ATAS/380/2026

Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

4 mai 2026Français57 min

EN FAIT

Le docteur A______ (ci-après: l’intéressé ou le défendeur), médecin praticien, est titulaire du numéro RCC 1______ et pratique à la route 2______, à Vésenaz, dans le canton de Genève, ainsi qu’à Montreux, dans le canton de Vaud, sous le nom « Dr A______, le Cabinet B______SA ». b. Il a obtenu son diplôme de médecin en 1983 et est titulaire depuis 2002 d’une attestation de formation complémentaire de pratique du laboratoire au cabinet médical (CMPR). Il est autorisé à pratiquer sous sa propre responsabilité professionnelle dans le canton de Genève depuis novembre 1980 et dans le canton de Vaud depuis le 19 avril 2016. Par courrier du 8 novembre 2023, HELSANA ASSURANCE SA (ci-après: Helsana ou la demanderesse) a requis de l’intéressé la transmission des rapports facturés par ses soins sous les positions tarifaires 00.2285 (rapport rédigé sans formulaire, 11 à 35 lignes de texte) et 00.2295 (rapport rédigé sans formulaire, par 35 lignes de texte supplémentaire) pour cinq de ses patients, plus particulièrement: - huit rapports rédigés entre le 26 mars 2020 et le 1er septembre 2023 pour la patiente M; - deux rapports rédigés en 2023 pour le patient O; - huit rapports rédigés entre le 9 janvier 2020 et le 20 juillet 2023 pour la patiente T; - deux rapports rédigés en 2023 pour la patiente R; - et deux rapports rédigés en 2023 pour la patiente S. b. Le 12 décembre 2023, Helsana a renvoyé une copie de son courrier du

8 novembre 2023 à l’intéressé, dès lors que celui-ci avait été adressé en courrier recommandé qui n’avait pas été réceptionné. c. En l’absence de réponse de sa part, elle lui a renvoyé, par courriel du 25 mars 2024, son courrier du 12 décembre 2023 en lui demandant d’y donner suite. d. Par courrier du 16 juillet 2024, Helsana a informé l’intéressé qu’en l’absence de réponse à son courrier du 8 novembre 2023 ainsi qu’à ses rappels, elle lui accordait un dernier délai au 31 août 2024 pour y répondre. Elle avait constaté qu’il facturait les positions 00.2285 et 00.2295 lors de chaque consultation, ce qui était inhabituel. Elle avait besoin de comprendre cette manière de facturer. Pour rappel, l’interprétation médicale du TARMED pour la position 00.2285 était la suivante: la rédaction d’un tel rapport est libre dans la forme; il comprend entre

11 et 35 lignes de texte. Elle vaut aussi pour l’échange de correspondance entre médecins au sujet du bilan, du diagnostic, des thérapies, du pronostic de guérison et d’autres mesures concernant le patient. Ces documents doivent être fournis gratuitement à l’assureur s’il les demande. Il n’est pas possible de facturer les -- 2 of 26 -A/669/2025 - 3/26 petits certificats, les communications brèves aux patients et tous les autres petits rapports (jusqu’à dix lignes de texte sur une feuille A4), qui font partie des prestations de base générales. La position 00.2295 ne pouvait être facturée que si le rapport dépassait 35 lignes. S’il s’agissait d’une mauvaise interprétation du tarif, l’intéressé était prié d’adapter sa facturation et de contacter Helsana afin de trouver une solution à l’amiable pour les prestations indûment perçues. Si cette facturation était correcte, il était prié de lui faire parvenir la copie des rapports médicaux demandés dans le délai imparti. e. Par courrier recommandé du 14 novembre 2024, Helsana a informé l’intéressé qu’en l’absence de réponse à ses différents courriers, elle n’était pas en mesure de comprendre ce qui justifiait sa facturation des positions 00.2285 et 00.2295 lors de chaque consultation. Le fournisseur de prestations était tenu de remettre à l’assureur-maladie toutes les informations nécessaires pour l’évaluation de la prise en charge des prestations et la vérification de leur caractère économique (art. 42 al. 3 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal-RS 832.10). La demande de renseignement ne nécessitait pas de justification propre à chaque cas et pouvait comprendre la documentation complète des prestations fournies (ATF 133 V 359). Tout manquement à l’obligation de collaborer pouvait entraîner des sanctions envers le fournisseur de prestations, conformément à l’art. 59 al. 1 LAMal. Helsana avait pour obligation légale de ne payer que les prestations qui respectaient les conditions du tarif et celles mentionnées aux art. 32 et 56 LAMal. Si ces conditions n’étaient pas remplies, une restitution des coûts devait être demandée rétroactivement jusqu’à cinq ans (art. 25 al. 2 LPGA). Helsana réclamait en conséquence à l’intéressé le remboursement des positions

00.2285 et 00.2295 pour la période du 1er janvier 2020 au 12 novembre 2024, soit au total CHF 39'215.-. Le 26 février 2025, Helsana a formé une action en paiement auprès du Tribunal arbitral (ci-après: le tribunal de céans) à l’encontre de l’intéressé pour surfacturation des rapports, avec requête en conciliation préalable. Elle concluait, procéduralement, à l’édition des rapports qui avaient fait l’objet de la facturation des positions 00.2285 et 00.2295 par le défendeur pour la période du 11 mars 2020 au 7 février 2025 concernant ses propres assurés. Au fond, elle concluait, à la restitution de la part du défendeur, de CHF 42'345.- pour cette période, avec suite de frais et dépens, sous réserve d’une amplification des conclusions en fonction des résultats des éventuelles mesures d’instruction. La demanderesse exposait que lors d’un contrôle aléatoire de sa facturation, il était apparu que le défendeur facturait de manière systématique les positions TARMED 00.2285 et 00.2295 lors de quasiment chaque consultation. En 2020, pour les assurés Helsana seulement, puisque les chiffres SASIS n’étaient plus disponibles, le défendeur avait facturé 36 fois la position 00.2285 sur -- 3 of 26 -A/669/2025 - 4/26 -

30 positions 00.0010 et avait donc rédigé un rapport dans 120% des consultations effectuées. En 2021, pour les assurés Helsana seulement, puisque les chiffres SASIS n’étaient plus disponibles, il avait facturé 68 fois la position 00.2285 sur 69 positions

00.0010 et avait donc rédigé un rapport dans 98.5% des consultations effectuées. En 2022, pour tous les assureurs, l’intéressé avait facturé 332 fois la position

00.2285 sur 338 positions 00.0010 facturées et avait donc rédigé un rapport dans 98.2% des consultations effectuées. Dans le même temps, le collectif national des médecins praticiens (ci-après: le collectif) avait facturé 121'286 fois la position

00.2285 sur 2'366'144 fois la position 00.0010, donc dans 5.1% des consultations effectuées. Le défendeur avait ainsi facturé la position 00.2285 19 fois plus souvent que ses collègues et la position 00.2295 630 fois plus souvent. En 2023, pour tous les assureurs, le défendeur avait facturé 375 fois la position

00.2285 sur 374 positions 00.0010 facturées. Il avait donc rédigé un rapport pour quasiment chacune des consultations effectuées. Le collectif avait facturé 130'098 fois la position 00.2285 sur 2'529’297 fois la position 00.0010, soit dans 5.3% des consultations effectuées. Le défendeur avait ainsi facturé la position 00.2285

19 fois plus souvent que ses collègues et la position 00.2295, 686 fois plus souvent. En 2024, pour tous les assureurs, il avait facturé 299 fois la position 00.2285 sur

294 positions 00.0010 facturées, soit dans 101.7% des consultations effectuées. Le collectif avait facturé 147'177 fois la position 00.2285 sur 2'443'585 fois la position 00.0010, soit dans 6% des consultations effectuées. Le défendeur avait ainsi facturé la position 00.2285 19 fois plus souvent que ses collègues et la position 00.2295, 559 fois plus souvent. La demanderesse faisait valoir que soit le défendeur facturait des rapports qu’il n’avait jamais rédigés, et dans ce cas, le Ministère public pourrait débuter une instruction pour faux dans les titres, escroquerie ou obtention illicite de prestations d’une assurance sociale, soit il facturait systématiquement davantage que ses confrères, volontairement ou par mauvaise application du tarif. Dans les deux cas de figure, elle avait droit à la restitution. Le défendeur facturait les positions litigieuses tellement de fois plus souvent que ses confrères qu’une démonstration était inutile. Une telle facturation dépassait manifestement de loin la pratique du collectif. Par conséquent, elle ne respectait pas les critères de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité et constituait une violation de l’art. 32 LAMal. Dans la mesure où l’intéressé n’aurait pu facturer que 5 à 6% des rapports qu’il avait rédigés en le comparant au collectif, la demanderesse avait droit, pour autant que le défendeur démontre leur rédaction, à la restitution d’au moins 90% des montants facturés pour les positions litigieuses. Par ailleurs, en l’absence de preuve de l’existence de ces rapports de plus de onze lignes, respectivement de plus de 35 lignes, le défendeur facturait ces positions en -- 4 of 26 -A/669/2025 - 5/26 violation de la protection tarifaire de sorte que la demanderesse avait droit à la restitution du 100% des montants facturés. À l’appui de sa demande, HELSANA a notamment produit: - un print d’un fichier excel des positions facturées par le défendeur sur les

00.2285 et 00.2295 du 11 mars 2020 au 6 février 2025, représentant au total CHF 42'345.-; - les extraits de ses données pour le défendeur en lien avec les positions 00.0010, 00.2285 et 00.2295 du 11 mars 2020 au 15 décembre 2021; - les extraits « Tarifpool » de 2022 à 2024, comparant les positions facturées par le défendeur à celles du collectif de médecins praticiens suisses. b. Lors d’une audience de conciliation du 16 avril 2025, le défendeur s’est engagé à transmettre, au 7 mai 2025, au médecin conseil de la demanderesse les rapports que celle-ci lui avait demandés le 8 novembre 2023. En l’état, il contestait la demande de restitution. La demanderesse a indiqué qu’elle prendrait position au 15 juin 2025, après avoir examiné les rapports et les informations sur la pratique du défendeur. En l’état, elle persistait dans ses conclusions. Sur quoi, la suite de la procédure a été réservée étant précisé qu’une nouvelle audience de conciliation serait organisée si nécessaire. c. Le 15 mai 2025, la demanderesse a informé le tribunal de céans que le défendeur ne lui avait pas transmis les rapports requis dans le délai imparti. Elle s’étonnait du fait qu’il n’ait pas pu le faire – pour autant que ceux-ci aient été effectivement rédigés – puisqu’il s’agissait de simples photocopies et que la démarche ne semblait pas très compliquée. Elle avait accordé un ultime délai au 30 mai 2025 au défendeur pour transmettre l’intégralité des rapports requis. En conséquence, elle requérait une prolongation du délai pour se déterminer au 15 juillet 2025. Elle a transmis au tribunal de céans un courriel qui lui avait été adressé par le défendeur le 5 mai 2025, qui contenait une partie seulement des rapports demandés, soit 3 sur 22. Le défendeur précisait qu’il n’avait pas pu préparer tout à temps et que certains documents étaient archivés. Il avait dû faire un voyage triste et imprévu pour des raisons familiales. Le reste suivrait au plus vite. d. Le tribunal de céans a prolongé le délai octroyé à la demanderesse au 15 juillet 2025 pour produire son écriture. e. Le 11 juin 2025, la demanderesse a informé le tribunal de céans que le défendeur ne lui avait toujours pas transmis tous les rapports requis et qu’elle était dans l’impossibilité de se déterminer aussi longtemps qu’il ne se serait pas exécuté. Elle demandait l’annulation du délai qui lui avait été fixé, la renonciation à une nouvelle audience de conciliation en raison du défaut manifeste de -- 5 of 26 -A/669/2025 - 6/26 collaboration du défendeur et la reprise de la procédure au fond. Cas échéant, elle se déterminerait de manière spontanée sur les quelques rapports reçus à ce jour. Le temps pris par le défendeur pour lui envoyer des rapports qui devaient déjà exister rendait hautement vraisemblable qu’il les avait facturés sans les rédiger. f. Le 10 juillet 2025, le tribunal de céans a informé les parties que faute de transmission par le défendeur des rapports requis dans le délai imparti, malgré une relance, il y avait lieu de constater l’échec de la conciliation. Il les invitait en conséquence à désigner un arbitre. g. Par réponse du 15 juillet 2025, le défendeur a contesté les accusations de la demanderesse de surfacturation ou de faux dans les titres. Il n’avait pas pu produire tous les documents demandés parce qu’il avait changé de système informatique et qu’il lui manquait des clés USB après un déménagement. D’autre part, il y avait eu deux décès dans sa famille et il avait dû s’absenter près de six semaines à l’étranger, de mi-avril à fin mai 2025. Tous ses patients le consultaient pour une problématique d’intolérance alimentaire. Certains lui étaient adressés par des confrères pour trouver une réponse adéquate pour ceux-ci. Il avait recours à des tests d’éviction, souvent contraignants, qui requéraient des explications détaillées et une argumentation solide. Cela exigeait une véritable enquête et c’était la raison pour laquelle il faisait des consultations qui duraient d’une heure à une heure 20. Cette façon de procéder était plus économique que de faire plusieurs consultations de 20 minutes, dès lors qu’à chaque fois, les cinq premières minutes et les cinq dernières minutes étaient comptées, alors que ce temps n’était pas entièrement consacré au médical. En une heure de consultation, il y avait au moins 50 minutes de temps à 100% médical, ce qui équivalait à cinq consultations standards. De cette manière, il y avait 50 minutes d’économie, puisque les cinq premières et les cinq dernières minutes de consultation n’étaient plus facturées. Ces consultations longues permettaient une anamnèse approfondie, qui était impossible à réaliser en 20 minutes. Le pourcentage des patients qui adhéraient à son approche particulière était de 80 à 90%, avec une bonne compliance aux directives alimentaires et aux traitements. Il y avait un très bon indice de satisfaction de ses patients, par le fait que la démarche était efficace sur la maladie (preuve par l’acte). Il y avait une corrélation entre le résultat des tests réalisés et les symptômes. Les patients comprenaient mieux leur pathologie et ils géraient leur état de maladie avec plus d’efficacité. Cela permettait d’alléger les traitements médicamenteux ainsi que de réduire le recours à des consultations et des examens répétés. Les patients consommaient moins de prestations en charge de l’assurance-maladie. Les traitements proposés lors de la deuxième consultation comportaient, pour l’essentiel, des préparations, qui n’étaient pas à la charge de l’assurance, et le suivi au cours des mois qui suivaient se résumait en de brèves conversations téléphoniques, qui n’étaient pas facturées, et une consultation au cabinet six à neuf mois plus tard. Le suivi ne nécessitait pas de consultations répétées, sauf -- 6 of 26 -A/669/2025 - 7/26 exception. Ses patients recevaient tous des documents en rapport avec la consultation avec des commentaires et des explications ainsi qu’un rapport médical. Dans sa façon de facturer, il y avait le nombre de pages rédigées et cela pouvait inclure une valeur par analogie pour le temps de consultation. Il contestait donc l’accusation de surfacturation et de faux dans les titres, car sa façon de travailler permettait de réduire le coût annuel par patient et cela de manière durable au cours des années. Il comprenait que sa manière d’agir sortait un peu du cadre rigide imposé aux médecins, mais sa pratique était faite pour améliorer significativement l’état de ses patients, qui tous présentaient une longue histoire de maladie chronique. Or, ces maladies ne pouvaient pas être contrôlées à l’aide de médications des symptômes mais seulement avec une action au plus proche de l’élément causal. Le défendeur a produit: - un document que tous ces patients recevaient concernant l’alimentation idéale pour l’humain, laquelle était fondée sur l’état de la recherche actuelle et l’expérience de 40 ans; - un questionnaire pour les patients concernant l’anamnèse; - un questionnaire pour les patients concernant les neurotransmetteurs; - des exemples de rapports médicaux (correspondant à une partie des rapports requis par la demanderesse et comprenant les trois rapports déjà transmis à cette dernière, au total 7 sur les 22 requis):  un rapport établi au sujet de la patiente T, le 24 juin 2021 et adressé « Aux médecins en charge de la patiente », faisant trois pages et demie sur format A4, dont une page de diagnostics. Il en ressortait que la patiente était suivie par lui depuis 2004. Il s’agissait d’un résumé de sa situation qui était complexe. Elle était au bénéfice d’une rente de l’assurance-invalidité partielle en raison de hernies discales lombaires. Elle présentait une altération de l’état général depuis plusieurs années, lequel était fortement aggravé par une hystérectomie en 2014 pour une endométriose et des métrorragies, puis par le changement de son lieu de travail dans un bâtiment insalubre, et enfin par des infections contractées par des piqûres de tiques répétées, malgré les précautions d’usage. Il s’agissait d’une borréliose et de co-infections, mais pas d’encéphalite virale. Elle présentait aussi des symptômes allergiques aux pneumallergènes, en particulier les moisissures, mais aussi aux aliments fermentés par des souches d’Aspergillus, comme la sauce soya et le miso ainsi que les préparations de lactase, qu’elle prenait pour faciliter la tolérance aux médicaments contenant du lactose. Les allergies se manifestaient aussi avec les protéines de lait de vache, brebis et chèvre. Ce n’était pas une simple intolérance au lactose. Le défendeur avait -- 7 of 26 -A/669/2025 - 8/26 observé, avec plusieurs collègues, des manifestations spectaculaires en particulier: o un syndrome à type de lupus érythémateux avec une dermatose de type lupique sur les pommettes, sur le haut du buste, avec des éruptions violacées le long des membres, sur les mains et les pieds, étant relevé que la recherche d’auto-anticorps était restée négative; o un phénomène de Reynaud parfois sévère; o des réactions allergiques aux moisissures; o des réactions allergiques à l’Aspergillus; o des réactions allergiques alimentaires; des réactions au gluten, allergies non cœliaque; les protéines d’avoine, maïs, millet, blé, orge, seigle, épeautre; o une intolérance au lactose; o des réactions aux antibiotiques et antiviraux; o des réactions documentées au contraste iodé; o une hypersensibilité chimique multiple, réactions allergiques cliniquement documentées avec des produits ménagers, lessives, cosmétiques, parfums, etc.; o il existait aussi un déficit immunitaire humoral; o etc. Depuis deux à trois ans, la patiente souffrait d’un syndrome de fatigue chronique accompagné, dans les phases d’aggravation, par un état confusionnel ainsi qu’un trouble de la mémoire et de la concentration. Depuis 2013, elle avait une hypothyroïdie frustre qui requérait une supplémentation. La patiente suivait une diète d’éviction, en priorité des allergènes alimentaires, les céréales avec et sans gluten et les produits laitiers, faute de quoi sa situation clinique s’aggravait significativement. Elle évitait scrupuleusement les milieux contaminés par des moisissures et faisait très attention dans les commerces de rester éloignée des produits de nettoyages, des autres produits ménagers ainsi que des rayons cosmétiques. Avec toutes ces précautions, elle était en état de survie, raison pour lesquels elle avait entrepris des démarches pour obtenir une rente de l’assurance-invalidité à 100% en raison de sa vulnérabilité et sa santé précaire. Plusieurs consultations en psychiatrie n’avaient pas montré de pathologies à ce niveau.

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A/669/2025 - 9/26 Suite à une ou deux infections à la Covid, il existait un état inflammatoire chronique qui ne faisait qu’aggraver le fond de sa maladie chronique composite encore mal définie. On parlait déjà de Covid long.  un rapport de trois pages et demie, A4, établi pour le patient O le 6 juillet 2023, adressé « Aux médecins en charge de ce patient », après une consultation du même jour. Ce patient de 44 ans était arrivé en Suisse à la fin de l’année 2004, après avoir vécu l’horreur en Syrie. Il était actuellement en recherche d’emploi, laquelle était compromise en raison d’une incapacité de travail, car il présentait un état dépressif et des troubles digestifs chroniques invalidants investigués à Zurich. Il était divorcé, ce qui lui faisait vivre un stress très important, dont il n’arrivait pas à se défaire. Un ami médecin de Zurich lui avait conseillé de venir le voir. Actuellement, il se plaignait surtout d’un problème d’estomac, qui durait depuis plusieurs années et pour lequel il avait subi plusieurs investigations notamment des oesogastroscopies répétées. À plusieurs reprises, le diagnostic d’Helicobacter Pylori avait été posé, pour lequel il avait reçu un traitement d’éradication qui n’avait pas empêché les récidives. Avec ses symptômes, il se rendait souvent à l’hôpital, notamment à Genève, Zurich et ailleurs, en consultation ambulatoire d’urgence, avec des plaintes digestive, respiratoire et de dépression. Dans un passé récent, il avait subi une adhésiolyse en raison de fortes douleurs digestives. Actuellement, il suivait un traitement chronique d’IPP, au point de développer une insuffisance digestive par déficit d’acides et de sécrétions enzymatiques pancréatiques. Dans ce contexte, il souffrait d’éructations très importantes et invalidantes, qui étaient gênantes socialement, de douleurs d’estomac et de troubles intestinaux. Son alimentation était mal équilibrée depuis longtemps et il dormait peu. Il n’avait pas de quoi trouver son énergie dans son alimentation, ce qui contribuait à une fatigue chronique et à son essoufflement. Il présentait une fatigue chronique malgré un sommeil de plus de huit heures par nuit, outre des céphalées fréquentes. Il se plaignait également de problèmes de mémoire, de concentration et de dépression. Il était proposé d’effectuer un bilan sanguin à la recherche notamment de blocages enzymatiques et d’une analyse du microbiote intestinal et de paramètres inflammatoires fécaux. Il convenait de corriger son alimentation et notamment d’apporter suffisamment de protéines. La fin du rapport contenait des instructions pour une diète d’éviction.  un second rapport établi le 28 juillet 2023 pour le patient O, intitulé « Aux médecins en charge de ce patient » pour discussion des résultats. Ce rapport est constitué d’environ cinq pages A4, y compris une page de résultats des analyses médicales et une page et demie de plan de -- 9 of 26 -A/669/2025 - 10/26 traitement (arrêt des produits laitiers ainsi que des céréales et prise de suppléments). Le rapport mentionne les observations du patient, qui avait commencé la diète d’éviction, et les commentaires du médecin sur les analyses médicales, qui montraient quelques anomalies dans l’équilibre des bactéries stratégiques.  un rapport d’environ cinq pages établi le 28 juin 2023 pour la patiente R, née le 25 juin 2008, suite à une consultation du 28 juin 2023, adressé « Aux médecins qui verront la patiente ». Cette dernière était âgée de 15 ans et avait été adressée au défendeur pour une suspicion d’intolérance alimentaire. À l’anamnèse, la situation était toutefois plus complexe que prévu pour une personne de cet âge. Elle était suivie en psychothérapie depuis l’âge de 7 ans pour une labilité émotionnelle et un syndrome du déficit de l’attention. Les plaintes actuelles étaient de nature digestive, avec des maux de ventre qui s’étaient manifestés avec plus d’intensité depuis 2022, qui étaient accompagnés de nausées, de spasmes et de diarrhées importantes, et pour lesquels elle avait reçu un traitement symptomatique de Buscopan et d’Imodium, qui n’avait produit que des effets thérapeutiques ponctuels sans régler la problématique de fond. La patiente décrivait de fortes réactions digestives et cutanées lors de la consommation de produits laitiers et de la consommation excessive de pâtes. Elle souffrait d’eczéma surtout aux mains et aux pieds. Un traitement corticoïde utilisé en période d’aggravation n’était pas satisfaisant. L’eczéma était fortement aggravé au contact de l’herbe, du gazon, de la paille ou du foin et par la consommation de produits laitiers ou de pâtes. D’habitude, la patiente évitait ces aliments. Elle avait des arthralgies aux hanches, genoux et chevilles sans cause définie, qui avaient été taxées de douleurs de croissance. Il n’y avait pas eu de diagnostic de maladie inflammatoire ostéoarticulaire. Il pouvait y avoir une corrélation entre la consommation d’allergènes alimentaires et les crises douloureuses. Le médecin décrivait son examen clinique et proposait des investigations. Il y avait d’abord la nécessité d’une diète d’éviction stricte durant l’été. Il fallait éviter les produits laitiers d’animaux herbivores et les céréales à l’exception du riz. Des analyses de sang allaient être faites pour évaluer l’état général et la présence d’anomalies enzymatiques ainsi qu’une analyse de selles pour étudier le microbiote intestinal et ses déséquilibres. Suivaient des instructions pour une diète anti-inflammatoire sur deux pages A4.  un second rapport établi le 17 août 2023 pour la patiente R adressé « Aux médecins qui verront la patiente » pour discuter des résultats et entreprendre le traitement. Compte tenu des résultats, il y avait des éléments à corriger qui concernaient des paramètres importants pour le fonctionnement basique du corps. Les résultats des examens de sang et -- 10 of 26 -A/669/2025 - 11/26 de selles et le plan du traitement étaient insérés dans le rapport sur huit pages sur les dix et demie constituant le rapport. Le médecin précisait qu’il tenait à expliquer le profil des acides gras érythrocytaires de la patiente. Ce résultat était fortement perturbé et cela avait des répercussions importantes sur les symptômes dont elle souffrait. Le défendeur avait plus de 20 ans de pratique sur ce test, qui était méconnu mais capital pour évaluer l’état de santé, car il permettait de voir graphiquement la santé à l’échelon cellulaire. Il était irremplaçable. Il permettait d’apporter des suppléments en graisses spécifiques et cela avait un effet sur les symptômes les plus divers, en particulier l’inflammation, les troubles hormonaux et immunitaires, le métabolisme des sucres, la solidité tissulaire, la fonction nerveuse et la production d’énergie. Suivait une page de description des acides gras.  un rapport établi le 20 avril 2023 pour la patiente S, née le 9 juin 1972, adressé « Aux médecins qui verront la patiente », constitué de six pages A4 dont deux étaient consacrées aux instructions de diète anti-inflammatoire. Cette patiente de 51 ans avait été adressée au défendeur pour une suspicion d’intolérance alimentaire mal définie. Elle avait présenté, enfant, de nombreux épisodes de parasitose intestinale. À l’adolescence, elle avait eu une acné importante avec l’instauration d’un traitement d’isotrétinoïne qu’elle avait dû interrompre en raison d’une intolérance. Elle avait contracté un Covid en 2021 et se plaignait désormais d’une fatigue chronique résiduelle. Elle avait souffert d’une fracture du péroné droit et eu une tonsillectomie à l’âge de 18 ans pour des épisodes d’angine à répétition. Le rapport contient une brève anamnèse ainsi que les plaintes actuelles de la patiente sur plus d’une page A4. Il est notamment indiqué qu’elle avait un stress actuel très important lié à sa situation de couple et qu’elle montrait des signes d’évolution vers un burnout. Cela était étayé par les réponses à un questionnaire « dopamine – noradrénaline – sérotonine », les constats à l’examen clinique et la proposition de faire un essai de traitement avec le précurseur de la dopamine et celui de la sérotonine. Les effets sur l’humeur, la gestion du stress et l’anxiété intervenaient entre deux à dix jours. Il était intéressant de tester une diète d’éviction stricte durant les trois prochains mois avec une éviction des produits laitiers d’animaux herbivores et des céréales, à l’exception du riz. Une prise de sang permettrait d’évaluer l’état général et la présence d’anomalies enzymatiques et une analyse de selles permettrait d’étudier le microbiote intestinal et ses déséquilibres.  un second rapport concernant la patiente S, établi le 25 mai 2023, et adressé « Aux médecins qui verront la patiente » pour discuter des résultats et entreprendre le traitement. Ce rapport est constitué de -- 11 of 26 -A/669/2025 - 12/26 quatorze pages et demie dont onze reprennent tels quels les résultats des analyses médicales et le plan de traitement. Le défendeur expliquait son test des acides gras, l’intérêt de celui-ci ainsi que le détail des résultats pour la patiente. Il constatait que l’analyse des selles était fortement perturbée en raison des traitements antibiotiques passés et prescrits pour des infections urinaires. Il y avait une élévation du taux d’Entérococcus, une bactérie responsable de l’immunité intestinale, mais son action était perturbée par la diminution des bifidobactéries et des lactobacillus, responsables du bon équilibre des populations de germes et surtout par la présence d’une quantité dix fois trop élevée de Géotrichum, levure qui posait un problème à ses valeurs, ce qui expliquait la vulnérabilité aux infections mycologiques. Enfin, l’histamine fécale était trop élevée, témoin fidèle des intolérances et allergies alimentaires. Cela était vérifié par les effets bénéfiques en deux semaines de la diète d’éviction des céréales et des laitages. La fréquence élevée des phénomènes d’intolérance alimentaire dans la population était due au fait que les protéines, qui nous composaient et que nous produisons pour nous construire et nous faire fonctionner, contenaient de petits fragments dont on trouvait la réplique exacte dans les protéines de lait des animaux herbivores et de céréales. Cela était décrit dans les recherches sur le nom de mimétisme protéique. Cette réalité biologique était encore méconnue en médecine. h. Le 15 juillet 2025, la demanderesse a désigné C______ comme arbitre. i. Le 21 août 2025, la demanderesse a constaté que le défendeur ne lui avait toujours pas fourni tous les rapports médicaux demandés le 8 novembre 2023. Elle demandait que le défendeur soit sommé par le tribunal, à titre de mesure d’instruction, de transmettre les rapports en cause afin qu’ils puissent être analysés. Si le défendeur était dans l’impossibilité de le faire, il pouvait transmettre ses rapports de 2024 et 2025, puisqu’il continuait de suivre les assurés et de facturer des rapports médicaux. Le défendeur avait allégué qu’il transmettait ses résumés aux patients comme récapitulatifs de la consultation. Son médecin-conseil avait analysé les rapports transmis par courriel du 5 mai 2025 et indiqué que les positions 00.2285 et 00.2295 du TARMED valaient pour l’échange de correspondance entre médecins au sujet du bilan, du diagnostic, des thérapies, du pronostic de guérison et d’autres mesures concernant le patient. Il n’était pas possible de facturer les communications brèves aux patients qui faisaient partie des prestations de base générales. En effet, l’interprétation du chapitre (IC 00.06) du TARMED précisait au ch. 7 que les communications aux patients faisaient partie intégrante des prestations de base générales. De même l’interprétation médicale de la position 00.2285 précisait que cela valait aussi pour l’échange de correspondance entre médecins au sujet du bilan, du diagnostic, des thérapies, du pronostic de guérisons et autres mesures concernant le patient. La -- 12 of 26 -A/669/2025 - 13/26 position 00.2295, quant à elle ne pouvait être facturée qu’en complément à la position 00.2285 (cf. règles de la position 00.2295), ce qui signifiait que si la première ne pouvait être facturée, il était interdit de réclamer la seconde. Selon les objectifs de formation de la FMH, le médecin documentait au fur et à mesure l’évolution de la maladie, les décisions prises, les informations transmises au patient, les points de vue du patient sur sa maladie et les options diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les décisions prises en commun. Il formulait objectivement toutes les notes et les accompagnait d’une date ainsi que de l’heure et d’un visa si cela se justifiait. Il rapportait de manière claire et compréhensible les résultats d’examens, l’évolution de la maladie et ses appréciations. Subséquemment, toutes les positions 00.2285 et 00.2295 étaient à restituer à la demanderesse, puisqu’elles n’avaient pas pu être justifiées par de défendeur. Ce dernier avait indiqué dans son écriture du 11 juillet 2025 que sa façon de facturer incluait une valeur par analogie pour le temps de facturation. Une telle facturation était en principe interdite (art. 43 al. 1 et 44 al. 1 LAMal). Le Tribunal fédéral avait estimé que le fournisseur de prestations ne pouvait en aucun cas appliquer par principe une position tarifaire par analogie, même s’il n’existait pas de position tarifaire adéquate (arrêt 9C_524/2013 du 21 janvier 2014 consid. 6). La facturation par analogie invoquée par le défendeur violait la protection tarifaire et il devait être condamné à rembourser toute les positions 00.2285 et 00.2295 facturées. Si les rapports facturés produits par le défendeur étaient réellement destinés à un autre médecin, il était surprenant qu’ils ne soient pas adressés à un médecin spécifique mais « aux médecins qui verront le patient ». Selon le médecin-conseil, les rapports devaient être envoyés plus spécifiquement au médecin auquel il était destiné. L’adjonction « Aux médecins qui verront le patient » avait ainsi pour seule utilité de justifier la facturation des positions 00.2285 et 00.2295, ce qui impliquait que le défendeur devait être condamné à restituer les gains obtenus sur cette base. La demanderesse renvoyait à l’analyse de son médecin-conseil du 11 juillet 2025, s’agissant des rapports reçus le 5 mai 2025. En résumé, ces derniers ne remplissaient pas les exigences minimales et étaient davantage des notes de suivi. Ainsi, pour les rapports concernant les trois patients ayant eu uniquement deux consultations chez le défendeur, sur le premier rapport, il pouvait être justifié de facturer une fois la position 00.2285 et une fois la position 00.2295, mais pas jusqu’à quatre fois, comme la majorité de ce qui était facturé. Pour le deuxième rapport, il pouvait être justifié de facturer une fois la position 00.2285 et pas du tout la position 00.2295, qui était facturée dans la plupart des cas trois à quatre fois. De plus, les documents remis aux patients (programme d’éviction alimentaire, ordonnances et plan de traitements, résultats d’examen ou de tests) ne pouvaient -- 13 of 26 -A/669/2025 - 14/26 évidemment pas être facturés comme un rapport médical. Sur le seul rapport reçu pour un des suivis à long terme, le rapport constituait des notes de suivi d’un dossier médical et, par conséquent, il ne pouvait pas être facturé comme un rapport sur les positions 00.2285 et 00.2295. S’il était admis que les rapports étaient effectivement destinés à des confrères – ce qui était contesté –, le médecin conseil de la demanderesse avait besoin d’informations complémentaires, dont la demanderesse requérait formellement la production. Ainsi, elle demandait la production de la littérature scientifique qui démontrait: - l’efficacité d’un traitement par dopamine et sérotonine en cas de disfonctionnement d’un neurotransmetteur; - l’efficacité d’un traitement antimycosique dans le cadre de certains troubles du microbiote intestinal; - la base scientifique pour les recommandations alimentaires du défendeur; - la base scientifique de l’utilisation du DNS (Dopamine, Noradrénaline, Sérotonine). Dans son écriture du 11 juillet 2025, le défendeur prétendait que son mode de procéder diminuait le coût de la santé. C’était le lieu de lui indiquer qu’il prescrivait à ses patient une médication qui n’était pas à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et qu’ils étaient donc supportés par ses patients. Il ne diminuait donc pas les coûts de la santé. De plus, sur les 200 patients qui étaient également assurés auprès de la demanderesse entre 2015 et 2025, 20 dossiers avaient été analysés par pointage. L’analyse (pièce 15) ne signalait pas une diminution des coûts à charge de l’AOS. Sur les 20 patients en question, 14 montraient même une augmentation des coûts. De plus, les coûts annuels à charge de l’AOS pour ces 20 assurés montraient qu’en moyenne chaque patient coûtait CHF 12'079.60 par an lorsqu’il était traité par le défendeur, mais seulement CHF 8'596.26 quand cela n’était pas le cas. Par conséquent, cet argument du défendeur était contraire à la réalité. j. Un délai au 17 septembre 2025 a été octroyé au défendeur pour faire parvenir sa duplique au tribunal de céans. k. Le 7 octobre 2025, le tribunal de céans a informé le défendeur que dans la mesure où il n’avait pas désigné d’arbitre dans le délai qui lui avait été imparti pour ce faire, le tribunal allait lui-même le désigner. Un délai au 14 octobre 2025 lui était octroyé pour ses éventuelles observations. l. Le 29 octobre 2025, D______ a été désigné comme arbitre par le tribunal de céans, le défendeur n’en ayant pas désigné un dans le délai imparti. m. Sans réaction du défendeur, la cause a été gardée à juger le 11 novembre 2025.

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EN DROIT

1.

1.1

Selon l’art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs sont jugés par le Tribunal arbitral (al. 1). Est compétent le Tribunal arbitral du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Selon l’art. 39 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, lorsqu’elle exerce les compétences visées à l’art. 134A de la loi sur l’organisation judiciaire du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), constitue le Tribunal arbitral instauré par le droit fédéral (ci-après: tribunal).

2.

Selon l’art. 134A al. 1 LOJ le tribunal connaît des litiges opposant assureurs et fournisseurs de prestations. Sa compétence s’étend aux contestations entre assureurs et fournisseurs de prestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 2 al. 2 de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurancemaladie sociale du 26 septembre 2014 [LSAMal - RS 832.12]). Sa composition et son fonctionnement sont alors régis par la LaLAMal (art. 134A al. 1 LOJ).

2.1

La demanderesse, en qualité d’assureur LAMal, a pris en charge les frais de traitement fournis par le défendeur (système du tiers-garant selon l’art. 42 al. 1 LAMal). Il s’agit d’un litige entre assureurs et prestataire de soins soumis à la compétence du tribunal. Le défendeur pratique dans le canton de Genève et y facture ses prestations. Le tribunal, constitué par la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, est compétent ratione materiae et ratione loci pour juger du cas d’espèce. Le tribunal siège dans la composition d’un juge de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, qui le préside, et de deux arbitres représentant l’un les assureurs et l’autre les fournisseurs de prestations désignés, de cas en cas, par les parties (art. 42 LaLAMal).

2.2

La demande respecte les conditions de forme prescrites par l’art. 45 al. 1 LaLAMal et les art. 64 al. 1 et 65 LPA, applicables par renvoi de l’art. 45 al. 3 LaLAMal et elle est donc recevable.

2.3

Selon l’art. 41 LAMal, le tribunal ne peut entrer en matière avant que le cas ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à une tentative de conciliation par un juge de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice. En l’occurrence, le tribunal a procédé à une audience de conciliation le 16 avril 2025 et il a constaté l’échec de celle-ci le 10 juillet 2025.

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3.

Le litige porte sur le bien-fondé de la prétention en restitution de CHF 42'345.- de la demanderesse pour cause de surfacturation des positions 00.2285 et 00.2295 du TARMED du 11 mars 2020 au 7 février 2025.

4.

4.1

Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Aux termes de l’art. 56 al. 1 et 2 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de cette loi. L'obligation de restitution est applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (arrêt du Tribunal fédéral 9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence). Selon cette disposition ont qualité pour demander la restitution les assureurs dans le système du tiers-payant. La jurisprudence a précisé qu'il s'agit de l'assureur qui a effectivement pris en charge la facture. Selon l'art. 25 al. 2 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution d'assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le même délai s'applique aux prétentions en restitution fondées sur l'art. 56 al. 2 LAMal (ATF 133 V 579 consid. 4.1). Depuis le 1er janvier 2021, le délai de péremption a été porté à trois ans (art. 25 al. 2 LPGA). L’application du nouveau délai de péremption aux créances déjà nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est admise, dans la mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et où les créances n'étaient pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit (ATF 134 V 353 consid. 3.2; arrêt du Tribunal fédéral 1C_540/2014 du

5.

janvier 2015, consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de l’ancien art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, celle-ci reste périmée. La question de la péremption doit être examinée d'office par le juge saisi d'une demande de restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1). Le délai de péremption commence à courir dès le moment où les assureurs auraient dû connaître les faits fondant l'obligation de restituer, en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elles (ATF 122 V 270 consid. 5a). L'administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son -- 16 of 26 -A/669/2025 - 17/26 étendue – la créance en restitution à l'encontre de la personne tenue à restitution (ATF 148 V 217 consid. 5.1.1 et 5.2.1 et les références; 146 V 217 consid. 2.1 et les références; 140 V 521 consid. 2.1 et les références). Si l'administration dispose d'indices laissant supposer l'existence d'une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires (ATF 133 V 579 consid. 5.1 non publié). À défaut, le début du délai de péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle avait fait preuve de l'attention que l'on pouvait raisonnablement exiger d'elle. Dans tous les cas, le délai de péremption commence à courir immédiatement s'il s'avère que les prestations en question étaient clairement indues (arrêt du Tribunal fédéral 9C_454/2012 du 18 mars 2013 consid. 4 non publié in ATF 139 V 106).

4.2

Les prestations facturées à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à ce qui est dans l'intérêt de l'assuré et nécessaire pour atteindre le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Parmi différentes mesures appropriées, celle qui présente le meilleur rapport coût-efficacité pour un bénéfice médical comparable est considérée comme économique (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3). Les mesures thérapeutiques ou diagnostiques inutiles sont inappropriées et donc également non économiques (ATF 151 V 30 consid. 2.2.1.1). Des sanctions sont prises à l'encontre des fournisseurs de prestations qui enfreignent les exigences légales en matière d'économicité et de qualité. Elles comprennent le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations non appropriées (art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal). Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Selon l’art. 43 al. 2 LAMal, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021, le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation); c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); d. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation post-graduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

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A/669/2025 - 18/26 Selon l’art. 43 al. 4 LAMal, les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu’il s’agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion. Selon l’art. 43 al. 5 LAMal dans sa teneur dès le 1er janvier 2023, les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe. Dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2023, l’art. 43 al. 5 énonçait que les tarifs à la prestation devaient se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne pouvaient s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixait. Selon l’art. 43 al. 5ter LAMal, en vigueur dès le 1er janvier 2023, s’il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux traitements ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les traitements correspondants. Selon l’art. 43 al. 6 LAMal, les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. Selon l’art. 44 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52 al. 1 let. a ch. 3) est réservée. La protection tarifaire s’applique aux prestations légalement obligatoires en vertu de la LAMal (ATF 134 V 269 consid. 2.4) La facturation des médecins est fondée sur un tarif à la prestation et reposait jusqu’au 31 décembre 2025, sur une structure tarifaire uniforme, le TARMED. Dès le 1er janvier 2026, le système tarifaire global (composé de TARDOC et de forfaits ambulatoires) remplace le TARMED. En cas de changement de règles de droit, la législation applicable reste, en principe, celle qui était en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits et le juge se fonde, en règle générale, sur l’état de -- 18 of 26 -A/669/2025 - 19/26 fait réalisé à la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et la référence). Le TARMED était en vigueur lors des faits juridiquement déterminant de la présente cause, de sorte qu’il s’applique au cas d’espèce. L’interprétation du chapitre 00.06 du TARMED (www.tarmedbrowser.ch/fr/chapitres/ 00.06- certificats-medicaux-rapports-lettres) précise: - au ch. 1 que tous les rapports doivent être remis à l'assureur ou au médecinconseil de l'assureur, s'il les demande; dans ce cas, les dispositions de la protection des données sont applicables. - au ch. 2 que les certificats, rapports et autres documents rédigés par le spécialiste (correspondance entre médecins, rapports exigés par l'assureur, etc.) doivent s'avérer nécessaires sur le plan médical et/ou administratif. - au ch. 3 que le temps consacré à la documentation et au rapport est inclus dans les positions diagnostiques et thérapeutiques. Cette règle vaut notamment pour les rapports d'opération et les rapports ou procès-verbaux relatifs aux interventions et aux prestations à l'aide de moyens techniques. - au ch. 4 que l'étendue d'un rapport rédigé sans formulaire (00.2285, 00.2295) est déterminée d'après le nombre de lignes ou de caractères. Seul le texte rédigé (bloc de texte) est déterminant pour le calcul du nombre de lignes ou de caractères. Font partie d'un bloc de texte les diagnostics (ou listes de diagnostics) nouvellement rédigés ou les parties de diagnostics (ou de listes de diagnostics) remaniées. Les coordonnées personnelles du patient, l'adresse, les diagnostics (ou listes de diagnostics) ou les parties de diagnostics (ou de listes de diagnostics) déjà existants et mentionnés une nouvelle fois, l'appel, les salutations, le titre préimprimé, etc., ne font pas partie du bloc de texte. La documentation écrite est indemnisée indépendamment de la mise en page. L'étendue d'une page est calculée soit en lignes (35 lignes à 60 caractères) soit en caractères (2'100 caractères). - au ch. 7 que les certificats d'incapacité de travail à l'intention de l'assureur, les communications au patient ainsi que tous les autres petits rapports (jusqu'à 10 lignes de texte sur une page A4) font partie intégrante des «Prestations de base générales», voir 00.2255. Cette règle ne s'applique pas aux rapports médicaux, rapports intermédiaires rédigés sur formulaire, voir 00.2206.

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A/669/2025 - 20/26 S’agissant de la position 00.2285 du TARMED (www.tarmedbrowser.ch/fr/prestations/00.2285-rapport-redige-sans-formulaire-11-a-35-lignesde-text), il est indiqué que la rédaction d'un tel rapport est libre dans la forme. Cela vaut aussi pour l'échange de correspondance entre médecins au sujet du bilan, du diagnostic, des thérapies, du pronostic de guérison et d'autres mesures concernant le patient. Ces documents doivent être fournis gratuitement à l'assureur s'il les demande (voir à ce sujet aussi 00.06-8 et GI-14). Il n'est pas possible de facturer les petits certificats, les communications brèves aux patients et tous les autres petits rapports (jusqu'à 10 lignes de texte sur une feuille A4); ces documents font partie des « prestations de base générales », (voir 00.06-7 et 00.2255). S’agissant de la position 00.2295 relative au rapport rédigé sans formulaire, par 35 lignes de texte supplémentaires du TARMED (www.tarmedbrowser.ch/fr/prestations/00.2295-rapport-redige-sans-formulaire-par-35-lignesde-texte-supplementaires), sa rédaction est libre dans la forme, chaque nouvelle section comprend jusqu'à 35 lignes de texte et ne peut être entamée que si la (les) page(s) précédente(s) contienne(nt) au moins 35 lignes de texte. Les petits rapports rédigés sans formulaire de moins de 11 lignes (cf. position tarifaire 00.2255 « Petits rapports médicaux demandés par l’assureur ») font partie des prestations générales. Cela signifie que le temps mis par un médecin pour rédiger un petit rapport sans formulaire de moins de 11 lignes est facturé en tant que prestation de base générale; la prestation correspondante n’apparaît pas dans la facture; la facturation se fait dans le cadre d’une consultation (00.0010 ss) ou d’une visite (00.0060 ss) (FAQ Frequently Asked Questions TARMED - Les questions les plus fréquentes Dernière mise à jour: 17.08.2022). La position TARMED 00.0010 est facturée pour la première période de 5 minutes des consultations (consultation de base). Selon l’interprétation médicale, cette position comprend toutes les prestations médicales fournies au patient par le spécialiste dans son cabinet ou, pour des patients ambulatoires à l'hôpital, par le médecin, que le spécialiste fournit au patient dans son cabinet, sans moyens auxiliaires ou avec des moyens simples (par exemple le contenu de la trousse médicale), pour les troubles et symptômes que le patient présente à sa venue chez lui et ceux qui apparaissent durant le traitement. Elle comprend les salutations à l'arrivée et au départ du patient, les discussions, examens et actes médicaux ne faisant pas l'objet d'une tarification spéciale (par exemple: injections spécifiques, pansements, etc.), l'accompagnement du patient pour le confier au personnel soignant (instructions comprises) en vue de tâches administratives, de prestations techniques et curatives et de la remise de médicaments (cas d'urgence et/ou dispensation initiale), la lecture du dossier médical et les annotations immédiatement avant et après la consultation (www.tarmedbrowser.ch/fr/prestations/00.0010-consultation-premiere-periode-de-5-minconsultation-de-base).

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A/669/2025 - 21/26 Selon les objectifs de formations de la FMH (www.siwf.ch/files/pdf17/allg Iz f. pdf et pièce 16), le médecin documente à fur et à mesure l’évolution de la maladie, les décisions prises, les informations transmises au patient, les points de vue du patient sur sa maladie et les options diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les décisions prises en commun. Il formule objectivement toutes les notes et les accompagne d’une date, ainsi que de l’heure et d’un visa si cela se justifie. Il rapport de manière claire et compréhensible les résultats d’examens, l’évolution de la maladie et ses appréciations. Le Tribunal fédéral a jugé qu’un fournisseur de prestations ne peut en aucun cas appliquer par principe une position tarifaire par analogie, même s’il n’existe pas de position tarifaire adéquate (arrêt du Tribunal fédéral 9C_524/2013 du

21.

janvier 2014 consid. 6). L'examen de l'économicité porte sur l'ensemble des prestations facturées et remboursées sous un numéro du registre des codes créanciers (ci-après: RCC) conformément à l'art. 24 ss LAMal. Le principe de l'économicité des prestations est violé lorsqu'un fournisseur de prestations facture par patient un montant nettement plus élevé que les autres fournisseurs de prestations de la même spécialité (groupe de référence) sans que ce surcoût soit couvert par la liberté de traitement médical ou par des particularités (en termes d'offre de prestations, de composition du collectif de patients, etc.) (cf. ATF 150 V 129 consid. 4.1). Le numéro RCC, associé à la base de données de SASIS SA, une filiale de l'association des caisses-maladie SANTÉSUISSE, sert de base à l'identification des différents fournisseurs de prestations, du nombre de leurs patients et des coûts occasionnés (cf. https:// www.sasis.ch/kategorie/dp/; Dario PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, ch. 527). Cette base de données regroupe les informations des assureurs sur les prestations remboursées sous un numéro RCC (Larisa PETROV, Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach KVG, 2024, ch. 131). Les coûts supportés par l'assureur-maladie pour les prestations fournies par le fournisseur de prestations contrôlé pendant une période déterminée, en moyenne par patient, à titre propre ou par des tiers (valeur individuelle du cas), sont comparés aux coûts moyens correspondants du groupe de référence (valeur collective du cas, correspondant à une valeur indice de 100 points [pourcentage]) (ATF 150 V 129 consid. 4.4.1). La composition du groupe de référence doit être suffisamment similaire à celle du fournisseur de prestations contrôlé (ATF 150 V 129 consid. 4.1; 137 V 43 consid. 2.2).

4.3

Conformément à l'art. 56 al. 6 LAMal, les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie fixent contractuellement une méthode de contrôle de l'économicité. Conformément au mandat légal, les associations concernées (partenaires tarifaires) ont convenu le 20 mars 2018 de la méthode de screening. Celle-ci s'applique à toutes les procédures de contrôle de l'économicité à partir de l'année statistique 2017 (cf. désormais également la version actualisée du contrat -- 21 of 26 -A/669/2025 - 22/26 du 1er février 2023, en vigueur depuis le 1er janvier 2023). La procédure de screening sert à identifier les prestataires dont la structure des coûts inhabituelle laisse supposer un traitement potentiellement non économique (ATF 150 V 129 consid. 5.3.1). Des coûts inhabituels ne sont toutefois pas synonymes de traitement non économique: les partenaires tarifaires stipulent dans le préambule du contrat relatif à la méthode de contrôle que celle-ci « s'applique comme première étape du contrôle d’économicité ». L'objet direct de l'accord est uniquement l'analyse de régression, qui sert « de méthode de contrôle pour détecter les médecins dont les coûts sont inhabituels ». La question de savoir si un médecin dont les coûts sont élevés travaille de manière non économique doit être clarifiée au cas par cas (chiffres 1 et 2 du contrat). Le dépistage standardisé permet d'attirer rapidement l'attention des prestataires dont les coûts sont élevés sur le fait qu'ils pourraient enfreindre les exigences légales en matière d'économicité (cf. arrêt K 57/95 du 5 juillet 1996 consid. 4). Cela s'impose en toute bonne foi, ne serait-ce que parce qu'une demande de remboursement au sens de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal ne présuppose aucune faute du prestataire (ATF 141 V 25 consid. 8.4; cf. Gebhard EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2ème éd. 2018, n° 2 ad art. 59 LAMal; Isabelle HÄNER, in: Commentaire bâlois de la LAMal/LCA, 2020, nos 12 et 28 ad art. 59 LAMal; Dario PICECCHI, op. cit., n° 579).

4.4

L'art. 89 al. 5 LAMal prescrit que les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le Tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. Le principe inquisitoire, qui régit la procédure dans les litiges ressortant de la compétence du Tribunal arbitral (cf. art. 89 al. 5 LAMal), exclut que la charge de l'apport de la preuve (« Beweisführungslast ») incombe aux parties, puisqu'il revient à l'administration, respectivement au juge, de réunir les preuves pour établir les faits pertinents. Partant, les parties ne supportent en règle générale le fardeau de la preuve que dans la mesure où la partie qui voulait déduire des droits de faits qui n'ont pas pu être prouvés en supporte l'échec. Cette règle de preuve ne s'applique toutefois que s'il n'est pas possible, dans les limites du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une appréciation des preuves un état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante, à la réalité (ATF 128 V 218 consid. 6). La maxime inquisitoire ne dispense pas les parties de collaborer à l'établissement des faits et il leur incombe d'étayer leurs propres thèses, de renseigner le juge sur les faits de la cause et de lui indiquer les moyens de preuves disponibles, spécialement lorsqu'il s'agit d'élucider des faits qu'elles sont le mieux à même de connaître. En l'absence de collaboration de la partie concernée par de tels faits et d'éléments probants au dossier, l'autorité qui met fin à l'instruction en considérant qu'un fait ne peut être considéré comme établi, ne tombe ni dans l'arbitraire ni ne viole l'art. 8 du Code civil suisse du 10 décembre 1907 (CC - RS 210) relatif au fardeau de la preuve (ATF 148 II 465 consid. 8.3).

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A/669/2025 - 23/26 La collaboration des parties prévue par l’art 89 al. 5 LAMal s'étend à tous les éléments essentiels pour la prise de décision et implique l'obligation pour les parties de fournir les documents qui se trouvent en leurs mains, en particulier ceux que l'autorité ne peut pas recueillir ou ne pourrait qu'au prix d'efforts disproportionnés. Ce devoir de collaborer est en particulier d'importance dans les procédures d'action selon l'art. 89 LAMal, dès lors que les parties sont le mieux à même de contribuer à l'établissement des faits déterminants (arrêt du Tribunal fédéral K 150/03 du 10 mai 2004 consid. 5.1 non publié in ATF 130 V 377). En particulier, c'est au médecin qu'il revient d'amener les éléments de fait susceptibles d'entrer dans le catalogue des particularités de sa pratique. Il ne lui suffit pas d'inviter le Tribunal arbitral à mandater un expert pour établir celles-ci. Au contraire, il doit démontrer dans quelle mesure (si possible chiffrée) ces particularités débouchent sur des coûts supplémentaires. Autrement dit, le médecin doit se prévaloir des particularités de sa pratique, de manière à ce que le Tribunal arbitral ait des motifs raisonnables de considérer que la question mérite d'être éclaircie. Si le médecin ne fournit pas au Tribunal cantonal des éléments pour quantifier l'effet de ces particularités sur son coût moyen, le tribunal appréciera lui-même cet effet (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 113/03 du 10 août 2004 consid. 7.2). Pour le cas où, malgré des investigations supplémentaires, il n'est pas possible de retenir que la particularité invoquée influence réellement les statistiques, le médecin supporte en tous les cas le fardeau de la preuve (arrêt du Tribunal fédéral K 83/05 du 4 décembre 2006 consid. 7).

5.

5.1

En l’espèce, la demanderesse a procédé à un contrôle des factures du défendeur et constaté qu’il facturait les positions 00.2285 et/ou 00.2295 lors de chaque consultation, ce qui était inhabituel. Elle a produit à l’appui de sa demande les extraits de ses données du 11 mars 2020 au 15 décembre 2021 en lien avec les positions 00.0010, 00.2285 et 00.2295 et les extraits « Tarifpool » de 2022 à 2024, sur la base desquels elle est arrivée à ce constat, qui peut ainsi être reconnu comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante. La demanderesse a commencé à instruire la question de savoir si la pratique spécifique du défendeur justifiait cette particularité dans la facturation le

8.

novembre 2023 en demandant au défendeur de lui transmettre des rapports concernant cinq de ses patients, mais le défendeur n’a pas répondu à ses demandes et rappels répétés (les 12 décembre 2023, 25 mars, 6 juillet et 4 novembre 2024) jusqu’au moment du dépôt de sa demande en restitution au tribunal, le 26 février 2025. Il en résulte que le délai de péremption relatif n’avait toujours pas commencé à courir à cette date et que le délai absolu de cinq ans depuis le versement des prestations du 11 mars 2020 au 7 février 2025 demandées en restitution n’était pas atteint.

5.2

Il convient de constater que le défendeur n’a pas pleinement collaboré à l’établissement des faits, dès lors qu’il a tardé à produire les rapports requis par la

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A/669/2025 - 24/26 demanderesse, sans explication, en dépit des nombreuses relances dont il a fait l’objet de sa part. Il a finalement, et seulement après le dépôt de la demande auprès du tribunal de céans, produit sept rapports médicaux sur les 22 requis par la demanderesse. Même s’il a perdu des documents à l’occasion d’un déménagement, comme il l’a allégué, on s’étonne qu’il ne l’ait pas indiqué plus tôt et il aurait pu démontrer le bien-fondé de sa facturation sur d’autres cas, même plus récents, comme cela lui a été proposé par la demanderesse, ce qu’il n’a pas fait. Le manque de collaboration du défendeur permet de fonder des doutes sur l’existence des rapports facturés. Cela étant, même si l’on considère, sur la base des rapports qu’il a transmis au tribunal de céans et ses explications, qu’il avait réellement pour pratique de rédiger les rapports facturés sur les positions 00.2285 et 00.2295 du TARMED, celle-ci n’apparaît pas conforme aux règles applicables en la matière. En effet, la rédaction de tels rapports ne se justifiait pas sur le plan médical ou administratif, dès lors qu’ils ne s’adressaient pas à un médecin en particulier et ne répondaient pas à une demande de rapport d’un médecin traitant des patients concernés. Par ailleurs, il n’y avait pas lieu de retranscrire en détail dans un rapport facturé le résumé de la situation des patients, ni les explications données oralement aux patients par le défendeur. Les rapports produits constituent davantage des comptes-rendus de ses consultations. Ils répondaient ainsi à l’obligation des médecins de documenter au fur et à mesure l’évolution de la maladie, les décisions prises, les informations transmises au patient, les points de vue du patient sur sa maladie et les options diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les décisions prises en commun (référence faite aux objectifs de formations de la FMH). Cette prestation est incluse dans le coût des consultations et ne justifiait pas l’établissement d’un rapport facturé sur les positions 00.2285 et 00.2295 du TARMED. Le défendeur aurait pu et dû réduire le contenu des rapports transmis aux patients à des brèves communications sur le traitement à suivre, ce qui fait partie des prestations de base générales, selon le ch. 7 de l’interprétation du chapitre (IC 00.06) du TARMED. S’agissant des rapports rédigés lors des seconds rendez-vous avec les patients, qui avaient notamment pour but de commenter les résultats des analyses, rien ne justifiait non plus que le défendeur établisse des rapports facturés selon les positions 00.2285 et 00.2295, car ils n’étaient pas non plus adressés à un médecin traitant du patient. Par ailleurs, les résultats de laboratoire et les instructions prérédigées de régime alimentaire n’avaient pas à être intégrés dans un rapport facturé, alors qu’une simple copie des document originaux pouvait être transmise au patient.

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A/669/2025 - 25/26 Le défendeur ne saurait se prévaloir d’une facturation par analogie dès lors qu’un tel mode de faire est proscrit par la jurisprudence (arrêt 9C_524/2013 précité). Le défendeur a encore fait valoir que sa pratique spécifique diminuait les coûts de la santé. Le tribunal de céans observe à cet égard que quel que soit sa pratique, elle ne saurait justifier une facturation non conforme aux règles de facturations liées au TARMED. En conséquence, faute d’être convaincants, les éléments apportés par le défendeur permettent de considérer, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la particularité de sa pratique ne justifiait pas sa facturation quasiment systématique de rapports sur les positions 00.2285 et 00.2295. C’est donc à juste titre que la demanderesse lui a demandé le remboursement de CHF 42'345.-, correspondant aux positions 00.2285 et 00.2295 facturées par celui-ci du 11 mars 2020 au 7 février 2025. Le montant de CHF 42'345.- ressort des pièces produites par la demanderesse et n’a pas été contesté par le défendeur.

6.

La procédure devant le Tribunal arbitral n'est pas gratuite. Conformément à l'art. 46 al. 1 LaLAMal, dans sa version en vigueur à compter du 11 mai 2024, les frais du tribunal sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment les indemnités des arbitres, des témoins, et les frais d’expertise), ainsi qu'un émolument global n'excédant pas CHF 50'000.-. Le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter (art. 46 al. 2 LaLAMal). Les indemnités des arbitres sont fixées par voie réglementaire (art. 46A LaLAMal et

8.

du règlement concernant les indemnités allouées à divers magistrates et magistrats du pouvoir judiciaire, aux membres du Tribunal arbitral et aux membres du conseil supérieur de la magistrature du 25 avril 2012 [RIPJ - E 2 40.03).

6.1

Dès lors que la demanderesse obtient totalement gain de cause, il se justifie de condamner le défendeur aux frais du tribunal de CHF 450.- ainsi qu'à un émolument de justice de CHF 2'000.-, soit un total de CHF 2'450.-. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, les assureurs-maladie qui obtiennent gain de cause ne peuvent pas prétendre à une indemnité à ce titre dans les procédures portant sur l'activité non rentable d'un médecin (arrêt du Tribunal fédéral 9C_259/2023 du 18 septembre 2023 consid. 7.3). Il en résulte que la demanderesse n’a pas droit à des dépens.

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A/669/2025 - 26/26 PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL ARBITRAL DES ASSURANCES: Statuant À la forme:

1. Déclare la demande recevable. Au fond:

2. L’admet.

3. Condamne le défendeur à verser à la demanderesse le montant de CHF 42'345.-.

4. Le condamne au paiement des frais du Tribunal arbitral de CHF 450.- ainsi qu'à un émolument de justice de CHF 2'000.-, soit un total de CHF 2'450.-.

5. Dit que la défenderesse n’a pas droit à des dépens.

6. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi. La greffière Janeth WEPF La présidente Catherine TAPPONNIER Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le -- 26 of 26 --