AS 2002 1633

Ordonnance sur l'assurance-maladie

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)

Modification du 22 mai 2002

Le Conseil fédéral suisse arrête:

I L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie¹ est modifiée comme suit:

Art. 1, al. 2, let. d à f

2 Sont en outre tenues de s’assurer:

d. les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté euro- péenne et qui sont soumises à l’assurance suisse en vertu de l’Accord du 21 juin 1999 entre, d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la Communauté européenne et ses Etats membres, sur la libre circulation des personnes (Accord sur la libre circulation des personnes)² et de son annexe II, mentionnés à l’art. 95a, let. a, de la loi³; e. les personnes qui résident en Islande ou en Norvège et qui sont soumises à l’assurance suisse en vertu de l’Accord du 21 juin 2001 amendant la Con- vention instituant l’Association européenne de libre-échange (Accord AELE)⁴, de son annexe K et de l’appendice 2 de l’annexe K, mentionnés à l’art. 95a, let. b, de la loi; f. les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour de courte durée ou d’une autorisation de séjour conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes ou à l’Accord AELE, valable au moins trois mois.

Art. 2, al. 1, let. c à f, 2, 3 et 7

1 Sont excepter de l’obligation de s’assurer:

c. les personnes qui, en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II, de l’Accord AELE, de son annexe K et de l’appendice 2 de l’annexe K ou d’une convention sur la sécurité sociale, sont soumises aux dispositions légales d’un autre Etat parce qu’elles exercent une activité lucrative dans cet Etat;

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d. les personnes qui, parce qu’elles perçoivent une prestation d’une assurance- chômage étrangère en vertu de l’Accord sur la libre circulation des person- nes et de son annexe II ou de l’Accord AELE, de son annexe K et de l’appendice 2 de l’annexe K, sont assujetties aux dispositions légales d’un autre Etat; e. les personnes qui n’ont pas droit à une rente suisse, mais qui, en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II, ont droit à une rente d’un Etat membre de la Communauté européenne ou qui, en vertu de l’Accord AELE, de son annexe K et de l’appendice 2 de l’annexe K, ont droit à une rente islandaise ou norvégienne; f. les personnes qui sont assurées en tant que membres de la famille des per- sonnes mentionnées aux let. c, d ou e auprès de l’assurance-maladie étran- gère et qui ont droit à l’entraide en matière de prestation. 2 Sont exceptées sur requête les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du droit d’un Etat avec lequel il n’existe pas de réglementation sur la délimitation de l’obligation de s’assurer, dans la mesure où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge et pour autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires.

3 Abrogé

7 Sont exceptées sur requête les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à l’Accord sur la libre circula- tion des personnes et à l’Accord AELE, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessai- res. L’intéressé ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières.

Art. 3, al. 1 1 Les frontaliers qui ne sont pas tenus de s’assurer selon l’art. 1, al. 2, let. d et e, et qui exercent en Suisse une activité lucrative, ainsi que les membres de leur famille, pour autant qu’ils n’exercent pas à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire, sont soumis à l’assurance suisse sur requête de leur part.

Art. 7, al. 1 et 8 1 Les ressortissants étrangers détenteurs d’une autorisation d’établissement ou d’une autorisation de séjour de courte durée ou d’une autorisation de séjour au sens de l’art. 1, al. 2, let. a et f, sont tenus de s’assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle des habitants. S’ils s’assurent à temps, l’assurance déploie ses effets dès la date de l’annonce du séjour. S’ils s’assurent plus tard, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation.

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8 Les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’art. 1, al. 2, let. d et e, doivent s’assurer dans les trois mois suivant la naissance de l’obligation d’assurance en Suisse. Si elles s’assurent dans ce délai, l’assurance débute dès la soumission à l’assurance suisse. Si elles s’assurent après ce délai, l’assurance déploie ses effets à la date de l’affiliation. L’assurance prend fin lorsque ces personnes ne remplissent plus les conditions de soumission à l’assurance suisse en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II ou de l’Accord AELE, de son annexe K et de l’appendice 2 de l’annexe K.

Art. 9, al. 5

5 Si un assuré résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en

Islande ou en Norvège ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues, l’assureur devra procéder à une sommation écrite et le rendre attentif aux consé- quences de la mise en demeure. L’assureur peut ensuite suspendre la prise en charge des prestations jusqu’à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées soient entièrement payées. L’assureur informera simultanément l’institution d’en- traide compétente au lieu de résidence de l’assuré ainsi que l’institution commune prévue à l’art. 18 de la loi, sur la suspension des prestations. Lorsque les primes et les participations aux coûts sont entièrement payées, l’assureur doit prendre en charge les prestations pour la période de suspension.

Art. 10, al. 1bis 1bis Les informations sur l’obligation d’assurance des détenteurs d’une autorisation de séjour de courte durée, d’une autorisation de séjour et d’une autorisation d’établissement valent d’office également pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.

Art. 15a, al. 1 1 L’exemption de l’obligation prévue à l’art. 13, al. 2, let. f, de la loi n’est accordée qu’à l’assureur comptant moins de 100 000 assurés qui: a. ne veut pratiquer ni dans un Etat membre de la Communauté européenne, ni en Islande, ni en Norvège; b. ne veut pratiquer que dans un seul, dans plusieurs ou dans tous les Etats mentionnés à la let. a dans lesquels il pratiquait déjà au moment du dépôt de la demande d’exemption.

Art. 19, al. 2, let. a à c

2 L’institution commune assume également les tâches de coordination pour

l’exécution des engagements découlant de l’art. 95a de la loi. Elle assume en parti- culier les tâches suivantes: a. elle établit les montants par personne que les assureurs doivent prendre en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne ou en Islande ou en Norvège au sens

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des art. 94 et 95 du règlement (CEE) 574/725 dans sa version adaptée6 (règlement CEE 574/72) mentionné à l’art. 95a de la loi, sur la base des statistiques de coûts reconnues de l’organe compétent de la Communauté européenne (Commission administrative pour la sécurité sociale des tra- vailleurs migrants); b. elle établit à l’attention de l’OFAS, sur la base des statistiques des coûts de l’assurance-maladie suisse, les coûts moyens annuels courants pour les prestations de soins qui doivent être portés au compte des institutions com- pétentes des Etats membres de la Communauté européenne et des institu- tions compétentes en Islande et en Norvège pour les assurés résidant en Suisse au sens des art. 94 et 95 du règlement CEE 574/72; c. elle élabore jusqu’au 30 avril un rapport à l’attention de l’OFAS sur l’exécution de l’entraide en matière de prestations indiquant le nombre de cas, les coûts totaux, et les remboursements arriérés ; les données sont présentées séparément pour chaque Etat membre de la Communauté euro- péenne, pour l’Islande, pour la Norvège, et pour les assureurs suisses.

Art. 36, al. 4, 3e phrase 4 ... Si le traitement effectué pour les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d et e, ne suit pas les règles sur l’entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être détermi- né, la prise en charge s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l’assureur.

Art. 37, al. 2, let. a

2 L’al. 1 s’applique par analogie aux assurés:

a. qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande, au Liechtenstein et en Norvège et qui, lors d’un séjour en Suisse, ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations sur la base de l’art. 95a de la loi;

5 Règlement (CEE) no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 relatif à l’application du Règlement 1408/71 (JO no L 74 du 27 mars 1972) (également codifié par le règlement [CE] no 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996); modifié en dernier lieu par le règlement (CE) no 307/1999 du Conseil, du 8 février 1999 (JO no L 38 du 12 février 1999). 6 RS 0.831.106.11; RO ...

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Titre précédant l’art. 92a Section 1a Primes des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège

Art. 92b, al. 1 et 2

1 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en

Islande ou en Norvège, l’assureur calcule les primes par Etat. 2 Il peut échelonner les montants des primes à l’intérieur de l’un des Etats mention- nés à l’al. 1 s’il est prouvé que les coûts diffèrent selon les régions; il ne peut y avoir plus de trois échelonnements. L’art. 61, al. 3, de la loi est applicable.

Art. 92c Comptabilité Les assureurs tiennent pour les assurés visés à l’art. 92b, al. 3, let. a et b, une comp- tabilité séparée par Etat membre de la Communauté européenne, ainsi que pour l’Islande et la Norvège.

Art. 101a Formes particulières d’assurance pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège

1 Les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Is-

lande ou en Norvège ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d’assurance au sens des art. 93 à 101. 2 Les assureurs peuvent offrir une assurance impliquant un choix limité des fournis- seurs de prestations selon les art. 99 à 101 aux personnes résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège qui travaillent en Suisse ainsi qu’aux membres assurés de leur famille. Lors de la fixation de la réduc- tion des primes au sens de l’art. 101, al. 2 et 3, il faut tenir compte du fait que ces assurés peuvent aussi se faire traiter dans leur pays de résidence.

Art. 103, al. 6 et 7 6 Une franchise et une quote-part forfaitaire sont prélevées pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège et qui, lors d’un séjour en Suisse, ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations sur la base de l’art. 95a de la loi. Le forfait s’élève à

70 francs pour les adultes et à 25 francs pour les enfants dans une période de

30 jours.

7 Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un Etat mem- bre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui travaillent en Suisse et aux assurés qui résident en Belgique, en Allemagne, aux Pays-Bas et en Autriche et qui peuvent choisir de suivre un traitement dans l’Etat de résidence ou en Suisse en vertu de l’art. 95a let. a de la loi.

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Art. 106 Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés au bénéfice d’une autorisation de séjour valable au moins trois mois Les personnes tenues de s’assurer d’après l’art. 1, al. 2, let. a et f, ont également droit à la réduction des primes, pour autant qu’elles remplissent les conditions fixées par le canton.

Art. 106a, titre médian et al. 2 Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège 2 Lors de l’examen de la situation économique modeste des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les cantons ne sont pas autorisés à prendre en compte le revenu et la fortune nette des membres de la famille soumis à la procédure prévue par l’art. 66a de la loi.

II Dispositions transitoires de la modification du 3 juillet 2001 Abrogées

Dispositions transitoires de la modification du 22 mai 2002 1 Les assureurs qui, lors de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes et de l’Accord AELE, disposent déjà d’une autorisation de pratiquer d’après l’art. 13 de la loi, doivent offrir l’assurance-maladie sociale en faveur des personnes tenues de s’assurer résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège. 2 Les assureurs qui veulent, dès l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circu- lation des personnes et de l’Accord AELE, être exemptés de l’obligation d’offrir des prestations d’assurance selon l’art. 15a, al. 1, doivent présenter la demande d’ex- emption à l’OFAS dans les deux mois qui suivent l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes ou de l’Accord AELE. L’exemption prend effet dès l’entrée en vigueur desdits accords. 3 En collaboration avec l’OFAS, avec les offices préposés au paiement des rentes et avec les représentations suisses à l’étranger compétentes, l’institution commune informe de l’obligation de s’assurer, dans les trois mois qui suivent l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes, les rentiers qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne. De la même façon, elle informe jusqu’au plus tard trois mois après l’entrée en vigueur de l’Accord AELE les rentiers qui résident en Islande ou en Norvège. Ces informations valent d’office pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège. Les frais de l’institution commune et des offices préposés au paiement des rentes sont pris en charge par la Confédération.

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4 En collaboration avec l’OFAS et les employeurs compétents, les cantons informent sur l’obligation de s’assurer, d’ ici trois mois au plus tard après l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes, les frontaliers qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne. Ces informations valent d’office pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté euro- péenne. 5 Les assureurs qui ont soumis à l’approbation de l’OFAS leurs tarifs de primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance d’indemnités journalières valables pour les assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, peuvent les appliquer jusqu’à la fin de la première année civile qui suit l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes ou de l’Accord AELE, même lorsque la décision de l’OFAS est encore en suspens. L’OFAS informe les assureurs des modalités à suivre.

III La présente modification entre en vigueur le 1er juin 2002.

22 mai 2002 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Kaspar Villiger La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz

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