVG. Abschaffung von Quersubventionen»). Absatz 3 übernimmt Absatz 6 der Übergangsbestimmungen.

Art. 62 Abs. 3 Weil der Risikoausgleich an einer neuen Stelle im Gesetz geregelt wird, muss Absatz 3 entsprechend angepasst werden. Diese Anpassung enthält keine Neuerung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich) Die vorliegende Änderung löst den mit der Bezeichnung «Neuer Risikoausgleich» in Ziffer 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risi- koausgleich) geregelten Risikoausgleich ab. Der Risikoausgleich wird ins ordent- liche Recht überführt und in den Artikeln 17–17b definitiv, d.h. ohne Befristung, verankert. Ziffer 2 der obgenannten Übergangsbestimmungen ist somit aufzuheben.

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6 Auswirkungen

6.1 Auswirkungen auf den Bund

Aufgrund der Abnahme der Risikoselektion werden weniger Versicherte den Versi- cherer wechseln, was zu einer Dämpfung des Anstiegs beim Prämienvolumen und damit auch zu einem geringeren Wachstum des Bundesbeitrags an die individuelle Prämienverbilligung der Kantone nach Artikel 66 KVG führen wird. Die Vorlage erfordert keine zusätzlichen personellen Ressourcen beim Bund.

6.2 Auswirkungen auf die Kantone und Gemeinden

Die Vorlage erfordert bei Kantonen und Gemeinden keine zusätzlichen personellen Ressourcen. Da es den Kantonen überlassen ist, ihren Beitrag an die Prämienverbil- ligung festzulegen, sind sie auch frei darin, ob sie aufgrund des geringeren Zuwach- ses der Prämien ihren Beitrag an die individuelle Prämienverbilligung kürzen wol- len.

6.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Das finanzielle Volumen der OKP entspricht vier bis fünf Prozent des Bruttoinland- produkts. Auswirkungen der Vorlage auf die Volkswirtschaft sind nicht zu erwarten. Durch die Unterbindung der Risikoselektion durch die Versicherer wird indessen die Effizienz der Mittelverwendung im betroffenen Sektor gesteigert. Die Vorlage trägt zu einer sauberen und reibungslos verlaufenden Finanzierung der sozialen Kranken- versicherung bei. Zudem kann der Wettbewerb zwischen den Versicherern vermehrt dort spielen, wo er vom Gesetzgeber ursprünglich gewollt ist, nämlich bei der Quali- tät der Versicherungsangebote und der Kostenkontrolle. Auch in diesem Sinne trägt die Vorlage zur Systemoptimierung bei.

6.4 Finanzielle Auswirkungen

für die Krankenversicherung Im Jahr 2012 wurden die Daten von 640 064 Versicherten, die im Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis zum 30. September 2012 den Versicherer gewechselt haben (sog. Versicherungswechsler) über die von der Gemeinsamen Einrichtung KVG errichtete zentrale Meldestelle Risikoausgleich (ZEMRA) ausgetauscht. Von diesen Wechs- lern wiesen 22 223 Personen einen Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Sinne von Artikel 2a VORA im Jahr 2011 auf. Der Anteil der Versicherten mit Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim ist bei den Wechslern viel tiefer als bei der Gesamtheit der Versicherten. Der Bundesrat hat in seinem Bericht vom 9. Dezember

2011 signalisiert, dass bei einer weiteren Verfeinerung des Risikoausgleichs die

Wechsler nicht mehr berücksichtigt werden sollten. Dies bringt zwei konträre Effek- te mit sich: – Eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs ist mit leicht höheren Ver- waltungskosten bei der Gemeinsamen Einrichtung KVG für die Plausibili-

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sierung der Datenlieferungen und die stichprobenweisen Revisionen bei den Versicherern verbunden. – Im heute geltenden Risikoausgleich werden bei der Datenmeldung durch die Versicherer die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim der aufgenom- menen Wechsler berücksichtigt. Dazu erfolgt ein Datenaustausch unter den Versicherern über die ZEMRA. Der Verzicht auf die Ermittlung der weite- ren Morbiditätsindikatoren der Wechsler bei der Datenlieferung durch die Versicherer macht die ZEMRA überflüssig. Die Kosten für den Betrieb der ZEMRA fallen somit weg, was die Verwaltungskosten der Gemeinsamen Einrichtung KVG für die Durchführung des Risikoausgleichs um rund

100 000 Franken senkt.

Die Verwaltungskosten der Gemeinsamen Einrichtung KVG für die Durchführung des Risikoausgleichs werden von den Krankenversicherern getragen. Auch bei den Versicherern gibt es aufgrund der Vorlage konträre finanzielle und personelle Aus- wirkungen: – Mit der Verfeinerung des Risikoausgleichs sinkt der Anreiz zur Risikoselek- tion durch die Versicherer. Die verminderte Risikoselektion führt einerseits zu einer Abnahme der Werbe- und Akquisitionskosten und andererseits zu einer Abnahme der Versichererwechsel selbst. Dies, auch wenn der Wettbe- werb bei den Angeboten und der Kostenkontrolle weiterhin spielt. Aktuell wechseln jährlich sechs bis zwölf Prozent der Versicherten ihren Kranken- versicherer. Jeder Wechsel ist mit Kosten verbunden, die sich auf 150–200 Franken belaufen. – Bei einer weiteren Verfeinerung des Risikoausgleichs ist mit einer Erhöhung der Verwaltungskosten für die Datenerhebung und -lieferung in einem sehr geringen Ausmass zu rechnen. Zudem wird auch die Prüfung der Datenliefe- rung der Krankenversicherer durch die Revisionsstellen, bei Aufrechterhal- tung der gleichen Prüftiefe, etwas anspruchsvoller und damit leicht teurer. Die weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs führt entsprechend zu ganz leicht höheren Verwaltungskosten bei den Krankenversicherern. – Hingegen fällt der Aufwand für die Ermittlung und den Austausch der Angaben zur Morbidität der Wechsler, die bis anhin über die ZEMRA umgesetzt wurde, dahin, was wiederum zu einer finanziellen und personellen Entlastung der Versicherer führt.

6.5 Auswirkungen auf die Vollzugstauglichkeit

Bei einer weiteren Verfeinerung des Risikoausgleichs durch den Einbezug zusätzli- cher Morbiditätsindikatoren wie der pharmazeutischen Kostengruppen kann der heutige Zellansatz15 für die Berechnung nicht in unveränderter Form weitergeführt werden: Der Einbezug würde bei einem Zellansatz nämlich zu einer Vervielfachung der Risikogruppen führen. Zu viele Gruppen würden danach – insbesondere in

15 Beim Zellansatz, der im heutigen Schweizer Risikoausgleich verwendet wird, werden alle Versicherten nach den Kriterien des Risikoausgleichs (heute: Alter, Geschlecht und er- höhtes Krankheitsrisiko) in sich gegenseitig ausschliessende Gruppen eingeteilt. Die Ri- sikoausgleichszahlung stellt die Differenz zwischen den durchschnittlichen Kosten in den Gruppen und dem Gesamtdurchschnitt dar.

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kleinen Kantonen – eine zu kleine Versichertenanzahl aufweisen, um statistisch zuverlässige Werte zu berechnen. Es ist daher vorgesehen, auf eine Berechnung mittels Regressionsanalyse umzustellen. So kann für jeden Morbiditätsindikator ein Kostengewicht ermittelt werden. Anhand der Kostengewichte wird dann für jeden Versicherten ein Risikowert berechnet. Dieser gibt an, wie gross das Kostenrisiko dieses Versicherten im Vergleich zu einem durchschnittlichen Versicherten ist. Zur Berechnung der Ausgleichszahlungen können diese Risikowerte mit den durch- schnittlichen kantonalen Kosten multipliziert werden. Die Verwendung von Risiko- werten anstelle von Kostengewichten erlaubt es überdies, den Risikoausgleich innerhalb der Kantone durchzuführen, auch wenn für die Bestimmung der Kosten- gewichte Daten aus der gesamten Schweiz verwendet werden. Die Berechnung mittels Regressionsanalyse verlangt, dass der Gemeinsamen Ein- richtung KVG pro Versicherten ein anonymer Datensatz zur Verfügung gestellt werden muss. Die Klassifizierung der Versicherten in die entsprechenden Risiko- ausgleichgruppen sollte dabei durch den Versicherer erfolgen. Die Gemeinsame Einrichtung KVG erhält lediglich die Information zur Gruppenzugehörigkeit. Bei der Implementierung einer übergangsweisen Ergänzung des Risikoausgleichs mit dem Indikator Medikamentenkosten im Vorjahr kann die Erklärungskraft der Risikoausgleichsformel erhöht und der Anreiz zur Risikoselektion bei Versicherten, die besonders von Risikoselektion betroffen sind, gesenkt werden. Im Gegensatz zu den Daten, die zur Bildung von pharmazeutischen Kostengruppen notwendig sind, sind die Medikamentenkosten, die ein Versicherter im ambulanten Bereich verur- sacht hat, bereits heute bei den Versicherern vollständig vorhanden. Das Zellverfah- ren zur Berechnung des Risikoausgleichs und damit die ausschliessliche Lieferung von aggregierten Daten durch die Versicherer könnten vorläufig beibehalten werden.

6.6 Andere Auswirkungen

Es sind keine weiteren Auswirkungen zu erwarten.

7 Verhältnis zum europäischen Recht

Das europäische Recht (Recht der Europäischen Gemeinschaft und Recht des Euro- parates) enthält keine Normen, die den Vorschlag betreffen. Die Staaten können die zu diesem Bereich gehörenden Aspekte nach eigenem Ermessen bestimmen.

8 Rechtliche Grundlagen

8.1 Verfassungs- und Gesetzmässigkeit

Die Vorlage beruht auf Artikel 117 der Bundesverfassung16, die dem Bund eine umfassende Kompetenz zur Einrichtung der Krankenversicherung gibt. Diese Bestimmung beinhaltet auch die Kompetenz, Vorschriften zur Verminderung uner- wünschter Anreize in der OKP, wie insbesondere die Risikoselektion, zu erlassen.

16 SR 101

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8.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Der Bundesrat erhält – analog der heute geltenden Bestimmung – die Kompetenz, dieses Gesetz umzusetzen. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, Indikatoren festzulegen, welche die Morbidität der Versicherten abbilden (Art. 17 Abs. 4).

8.3 Erlassform

Dieses Gesetz wird nach Artikel 164 der Bundesverfassung erlassen.

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Anhang 1 Entwicklung Abgaben und Beiträge der Versicherer (+ = Beiträge; – = Abgaben) BAG-Nr. Name Versicherer def. Risikoausgleich 2010 def. Risikoausgleich 2011 def. Risikoausgleich 2012 (Fr.) (Fr.) (Fr.) 8 CSS 195'438'141 200'512'793 227'846'410

32 Aquilana 1'590'746 1'691'550 537'318

57 Moove Sympany -3'046'644 -2'116'932 116'195

62 Supra 49'104'171 50'668'095 42'433'518

97 KK Luchsingen-Hätzingen -183'089

134 Einsiedeln 122'703 296'437 120'975

160 Fonction Publique -25'388'616

182 Provita -3'795'191 1'858'167 341'688

194 Sumiswalder -10'501'992 -8'945'441 -7'970'654

216 Caisse-Maladie EOS 28'555

246 Steffisburg -1'253'231 29'393 342'000

261 carena schweiz -6'514'886

263 CMBB -5'140'675

290 Concordia 107'666'650 100'566'823 106'258'078

294 Agilia -838'561 -4'333'989 -2'728'102

312 Atupri 1'879'471 -12'609'617 -24'484'746

343 Avenir -8'382'516 -32'228'570 -49'654'609

360 KKLH -3'213'593 -4'150'980 -4'712'327 376 KPT 25'559'679 7'539'314 -5'746'667

411 Xundheit -2'436'459

445 Caisse-maladie Hermes -40'876'983

455 ÖKK Landquart -27'700'380 -26'461'354 -24'302'705

484 Panorama 1'791'100

509 Vivao Sympany 3'656'569 5'211'932 24'991'365

556 St. Moritz -574'689

558 Flaachtal -273'349 -407'635 -1'547'090

749 La Caisse Vaudoise -29'115'310

762 Kolping 3'570'669 4'590'227 5'777'549

774 Easy Sana -11'574'078 -88'424'340 -105'721'896

780 Glarner Krankenversicherung -2'006'876 -1'912'112 -2'177'587

790 innova Wallis AG -3'107'998 -2'644'921

820 LUMNEZIANA 112'495 129'680 285'085 829 KLUG 564'345 1'170'591 -13'884 881 EGK -14'851'402 -82'864'031 -32'764'903