Totalrevision der Verordnung des EDI über die Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI)

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG

Bern, 6. März 2026

Totalrevision der Verordnung des EDI über die Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI)

Erläuternder Bericht zur Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens

BAG-D-8CFF3401/311

Übersicht

Mit der Vorlage werden zum einen Gesetzesänderungen umgesetzt und zum an- deren basierend auf der Wirkungsanalyse der pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) und einer Studie «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich» Anpas- sungen am Risikoausgleich ab dem Ausgleichsjahr 2028 vorgeschlagen:

Infolge der einheitlichen Finanzierung der Leistungen (EFAS) verändert sich der prämienfinanzierte Teil der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung (OKP) im Jahr 2028 im Vergleich zum Vorjahr stark. Deshalb soll in der vor- liegenden Totalrevision der Verordnung des EDI über die Umsetzung des Risiko- ausgleichs in der Krankenversicherung (VORA-EDI; SR 832.112.11) die Berech- nung der Teuerung beim Risikoausgleich angepasst werden. Andernfalls würde der Risikoausgleich die Kostensituation vor EFAS ausgleichen, was zu sehr star- ken Verwerfungen führen würde. Mit Änderung vom 14. Juni 2024 des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (BBl 2024 1455) wurden die im Ausland wohnhaften Versicherten in den Risikoausgleich einbezogen. Diese Gesetzesän- derung wird hauptsächlich im Rahmen der Änderung der Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA; SR 832.112.1) (Link: Abge- schlossene Vernehmlassungen) umgesetzt. Aufgrund einer Kompetenzdelega- tion im Vorentwurf der VORA-Änderung ist das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, den Anteil der Leistungen, der von den im Ausland wohnhaften Versicherten in Anspruch genommen wird, zu bestimmen.

Im Jahr 2020 wurden im Risikoausgleich PCG eingeführt. Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die für die Behandlung einer bestimmten, besonders kosteninten- siven Erkrankung eingesetzt werden. Nach Durchführung einer Wirkungsanalyse der PCG (2024) und aufgrund der Studie «Überprüfung PCG-Modell im Risiko- ausgleich» (2025) im Rahmen der Weiterentwicklung des Risikoausgleichs hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Anpassungen bezüglich des bisherigen PCG-Modells erarbeitet. Konkret wird vorgeschlagen, im neuen PCG-Modell sechs bestehende PCG zu entfernen, acht neue PCG aufzunehmen und sieben bestehende PCG anzupassen. Bei den neu aufgenommenen PCG handelt es sich teilweise um Spezifizierungen bereits bestehender Krankheitsbilder, mit dem Ziel, die Kostenhomogenität innerhalb der PCG zu verbessern. Entsprechend wurden die Hierarchisierungen unter den PCG überarbeitet und angepasst. Zu- dem hat das BAG basierend auf Empfehlungen der obgenannten Studie die Min- destanzahl standardisierter Tagesdosen (DDD) oder die Mindestanzahl Arznei- mittelpackungen, die versicherte Personen für die Einteilung in eine PCG benö- tigen, überarbeitet und für die neuen PCG festgelegt. Diese zahlreichen neuen rechtlichen Vorgaben müssen sowohl von den Versicherern wie von der gemein- samen Einrichtung (GE KVG) in mindestens zwei Testläufen geprobt werden. Deshalb ist die Verabschiedung der PCG-Liste (Anhang der Verordnung) für die Berechnung des Ausgleichsjahres 2028 in der vorliegenden Revision essenziell.

Erläuternder Bericht

1 Ausgangslage

Am 14. Juni 2024 verabschiedeten die eidgenössischen Räte die Änderung des KVG (Datenaustausch, Risikoausgleich). Mit dieser Änderung wurden die Versicherten, die im Ausland wohnen, in den Risikoausgleich einbezogen, und jene, deren Versiche- rungspflicht sistiert ist, vom Risikoausgleich ausgenommen. Am 24. November 2024 hat die Stimmbevölkerung die Änderung des KVG (Einheitliche Finanzierung der Leis- tungen) angenommen. Beide Gesetzesänderungen erfordern Anpassungen bei der Berechnung des Risikoausgleichs, hauptsächlich in der VORA und aufgrund einer De- legation in der laufenden VORA-Revision in der VORA-EDI.

Im Ausgleichsjahr 2020 wurden im Risikoausgleich erstmals PCG berücksichtigt. Im Jahr 2024 analysierte eine externe Arbeitsgemeinschaft von zwei Instituten der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften und von Mitarbeitenden der Universität Luzern im Auftrag des BAG erstmals die Wirkung der PCG im Risikoausgleich. Die Wirkungsanalyse hat einige Aspekte identifiziert, bei denen Anpassungsbedarf besteht. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG sind abrufbar unter Evaluationsberichte Kranken- und Unfallversicherung (Abgeschlossene Studien > 2023-2024 Wirkungs- analyse zum Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen [PCG]). Basierend auf den Resultaten der Wirkungsanalyse und den aktuellen PCG-Modellen der Nieder- lande hat Polynomics im Jahr 2025 im Auftrag des BAG mögliche Änderungen am PCG-Modell zur Verbesserung des Risikoausgleichs geprüft. Bestehende PCG wurden bezüglich Anpassungsbedarf überprüft und neue PCG wurden entwickelt. Die Studie von Polynomics ist abrufbar unter Forschungsberichte Kranken- und Unfallversiche- rung (2025 > Schlussbericht «Überprüfung PCG-Modell im Risikoausgleich»). Das BAG hat daraufhin ein neues PCG-Modell entwickelt. Dieses entspricht im Wesentli- chen dem Basismodell im Bericht von Polynomics, denn damit konnten alle Gütemasse verbessert und die totale Unter- und Überkompensation gesenkt werden. Ergänzend dazu wurden eigene Analysen durchgeführt und gezielte Anpassungen am vorgeschla- genen Modell vorgenommen. In diese Analysen und in das neue PCG-Modell sind be- reits Vorschläge der Versicherer eingeflossen.

2 Inhalt der Vorlage

Vier von fünf Bestimmungen der geltenden VORA-EDI sind von Anpassungen betroffen und eine Bestimmung wird neu geschaffen, weshalb eine Totalrevision notwendig ist. Im vorliegenden Verfahren schlägt das EDI vor, wie im Risikoausgleich ab dem Jahr 2028 die Teuerung zu berechnen ist, wenn sich infolge der einheitlichen Finanzierung der prämienfinanzierte Teil der Kosten der OKP im Vergleich zum Vorjahr stark verän- dert (Art. 4 des Entwurfs). Zudem bestimmt das EDI aufgrund von Daten der Versiche- rer den Anteil der Leistungen, der von den im Ausland wohnhaften Versicherten in der Schweiz bezogen wird (Art. 5 des Entwurfs).

In Bezug auf die PCG-Liste wird vorgeschlagen, ab Ausgleichsjahr 2028 folgende sechs PCG zu entfernen: «Glaukom (GLA)», «Hohes Cholesterin (HCH)», «Psoriasis

(PSO)», «Schilddrüsenerkrankung (THY)», «Diabetes Typ-2 (DM2)» und «Wachs- tumsstörung (WAS)». Acht neue PCG werden zur Aufnahme vorgeschlagen: «Akro- megalie (ACR)», «Hämophilie (HMP)», «Immunglobuline (IMM)», «Makuladegenera- tion (MAC)», «Herzkrankheiten Antiarrythmika (CAA)», «Krebs Biologika (KRB)», «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» und «Psychose Depot (PSD)». Bei den neu aufgenommenen PCG handelt es sich teilweise nicht um neue Krankheitsbil- der, sondern um eine Spezifizierung innerhalb der PCG, mit dem Ziel, die Kostenho- mogenität innerhalb der Gruppe zu verbessern. Dies betrifft insbesondere folgende Fälle: Arzneimittel, die im neuen Modell der PCG «Krebs Biologika (KRB)» zugeordnet werden, wurden zuvor der PCG «Krebs Komplex (KRK)» zugeordnet. Ebenso werden Arzneimittel, die früher unter der PCG «Zystische Fibrose/Pankreasenzyme (ZFP)» ge- führt wurden, neu der PCG «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» zuge- ordnet. Auch galenische Depot-Formulierungen von Arzneimitteln, die bislang in der PCG «Psychose (PSY)» enthalten waren, sind neu in der spezifischen PCG «Psychose Depot (PSD)» aufgeführt. Bei den folgenden bisherigen PCG wurden Anpassungen an der Zuordnung von Wirkstoffen vorgenommen: «Herzkrankheiten (CAR)», «Hormon- sensitive Tumore (KHO)», «Krebs (KRE)», «Multiple Sklerose (MSK)», «Transplantati- onen (TRA)», «Zystische Fibrose/Pankreasenzyme (ZFP)», «Krankheiten des zentra- len Nervensystems ohne Multiple Sklerose (ZNS)». Zudem soll die bisherige Bezeich- nung der PCG «Zystische Fibrose/Pankreasenzyme (ZFP)» in «Zystische Fibrose (ZFI)» umbenennt werden, weil die Bezeichnung Pankreasenzyme zu wenig spezifisch respektive nicht zweckmässig ist.

Aufgrund der Anpassungen der PCG wurden die Hierarchisierungsregeln (bisher Art. 3) sowie die Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen (DDD) oder Mindestanzahl Packungen von Arzneimitteln, die versicherte Personen für die Einteilung in eine PCG benötigen (bisher Art. 4), überarbeitet. In der Revision werden nun Anpassungen in neuen Artikeln vorgeschlagen. Nicht eigenständige und kombinierte PCG (bisher Art. 2) gibt es künftig nicht mehr. Ein Verzeichnis der PCG «neue Struktur» mit Angabe der DDD ist im Anhang des erläuternden Berichts abgebildet.

Für die detaillierten Begründungen der Streichungen, Neuaufnahmen sowie Anpas- sung der Schwellenwerte wird auf die publizierte Studie von Polynomics (Forschungs- berichte Kranken- und Unfallversicherung [2025 > Schlussbericht «Überprüfung PCG- Modell im Risikoausgleich»]) verwiesen.

3 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln

Art. 1 PCG-Liste Diese Bestimmung wird unverändert aus der bisherigen VORA-EDI übernommen.

Art. 2 Hierarchisierung der PCG Seit Einführung der PCG im Jahr 2020 blieben die PCG und die Hierarchisierungen der PCG unverändert. Mit der vorgeschlagenen Anpassung der PCG ergeben sich Ände- rungen bei den Hierarchisierungen der PCG. Mit einer Hierarchisierung der PCG wird dem Problem begegnet, dass nicht alle Krankheiten klar voneinander abgegrenzt wer- den können und es sich nicht vermeiden lässt, dass die gleiche zu Grunde liegende Erkrankung in unterschiedlichen Gruppen erfasst wird. Erfüllt eine versicherte Person die Voraussetzungen für die Einteilung in zwei PCG, welche das gleiche oder ein ver- wandtes gesundheitliches Problem beschreiben, wird sie nur in die PCG eingeteilt, die das schwerwiegendere gesundheitliche Problem beschreibt. Hat eine versicherte Per- son beispielsweise sowohl Arzneimittel gegen Rheuma als auch Arzneimittel gegen eine Autoimmunkrankheit bezogen, wird sie nur in die PCG «Autoimmunkrankheiten (AIK)» eingeteilt. In diesem Fall erhält der Versicherer nur den Zuschlag für die hierar- chisch höchste PCG, auch wenn die versicherte Person auch die Voraussetzungen für die Einteilung in die hierarchisch tiefer gestellte PCG erfüllt. In der Analyse wurde auch geprüft, ob Versicherte, die gleichzeitig in zwei (oder mehrere) PCG eingeteilt sind, nur in eine PCG einzuteilen wären, damit es nicht zu einer Überkompensation dieser Ver- sicherten kommt. Daraus resultieren folgende Anpassungen:

AIK COP ZFZ SMN PSD ZNS

RHE AST ZFI SMC PSY SMC

KRB BSR PSY SMN ABH

KRE DEP KHO

Abbildung 1: Neue Hierarchisierung

Buchstabe a: Die PCG «Psoriasis (PSO)» wird nicht mehr weitergeführt. Die PCG «Morbus Crohn / Colitis ulcerosa (MCR)» bleibt als eigenständige PCG weiter in der PCG-Liste. Abgesehen davon bleibt die bisherige Hierarchisierung unter Artikel 3 Buchstaben a bestehen, das heisst: die PCG «Autoimmunkrankheiten (AIK)» ist hie- rarchisch höher als die PCG «Rheuma (RHE)».

Buchstabe b: Neu wird die Hierarchisierung der PCG «Bipolare Störung regulär (BSR)», der PCG «Psychose (PSY)», der PCG «Neuropathischer Schmerz (SMN)» und der PCG «Sucht ohne Nikotin (ABH)» über die PCG «Depression (DEP)» festge- legt. Die ehemals unter Artikel 3 Buchstabe b beschriebene Hierarchisierung der PCG «Herzkrankheiten (CAR)» über die PCG «Hohes Cholesterin (HCH)» wird aufgelöst. Die PCG «Herzkrankheiten (CAR)» wird als alleinige PCG weitergeführt. Die PCG «Ho- hes Cholesterin (HCH)» wird gestrichen.

Buchstabe c: Unverändert bleibt die PCG «COPD / Schweres Asthma (COP)» hierar- chisch höher als die PCG «Asthma (AST)».

Buchstabe d: Aus pharmazeutischer Sicht sind je nach Krebsentitäten unterschiedliche Arzneimittel oder Kombinationen davon indiziert. Um die bisherige PCG «Krebs (KRE)» und PCG «Krebs komplex (KRK)» kostenhomogener zu gestalten, wird neu unterschie- den zwischen der PCG «Krebs Biologika (KRB)» mit Biologika, und der PCG «Krebs (KRE)», welche alle restlichen Wirkstoffe enthält, die im Zusammenhang mit (chroni- schen) Krebserkrankungen stehen können und keine Biologika sind, sowie der PCG «Hormonsensitive Tumore (KHO)». Buchstabe d definiert somit neu die Hierarchisie- rung der PCG «Krebs Biologika (KRB)» und der PCG «Krebs (KRE)» über der PCG «Hormonsensitive Tumore (KHO)». Die ehemals unter Artikel 3 Buchstabe e beschrie- bene Hierarchisierung der PCG «Diabetes Typ-2 (DM2)» und der PCG «Diabetes Typ-

2 mit Bluthochdruck (DM2+hyp)» über der PCG «Hohes Cholesterin (HCH)» wird ge-

strichen, die PCG «Diabetes Typ-2 (DM2)» und die PCG «Diabetes Typ-2 mit Blut- hochdruck (DM2+hyp)» nicht weitergeführt werden.

Buchstabe e: Neu wird die Hierarchisierung der neu eingeführten PCG «Krebs Biolo- gika (KRB)» über der PCG «Krebs (KRE)» festgehalten. Die ehemals unter Artikel 3 Buchstabe f beschriebene Hierarchisierung der PCG «Krebs (KRE)» und der PCG «Krebs komplex (KRK)» über «Hormonsensitive Tumore (KHO)» wird aufgrund der neu eingeführten «Krebs Biologika (KRB)» unter Artikel 2 Buchstabe d neu formuliert.

Buchstabe f: Neu wird die Hierarchisierung der neu eingeführten PCG «Psychose De- pot (PSD)» über die PCG «Psychose (PSY)» formuliert. Die ehemals unter Artikel 3 Buchstabe d beschriebene Hierarchisierung der PCG «Diabetes Typ-1 (DM1)» über die PCG «Diabetes Typ-2 (DM2)», die PCG «Hohes Cholesterin (HCH)» sowie die PCG «Diabetes Typ-2 mit Bluthochdruck (DM2+hyp)» wird gestrichen, da die PCG «Hohes Cholesterin (HCH)» sowie die PCG «Diabetes Typ-2 mit Bluthochdruck (DM2+hyp)» nicht und die PCG «Diabetes Typ-1 (DM1)» als eigenständige PCG weit- geführt werden.

Buchstabe g: Die Hierarchisierung der PCG «Neuropathischer Schmerz (SMN)» über der PCG «Chronische Schmerzen ohne Opioide (SMC)» bleibt bestehen. Bisher war sie unter Artikel 3 Buchstaben i geregelt.

Buchstabe h: Aufgrund der in den letzten Jahren neu zugelassenen Arzneimittel für die Zystische Fibrose, wurde die neue PCG «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» eingeführt, um eine bessere Kostenhomogenität zu bewirken. Es wird die Hie- rarchisierung der neuen PCG «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» über

die PCG «Zystische Fibrose (ZFI)» formuliert. Die bisher unter Artikel 3 Buchstabe h definierte Hierarchisierung der PCG «Multiple Sklerose (MSK)» über der PCG «Krank- heiten des zentralen Nervensystems ohne Multiple Sklerose (ZNS)» wird gestrichen. Die PCG «Multiple Sklerose (MSK)» wird als eigenständige PCG weitergeführt.

Buchstabe i: Neu wird die PCG «Krankheiten des zentralen Nervensystems ohne Mul- tiple Sklerose (ZNS)» über die PCG «Chronische Schmerzen ohne Opioide (SMC)» gestellt. Die ehemals unter Artikel 3 Buchstabe i festgehaltene Hierarchisierung der PCG «Neuropathischer Schmerz (SMN)» über der PCG «Chronische Schmerzen ohne Opioide (SMC)» ist neu unter Buchstabe g beschrieben.

Art. 3 Mindestanzahl Arzneimittelpackungen und standardisierte Tagesdosen von Arz- neimitteln Versicherte werden anhand von Schwellenwerten für standardisierte Tagesdosen (DDD) oder Arzneimittelpackungen in PCG eingeteilt. Um die bisher definierten Schwellenwerte zu prüfen, wurde in der Analyse von Polynomics das Vorgehen von van Drunen et al. (2021) herangezogen. Diese schlagen vor, die durchschnittliche Über- oder Unterkompensation von Versicherten mit 90–180 DDD mit jener von Versi- cherten mit über 180 DDD zu vergleichen. Polynomics hat dieses Vorgehen übernom- men: Die Schwellenwerte (DDD: 90 vs. 180, Packungen: 1 vs. 3) wurden gesenkt, wenn die relative Differenz der durchschnittlichen Kompensationen höchstens zehn Prozent beträgt (ein pragmatisch gewählter Schwellenwert).

Buchstabe a: Der Bezug einer Arzneimittelpackung ist ausreichend, damit eine versi- cherte Person in die neu eingeführten PCG «Hämophilie (HMP)» und «Immunglobuline (IMM)» eingeteilt wird.

Buchstabe b: Unverändert mindestens drei Arzneimittelpackungen benötigen Versi- cherte für die Einteilung in die PCG «Krebs (KRE)». Auch für die Einteilung in die neu eingeführten PCG «Krebs Biologika (KRB)», «Makuladegeneration (MAC)», «Psy- chose Depot (PSD)» und «Zystische Fibrose zielgerichtete Therapie (ZFZ)» soll der Bezug von drei Arzneimittelpackungen ausreichend sein. Neu wird ausserdem der Schwellenwert zur Einteilung in die bisherige PCG «Zystische Fibrose (ZFI)» anhand von drei Arzneimittelpackungen und nicht wie bisher anhand von 180 DDD definiert.

Buchstabe c: Aufgrund des oben aufgeführten Vorgehens zur Anpassung der Schwel- lenwerte für die Anzahl standardisierten Tagesdosen (DDD) wurde die Anzahl DDD von ursprünglich 180 auf 90 DDD für folgende PCG gesenkt, um in die entsprechende PCG eingeteilt zu werden: «Alzheimer (ALZ)», «Bipolare Störung regulär (BSR)», «Hormonsensitive Tumore (KHO)», «Rheuma (RHE)» und «Transplantationen (TRA)».

Buchstabe d: Für die PCG, welche nicht unter Buchstabe a, b oder c fallen, bleibt die Anzahl benötigter DDD für eine Einteilung in die entsprechende PCG unverändert bei 180.

Art. 4 Teuerungsfaktoren Der Risikoausgleich eines Ausgleichsjahres (Kalenderjahr, für das der Risikoausgleich erfolgt) basiert auf den Kosten des Vorjahres. Um das Kostenniveau des Ausgleichs- jahres zu erreichen, wird ein Teuerungsfaktor angewendet (Art. 13 Abs. 1 Bst. d VORA). Das EDI hat in Artikel 5 VORA-EDI die Berechnung des Teuerungsfaktors fest- gelegt. Nach dem geltenden Recht wird für jeden Kanton ein einziger Teuerungsfaktor ermittelt. Er muss ohne Strukturveränderungen (Veränderung der Morbidität des kan- tonalen Versichertenbestands) ermittelt werden, denn die Strukturveränderung wird aufgrund der Berechnungsmethodik des Risikoausgleichs bereits berücksichtigt. Der Teuerungsfaktor resultiert somit aus der Division der Gesamtteuerung durch die Struk- turteuerung.

Im Jahr 2028 wird sich der prämienfinanzierte Teil der OKP-Kosten im Vergleich zum Vorjahr stark verändern, weil der ab 2028 anzuwendende Prozentsatz für den Kantons- beitrag nach Artikel 60 nKVG auf der Situation in den Jahren 2016-2019 basiert. Für die Berechnung des Risikoausgleichs des Ausgleichsjahrs 2028 müssen Artikel 13 VORA und – im vorliegenden Verfahren – Artikel 5 (neu Artikel 4) angepasst werden. Dabei ist die Kostenentwicklung in den Risikogruppen zu berücksichtigen (vgl. Art. 13 Abs. 2 VORA).

Die Teuerung im Risikoausgleich soll aber auch nach 2028 mit der vorgeschlagenen Berechnung ermittelt werden. Dies hat zwei Gründe: Einerseits wurde in der oben ge- nannten Wirkungsanalyse vorgeschlagen, die allgemeine Teuerung detaillierter zu be- rechnen. Und andererseits sind Anpassungen an den Finanzierungsanteilen der Kan- tone weiterhin möglich. Mit der vorgeschlagenen Berechnung können Änderungen von Artikel 5 (neu Artikel 4) aus diesem Grund vermieden werden (wie beispielsweise die Änderung vom 2. März 2026, die infolge der Erhöhung des kantonalen Anteils des Kan- tons Zug notwendig wurde).

Absatz 1: Der Teuerungsfaktor sollte so detailliert wie notwendig ausgestaltet werden, um die Veränderung der Kosten vom «alten» Jahr (Vorjahr des Ausgleichsjahres) auf das «neue» Jahr (Ausgleichsjahr) so gut wie möglich abzubilden. Es wird vorgeschla- gen, für jeden Kanton, statt wie bisher einen Teuerungsfaktor zu ermitteln, neu in ag- gregierten Risikogruppen je einen Teuerungsfaktor zu ermitteln. Die aggregierten Risi- kogruppen werden nach Absatz 2 gebildet.

In Absatz 2 ist die Bildung der aggregierten Risikogruppen festgehalten. In den Buch- staben a bis e sind fünf aggregierte Risikogruppen definiert. Sie unterscheiden sich nach Altersgruppe und Vorliegen oder Nichtvorliegen des Indikators Aufenthalt. In jeder Gruppe sind beide Geschlechter vertreten. Es sollen somit neu für jeden Kanton fünf beziehungsweise über alle Kantone hinweg 130 Teuerungsfaktoren ermittelt werden.

Absatz 3: Der Teuerungsfaktor einer aggregierten Risikogruppe resultiert aus der Divi- sion der durchschnittlichen Nettoleistungen im Ausgleichsjahr durch die durchschnittli- chen Nettoleistungen im Vorjahr. Da eine aggregierte Risikogruppe als homogen an- gesehen wird, muss neu keine Strukturveränderung mehr herausgerechnet werden.

Absatz 4: Wie bisher sollen die durchschnittlichen Nettoleistungen über alle Versicherer hinweg berechnet werden, und zwar für jede aggregierte Risikogruppe nach Absatz 2 separat (und nicht über alle Risikogruppen hinweg).

Art. 5 Anteil der in der Schweiz in Anspruch genommenen Leistungen Mit der Änderung vom 14. Juni 2024 des KVG (Datenaustausch, Risikoausgleich) hat der Gesetzgeber die im Ausland wohnhaften Versicherten in den Risikoausgleich ein- bezogen. Der Bundesrat setzt die Änderungen im Risikoausgleich in der VORA um. Das Vernehmlassungsverfahren zur Änderung der VORA wurde vom 3. September

2025 bis 3. Dezember 2025 durchgeführt (Link: Abgeschlossene Vernehmlassungen).

Ein Grossteil der im Ausland wohnhaften Versicherten hat ein Behandlungswahlrecht, das heisst sie können sich in ihrem Wohnland wie auch in der Schweiz zulasten der OKP behandeln lassen. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber festgelegt, dass bei den im Ausland wohnhaften Versicherten nur der Anteil an den gesamten Leistungen des Versichertenbestands des betreffenden Wohnsitzstaats zu berücksichtigen ist, den dieser Versichertenbestand in der Schweiz in Anspruch genommen hat. Für mehrere kleine Versichertenbestände in Wohnsitzstaaten kann der Anteil gemeinsam bestimmt werden (vgl. Art. 17 Abs. 5 nKVG). Auf dieser Grundlage delegiert der Bundesrat in Artikel 18e VE-VORA die Bestimmung des Anteils der in der Schweiz in Anspruch ge- nommenen Leistungen an das EDI. Das EDI soll den Anteil für die in Deutschland wohnhaften Versicherten und für die in Frankreich wohnhaften Versicherten separat bestimmen, während dem für die vergleichsweise kleinen Versichertenbestände in den übrigen Wohnsitzstaaten der Anteil gemeinsam bestimmt werden soll. Dazu soll das EDI Daten verwenden, die der Versicherer dem BAG periodisch liefert, jeweils geglie- dert nach den in Deutschland wohnhaften Versicherten, den in Frankreich wohnhaften Versicherten und den in allen übrigen Wohnsitzstaaten wohnhaften Versicherten.

Das BAG hat von den Versicherern die entsprechenden Daten erhoben, diese nach den in Deutschland wohnhaften Versicherten, den in Frankreich wohnhaften Versicher- ten und den in allen übrigen Wohnsitzstaaten wohnhaften Versicherten gegliedert und ausgewertet. Auf dieser Basis hat es die Anteile der in der Schweiz in Anspruch ge- nommenen Leistungen, im Vergleich zu den gesamten Leistungen des Versicherten- bestands des betreffenden Wohnsitzstaats, berechnet. Die untenstehenden Tabellen enthalten die Daten der Versicherer und die Berechnungen des BAG im Detail.

Das EDI schlägt auf Basis der von den Versicherern erhaltenen Daten und den Be- rechnungen des BAG vor: − einen Anteil von 40 % für die in Deutschland wohnhaften Versicherten; − einen Anteil von 75 % für die in Frankreich wohnhaften Versicherten; − einen Anteil von 65 % für die in den übrigen Wohnsitzstaaten wohnhaften Versi- cherten.

Für die in Deutschland wohnhaften Versicherten: 40 Prozent

Behand- Bestand Nettoleistungen Nettoleistungen Nettoleistungen Anteil Anteil lungsjahr DE CH (in TCHF) DE (in TCHF) Total (in TCHF) CH DE

2018 36'290 38'410 61'395 99'805 38% 62%

2019 37'986 33'255 61'614 94'869 35% 65%

2020 38'908 33'795 63'723 97'518 35% 65%

2021 39'656 39'509 69'133 108'642 36% 64%

2022 41'844 43'714 67'255 110'969 39% 61%

2023 44'939 51'738 72'066 123'803 42% 58%

Für die in Frankreich wohnhaften Versicherten: 75 Prozent

Behand- Bestand Nettoleistungen Nettoleistungen Nettoleistungen Anteil Anteil lungsjahr FR CH (in TCHF) FR (in TCHF) Total (in TCHF) CH FR

2018 43'060 75'763 22'080 97'843 77% 23%

2019 51'911 74'364 26'420 100'784 74% 26%

2020 58'601 81'373 29'343 110'716 73% 27%

2021 67'634 95'751 39'250 135'001 71% 29%

2022 81'626 114'610 44'085 158'695 72% 28%

2023 100'756 139'614 51'357 190'972 73% 27%

Für die in den übrigen Wohnsitzstaaten wohnhaften Versicherten: 65 Prozent

Nettoleistungen Anteil Behand- Bestand Nettoleistungen übrige L. (in Nettoleistungen Anteil übrige lungsjahr übrige L. CH (in TCHF) TCHF) Total (in TCHF) CH L.

2018 6'069 11'448 5'469 16'917 68% 32%

2019 11'696 13'951 7'890 21'841 64% 36%

2020 12'564 13'091 7'837 20'927 63% 37%

2021 13'183 17'101 8'824 25'924 66% 34%

2022 14'177 18'098 8'370 26'467 68% 32%

2023 19'582 24'774 10'216 34'990 71% 29%

In vier bis fünf Jahren ist geplant, diese Anteile aufgrund der neuesten vorhandenen Daten zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen (vgl. auch Art. 18e Abs. 2 VE- VORA).

Art. 6 Aufhebung eines anderen Erlasses Es handelt sich vorliegend um eine Totalrevision. Die bisherige Verordnung ist daher aufzuheben.

Art. 7 Übergangsbestimmung zur Änderung vom … Der Risikoausgleich des Ausgleichsjahres 2027 wird im April/Mai 2028 berechnet. Da- bei soll noch das bisherige Recht angewendet werden. Deshalb wird in der Übergangs- bestimmung festgehalten, dass die Berechnung des Risikoausgleichs des Ausgleichs- jahres 2027 nach dem bisherigen Recht erfolgt.

Art. 8 Inkrafttreten Die neue VORA-EDI soll am 1. Januar 2028, gleichzeitig wie die Änderung der VORA (Link: Abgeschlossene Vernehmlassungen) in Kraft treten.

Anhang PCG-Liste (neue Struktur) Im Jahr 2024 wurde eine Wirkungsanalyse zum Einbezug der PCG im Risikoausgleich veröffentlicht, die u. a. Verbesserungspotenzial im PCG-Modell aufzeigt. Die Nieder- lande setzen seit über 20 Jahren PCG in ihrem Risikoausgleich ein. Die Wirkungsana- lyse empfiehlt unter anderem eine Verfeinerung der PCG zur besseren Identifikation von Versicherten mit hohen und tiefen Kosten innerhalb einer PCG. Der Bericht und die Stellungnahme des BAG sind abrufbar unter Evaluationsberichte Kranken- und Un- fallversicherung (Abgeschlossene Studien > 2023-2024 Wirkungsanalyse zum Risiko- ausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen [PCG]). Basierend auf den Resultaten der Wirkungsanalyse und den aktuellen PCG-Modellen der Niederlande hat Polyno- mics mögliche Änderungen am PCG-Modell zur Verbesserung des Risikoausgleichs geprüft. Zuerst hat Polynomics das bestehende PCG-Modell aus medizinisch-pharma- zeutischer Sicht geprüft. Dabei wurden Änderungsvorschläge an der bestehenden PCG-Liste erarbeitet. Diese beinhalteten Anpassungen an den berücksichtigten Wirk- stoffen, die Aufteilung bestehender PCG in zwei PCG, die Einführung neuer PCG sowie die Entfernung bestehender PCG. Danach prüfte Polynomics die vorgeschlagenen Än- derungen in einer empirischen Analyse mit anonymisierten Individualdaten. Inwiefern eine Änderung vorgeschlagen wurde, hing sowohl von der medizinisch-pharmazeuti- schen als auch von der gesundheitsökonomischen Beurteilung ab. Das BAG wünschte, dass die Anpassungen nach Möglichkeit im Rahmen der bestehenden VORA umsetz- bar seien. Die Studie von Polynomics ist abrufbar unter Forschungsberichte Kranken- und Unfallversicherung (2025 > Schlussbericht «Überprüfung PCG-Modell im Risiko- ausgleich»). Das BAG hat daraufhin ein neues PCG-Modell entwickelt, welches im We- sentlichen auf dem Basismodell im Bericht von Polynomics basiert. Ergänzend dazu wurden eigene Analysen durchgeführt und gezielte Anpassungen am vorgeschlagenen Modell vorgenommen. In der vorliegenden Totalrevision wird vorgeschlagen, in der PCG-Liste ab Ausgleichsjahr 2028 die PCG «Glaukom (GLA)», «Hohes Cholesterin (HCH)», «Psoriasis (PSO)», «Schilddrüsenerkrankungen (THY)», «Diabetes Typ-2 (DM2)» und «Wachstumsstörung (WAS)» zu entfernen. Zur Aufnahme werden vorge- schlagen: die PCG «Akromegalie (ACR)», «Immunglobuline (IMM)», «Makuladegene-

ration (MAC)», «Herzkrankheiten Antiarrythmika (CAA)» und «Hämophilie (HMP)». Bei den PCG «Krebs Biologika (KRB)», «Psychose Depot (PSD)» und «Zystische Fibrose

zielgerichtete Therapie (ZFZ)» handelt es sich um neue PCG-Bezeichnungen, jedoch nicht um effektiv neue Krankheitsbilder. Vielmehr wurde eine Spezifikation/Unterteilung der bisherigen PCG beziehungsweise Arzneimittel vorgenommen, um mehr Kostenho- mogenität zu erreichen. Eine Übersicht der Anpassungen ist in einem Verzeichnis im Anhang des erläuternden Berichts abgebildet.

Der Risikoausgleich des Ausgleichsjahres 2028 wird im April/Mai 2029 berechnet. In diesem Risikoausgleich werden erstmals die im Ausland wohnhaften Versicherten be- rücksichtigt. Die Teuerung wird nach Artikel 4 der neuen VORA-EDI berechnet. Zudem kommt die PCG-Liste 2028 mit der neuen PCG-Struktur und den Arzneimitteln der Spe- zialitätenliste (SL) Stand 1. Dezember 2028 zur Anwendung. Zur Budgetierung des Risikoausgleichs 2028 und Festlegung der Prämien 2028 strebt das BAG in Zusam- menarbeit mit der GE KVG vor der Erstberechnung mehrere Probeläufe an. So können die Auswirkungen auf die Risikoabgaben und die Ausgleichsbeiträge besser berechnet werden. Einerseits wird mit Probeläufen die Datengrundlage für die Schätzungen der Versicherer verbessert und andererseits kann die Datenlieferung der Versicherer be- ziehungsweise die Anwendung der neu programmierten Software Risikoausgleich (SORA) durch die GE KVG getestet werden. Es ist daher zentral, dass mit der geplan- ten Totalrevision im Frühjahr 2027 eine PCG-Liste nach dem neuen PCG-Modell ver- abschiedet wird.

4 Auswirkungen

4.1 Auswirkungen auf den Bund und Kantone

Die Einführung und Umsetzung des neuen PCG-Modells führt beim BAG bis zur Erst- berechnung des Ausgleichsjahrs 2028 (im Jahr 2029) zu einem einmaligen Mehrauf- wand. Insbesondere die parallele Führung von zwei PCG-Listen für die offizielle Be- rechnung (geltendes PCG-Modell) beziehungsweise für die Probeläufe (neues PCG- Modell) ist aufwändig. Er kann mit den bestehenden Ressourcen bewältigt werden. Darüber hinaus sind keine finanziellen oder personellen Auswirkungen auf den Bund und Kantone zu erwarten.

4.2 Auswirkungen auf Gemeinden sowie auf urbane Zentren, Agglomerationen

und Berggebiete Es sind keine spezifischen Auswirkungen auf Gemeinden, urbane Zentren, Agglome- rationen und Berggebiete zu erwarten.

4.3 Auswirkungen auf die Versicherer und die GE KVG

Die Versicherer müssen ihre Schätzungen für den Risikoausgleich anpassen. Die GE KVG muss die neue Berechnung in der SORA implementieren und Probeläufe organi- sieren, weshalb bei der GE KVG ebenfalls einmalig höhere Verwaltungskosten anfal- len. Diese werden von den Versicherern gemeinsam getragen.

4.4 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Es sind keine spezifischen Auswirkungen auf die Volkswirtschaft zu erwarten.

5 Rechtliche Aspekte

5.1 Erlassform

Die Form des in Kraft stehenden Erlasses wird beibehalten.

5.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die Änderungen von Artikel 2 und des Anhangs stützen sich auf Artikel 4 VORA, die Änderung von Artikel 3 stützt sich auf Artikel 5 VORA, die Änderung von Artikel 4 stützt sich auf Artikel 13 VE-VORA. Die vorgeschlagene Regelung von Artikel 5 stützt sich auf Artikel 18e Absatz 1 VE-VORA.

5.3 Datenschutz

Der Vollzug von Artikel 3 des Entwurfs (Mindestanzahl Arzneimittelpackungen und standardisierte Tagesdosen von Arzneimitteln) erfordert – wie schon nach dem gelten- den Recht – die Bearbeitung von Personendaten. Nach Artikel 26 VORA ist die ge- meinsame Einrichtung bei der Verwendung der Daten dafür verantwortlich, dass die Anonymität der Versicherten gewahrt ist. Der Datenschutz wird sichergestellt.

Für die Ermittlung von Teuerungsfaktoren werden in jedem Kanton fünf aggregierte Risikogruppen gebildet (vgl. Art. 4 des Entwurfs). Aufgrund der Grösse dieser Risiko- gruppen werden Rückschlüsse auf einzelne Versicherte nicht möglich sein.

Anhänge

Verzeichnis der PCG «neue Struktur»

PCG Kurzname PCG Name Anzahl DDD Bemerkung ACR Akromegalie 3 Neue PCG CAA Herzkrankheiten Antiarrhythmika 180 Neue PCG HMP Hämophilie 1 Neue PCG IMM Immunglobuline 1 Neue PCG KRB Krebs Biologika 3 Neue PCG MAC Makuladegeneration 3 Neue PCG PSD Psychose Depot 3 Neue PCG ZFZ Zystische Fibrose zielgerichtete The- 3 Neue PCG rapie ABH Sucht ohne Nikotin 180 Unverändert ADH ADHS 180 Unverändert AIK Autoimmunkrankheiten 180 Unverändert ALZ Alzheimer 90 Anpassung DDD AST Asthma 180 Unverändert BSR Bipolare Störung regulär 90 Anpassung DDD CAR Herzkrankheiten 180 Unverändert COP COPD / Schweres Asthma 180 Unverändert DEP Depression 180 Unverändert DM1 Diabetes Typ-I 180 Unverändert EPI Epilepsie 18 Unverändert HIV HIV / AIDS 180 Unverändert KHO Hormonsensitive Tumore 90 Anpassung DDD KRE Krebs 3 Unverändert MCR Morbus Crohn / Colitis ulcerosa 180 Unverändert MSK Multiple Sklerose 180 Unverändert NIE Nierenerkrankung 180 Unverändert PAH Pulmonale (arterielle) Hypertonie 180 Unverändert PAR Morbus Parkinson 180 Unverändert PSY Psychose 180 Unverändert RHE Rheuma 90 Anpassung DDD SMC Chronische Schmerzen ohne Opioide 180 Unverändert SMN Neuropathischer Schmerz 180 Unverändert TRA Transplantationen 90 Anpassung DDD ZFI Zystische Fibrose 180 Änderung Bezeich- nung (Name) ZNS Krankheiten des zentralen Nerven- 180 Unverändert systems ohne Multiple Sklerose

Streichungen

PCG Kurzname PCG Name Anzahl DDD Bemerkung DM2 Diabetes Typ-II Streichung GLA Glaukom Streichung HCH Hohes Cholesterin Streichung HYP Hypertonie Streichung (keine eigenstän- dige PCG) PSO Psoriasis Streichung THY Schilddrüsenerkrankungen Streichung WAS Wachstumsstörung Streichung