AS 2002 3013
AS 2002 3013
Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 2 juillet 2002
Le Département fédéral de l’intérieur arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Art. 4, let. d L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ainsi que les examens par imagerie, présents par les chiropraticiens, qui suivent: d. examens par imagerie:
1. radiographie,
2. scanner (CT),
3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial,
4. scintigraphie.
Art. 12, let. r, t et u L’assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal2
2002-0574 3013
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Mesure Conditions
r. Écographie selon la technique de entre 0 et 6 semaines, examen effectué Graf des hanches des nouveaux-nés, par un médecin spécialement formé à pour diagnostique de la dysplasie cette méthode. Cette réglementation est valable jusqu’au 31 décembre 2002. t. Vaccination contre avec le vaccin conjugué. les méningocoques Selon les recommandations établies en
2001 par la Commission suisse pour les
vaccinations (CSV) (Bulletin de l’OFSP 46/2001). La prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire est limitée aux situations suivantes: – indications médicales – vaccination des membres de la famille vivant sous le même toit qu’un cas probable ou certain – vaccination des personnes qui ont partagé la même chambre à coucher ou qui ont été exposées aux sécré- tions oropharyngées – vaccination des membres de la famille du premier degré de parenté de moins de 20 ans, même sans contact u. Vaccination contre la tuberculose avec le vaccin BCG selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/1996)
Art. 18, al. 2 2 Les prestations mentionnées à l’al. 1 ne sont prises en charge que si l’assureur- maladie a donné préalablement une garantie spéciale et médecin-conseil.
Art. 28, al. 2 2 La liste des analyses n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.
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Art. 29, al. 2 2 La liste des médicaments avec tarif n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l’Office fédéral des construc- tions et de la logistique (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.
Art. 30, al. 1, let. b
1 Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:
b. lorsqu’il est autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.
Art. 30a Demande d’admission
1 Une demande d’admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir:
a. le préavis délivré par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissme- dic, précisant l’autorisation qu’il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés; b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic; c. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l’étranger; d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic; e. les études cliniques les plus importantes; f. les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l’art. 35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne; g. une déclaration du requérant attestant qu’il s’engage à rembourser à l’institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à 2 La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d’autorisation et l’attestation de l’autorisation.
Art. 31 Procédure d’admission 1 En règle générale, l’OFAS soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.
2 La Commission classe chaque médicament dans l’une des catégories suivantes:
a. percée médico-thérapeutique; b. progrès thérapeutique; c. économie par rapport à d’autres médicaments;
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d. aucun progrès thérapeutique ni économie; e. inadéquat pour l’assurance-maladie sociale.
3 Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur:
a. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu’une forme galé- nique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités; b. les médicaments ayant fait l’objet d’une demande d’un deuxième requérant auprès de l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic au sens de l’art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques3, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; c. les médicament en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités. 4 Si l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic a accepté une procé- dure rapide d’autorisation conformément à l’art. 5 de l’ordonnance du 17 octobre
2001 sur les médicaments4, l’OFAS entreprend une procédure rapide d’admission.
Dans la procédure rapide d’admission, une demande peut être déposée au plus tard 20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée. 5 Si l’attestation de l’autorisation a été délivrée et que la Commission a propose l’admission, l’OFAS rend en général dans les 30 jours.
Art. 31a Admission L’OFAS peut décider en l’assortissant de l’obligation de fournir, au plus tard dans les 18 mois suivant l’admission, les indications ci-dessous: a. les prix dans tous les pays de référence visés à l’art. 35; b. la quantité d’emballages vendus depuis l’admission, attestée par l’organe de révision de l’entreprise chargée de la distribution qui aura été choisi confor- mément au codes des obligations5 ou par une fiduciaire reconnue par l’OFAS.
Art. 32 Efficacité Pour juger de l’efficacité d’un médicament, l’OFAS s’appuie sur les documents qui ont fondé l’autorisation accordée par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.
Art. 33, al. 2
2 Pour juger de la valeur thérapeutique d’un médicament, l’OFAS s’appuie sur les
documents qui ont fondé l’autorisation accordée par l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.
3 RS 812.21 4 RS 812.212.21 5 RS 220
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Art. 34, al. 2
2 Pour juger du caractère économique d’un médicament, l’OFAS prend en compte:
a. son prix de fabrique à l’étranger; b. son efficacité thérapeutique par rapport à d’autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; c. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; d. une prime à l’innovation pour une période de quinze ans au maximum lors- qu’il s’agit d’un médicament d’une catégorie visée à l’art. 31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.
Art. 35 Comparaison avec le prix à l’étranger
1 En règle générale, le prix de fabrique d’un médicament ne dépasse pas, après
déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques compa- rables. L’OFAS prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations. 2 La comparaison est établie avec l’Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. Les pays subsidaires sont la France, l’Autriche et l’Italie; les prix pra- tiqués dans ces pays peuvent tenir lieu d’indicateurs généraux. La comparaison peut être établie avec d’autres pays.
3 Le prix de fabrique dans les pays mentionnés est communiqué à l’OFAS par
l’entreprise qui distribue le médicament. Celle-ci le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou par les associations, et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Elle le convertit en francs suisses au cours de change moyen calculé par l’OFAS sur six mois.
1 La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription, selon la classification de l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic, se compose d’une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d’une prime par emballage. 4 La part relative à la distribution pour les médicaments qui sont remis sans pres- cription, selon la classification de l’Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic, se compose d’une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûts rémunérés par la part rela- tive à la distribution.
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Art. 35b Réexamen dans les 24 mois suivant l’admission
1 Afin de vérifier si les conditions sont toujours remplies, l’OFAS procède à un
réexamen des médicaments dans les 24 mois qui suivent leur admission.
2 Pour le réexamen du caractère économique, la comparaison est établie en règle
générale avec les mêmes médicaments que lors de l’admission. 3 S’il résulte de ce réexamen que le prix est trop élevé, l’OFAS en décide la baisse. Il examine en outre si un excédent de recettes au sens de l’art. 67, al. 2ter, OAMal, a été réalisé.
4 Toutes les formes commerciales d’un médicament sont prises en compte dans le
calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l’art. 67, al. 2ter, OAMal.
5 L’excédent de recettes est établi comme suit:
a. la différence de prix entre le prix de fabrique lors de l’admission et le prix de fabrique après la baisse du prix est calculée; b. cette différence de prix est ensuite multipliée par le nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse de prix. 6 L’OFAS décide du montant de l’excédent de recettes et du délai dans lequel cette somme doit être versée à l’institution commune.
Art. 38, al. 1
1 Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament
faisant l’objet d’une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l’objet d’une procédure rapide d’autorisation et qu’elle doive aussi être traitée de manière rapide par l’OFAS, l’émolument s’élève à 2400 francs.
Art. 39 Abrogé
II
1 L’annexe 1 est remplacé par la version ci-jointe.
2 L’annexe 4 «Liste des médicaments avec tarif»6 est applicable dans sa teneur du 1er juillet 2002.
6 Non publiée au RO (art. 29)
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III La présente modification entre en vigueur avec effet rétroactif au 1er juillet 2002
2 juillet 2002 Département fédéral de l’intérieur: Ruth Dreifuss
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
Remarques préliminiaires Cette annexe se fonde sur l’art. 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestation dont les coûts soit sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournissuers de prestations qualifiés.
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1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
1.2 Chirurgie de transplantation
1.3 Orthopédie, traumatologie
1.4 Urologie
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
2.3 Neurologie y compris thérapie des douleurs
2.4 Médecine physique, rhumatologie
2.5 Oncologie
3 Gynécologie, obstétrique
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
5 Dermatologie
6 Ophtalmologie
7 Oto-rhino-laryngologie
8 Psychiatrie
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
9.2 Autres procédés d’imagerie
9.3 Radiologie interventionnelle
10 Médecine complémentaire
Index alphabétique
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiogra- phie, produit de contraste comprise; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; mise en place d’une valvule artificielle, prothèse comprise; mise en place d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de stabilisation Oui Tous les patients de pontage coronarien. 1.1.2002 pour opération de pon- Dans les cas suivants un avantage spé- tage coronarien à cœur cial peut être attendu de cette méthode: battant – aorte calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins profonds et des vaisseaux gravement calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropé- ratoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Endoprothèses Oui 27.6.1968 Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et 23.8.1984/ mammaire psychique de la patiente après une 1.3.1995 amputation médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Traitement chirurgical Oui a. Après en avoir référé au médecin- 1.1.2000 de l’obésité (Roux-en-Y conseil. gastric by-pass, Gastric b. Le patient ne doit pas avoir plus de Banding, Vertical 60 ans. Banded Gastroplasty) c. Le patient présente un indice de masse corporelle (BMI) de plus de 40. d. Une thérapie appropriée de deux ans pour réduire le poids n’a pas eu de succès.
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
e. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l’aide d’un brassaud large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affections dégénératives invalidantes de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hype- randrogénisme; ovaires polycystiques chez patiente en âge de procréer. f. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équipe interdisciplinaire et expéri- mentée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne. g. L’hôpital doit tenir un registre d’évaluation. Traitement de l’obésité Non 25.8.1988 par ballonnet intragastrique Thérapie à radiofré- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 quence pour le traite- ment des varices
1.2 Chirurgie de transplantation
Transplantation rénale Oui Sont inclus les frais d’opération du 25.3.1971 donneur, y compris le traitement des 23.3.1972 complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de mort éventuelle du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves et 31.8.1989 cardiaque incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation isolée Oui Stade terminal d’une maladie 1.4.1994 du poumon pulmonaire chronique. Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois; lorsque le centre tient un registre d’évaluation. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Transplantation du foie Oui Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ l’infrastructure nécessaire et de 1.3.1995 l’expérience correspondante («fréquence minimale»: en moyenne dix trans- plantations de foie par année). Transplantation Oui Aux centres suivants: Hôpital 1.4.1994 simultanée du universitaire de Zurich, Hôpital cantonal pancréas et du rein universitaire de Genève; lorsque le centre tient un registre d’évaluation. Transplantation isolée Non 31.8.1989/ du pancréas (Pancreas 1.4.1994 Transplantation Alone, Pancreas Afer Kidney) Allotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’ilôts de Langerhans Autotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’ilôts de Langerhans Transplantation isolée du Non En cours d’évaluation 1.7.2002 pancréas Transplantation isolée de Non En cours d’évaluation 1.7.2002 l’intestin grêle Transplantation simulta- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 née de l’intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale Transplantation du foie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’un donneur vivant Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – Brûlures dès 70 % de la surface 1.1.2001 (kératinocytes) corporelle totale; – brûlures profondes dès 50 % de la surface corporelle totale. Enfants: – Brûlures dès 50 % de la surface corporelle totale; – brûlures profondes dès 40 % de la surface corporelle totale. Greffe allogénique d’un Oui, en Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2001/ équivalent de peau cours a donné préalablement une garantie 1.7.2002 humaine bicouche vivant d’évalua- spéciale et avec l’autorisation expresse jusqu’au (composé de derme et tion du médecin-conseil. 31.12.2005 d’épiderme) En cas d’ulcères veineux chroniques des jambes, après un traitement in-fructueux selon les méthodes conventionnelles pendant 6 à 12 mois. Selon les directives de la Suisse Tissue Repair Society de septembre 2000. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
1.3 Orthopédie, traumatologie
Traitement des défauts Oui Prestation obligatoire seulement pour 16.1.1969 de posture les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.à.d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radio- graphie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifica- tions du squelette, telle la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l’assurance. Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra-articulaire de teflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de l’arthrose Non 1.1.1997 par injection d’une solution mixte contenant de l’huile Jodoformöl Thérapie par ondes de Non, en 1.1.1997/ choc extracorporelles cours 1.1.2000/ (lithotripsie) appliquée à d’évalua- 1.1.2002 l’appareil locomoteur tion Viscosupplémentation Non 1.1.1998/ avec injection de 1.1.2000 substance hyaline pour le traitement de la gonarthrose Protection des hanches Non 1.1.1999/ pour prévenir les fractu- 1.1.2000 res du col du fémur Osteochondral Non 1.1.2002 Mosaicplasty pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002 chondrocytes
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Viscosupplémentation Oui, en Traitements à base d’analgésiques ou de 1.7.2002 pour le traitement de la cours conservateurs sont inefficaces ou contre- jusqu’au gonarthrose d’évalua- indiqués. 31.12.2003 tion Le but du traitement à long terme est de repousser l’implantation d’une prothèse. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
1.4 Urologie
Uroflowmétrie (mesure Oui Limité aux adultes 3.12.1981 du flux urinaire par en- registrement de courbes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985 extra-corporelle par L’ESWL est indiquée en cas de ondes de choc (ESWL), a. lithiases du bassinet; fragmentation des b. lithiases calicielles; calculs rénaux c. lithiases de la partie supérieure de l’uretère, lorsque le traitement conservateur n’a pas eu de succès et que l’élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension. Les risques accrus entraînés par la position particulièrement du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance). Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses péniennes Non 1.1.1993/ 1.4.1994 – Chirurgie de revas- Non 1.1.1993/ cularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser des Oui 1.1.1993 tumeurs vésicales ou du pénis Traitement du varicocèle par embolisation – à l’aide d’un causti- Oui 1.3.1995 que ou par coils – par balloons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale de Non 1.1.1997 la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Electroneuromodulation Oui, en Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2000/ des racines sacrées à cours a donné préalablement une garantie 1.7.2002 l’aide d’un système im- d’évalua- spéciale et avec l’autorisation expresse jusqu’au planté pour le traitement tion du médecin-conseil. 31.12.2004 de l’incontinence uri- Ne peut être effectuée que dans une naire et de la vidange vé- institution reconnue, disposant d’une sicale unité d’urodynamique capable de réali- ser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conserva- teurs (y compris la réhabilitation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
Thérapie par injection Non 13.5.1976 d’ozone Traitement par O2 Oui En cas: hyperbare – de lésions actiniques chroniques ou 1.4.1994 tardives – d’ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988 – d’ostéomyélite chronique Cellulothérapie à cellules Non 1.1.1976 fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Vaccination contre la Oui Lors du traitement d’un patient mordu 19.3.1970 rage par un animal atteint de la rage ou suspect d’avoir cette maladie Traitement de l’obésité Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou 7.3.1974 plus au poids idéal maximal – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamines – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non 7.3.1974 choriogonadotrophine Hémodialyse (emploi Oui 1.9.1967 du «rein artificiel») Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975 Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie 1.3.1995 domicile orale sans utilisation de sonde est exclue Nutrition entérale à do- Non 1.7.2002 micile sans utilisation de sonde Nutrition parentérale à Oui 1.3.1995 domicile Insulinothérapie à l’aide Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ d’une pompe à perfusion – Le patient souffre d’un diabète 1.1.2000 continue extrêmement labile – Son affection ne peut pas être stabili- sée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples – L’indication du traitement au moyen de la pompe est déterminée et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecin-conseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotique à l’aide d’une pompe à perfusion continue, pratiquée am- bulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – Syndrome d’hyperviscosité – Maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – Intoxication aiguë – Hypercholestérolémie familiale homozygote LDL-Aphérèse Oui En cas d’hypercholestérolémie familiale 25.8.1988 homozygote Non En cas d’hypercholestérolémie familiale 1.1.1993/ hétérozygote 1.3.1995
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Greffe de cellules sou- Dans les centres qualifiés par l’organe de ches hématopoïétiques certification du STABMT (Groupe de travail de Swiss Transplant pour la transplantation de cellules du sang et de la moelle), selon les prescriptions du Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE) «Accreditation manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» de mai 1999. Les prestataires doivent tenir un registre d’évaluation avec des données quantita- tives et des statistiques des coûts. – autologue Oui En cas de: 1.1.1997 – lymphomes – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde aiguë. Oui En cas de myélome multiple. 1.1.2002 Oui, en En cas de: 1.1.2002 et cours – syndrome myélodisplastique jusqu’au d’évalua- – neuroblastome 31.12.2006 tion – médulloblastome – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome – carcinome bronchique à petites cellules – tumeur solide rare de l’enfant. Non En cas de: 1.1.1997 – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – maladies congénitales. Non, en En cas de maladie auto-immune. 1.1.2002 cours d’évalua- tion
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
– allogénique Oui En cas de: 1.1.1997 – leucémie myéloïde aiguë – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique). Oui, en En cas de: 1.1.2002 et cours – myélome multiple jusqu’au d’évalua- – tumeur du système lymphatique 31.12.2006 tion (lymphome de Hodgkin, lymphome non-hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein – mélanome. Les frais de l’opération chez le donneur 1.1.1997 sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indem- nité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de mort éventuelle du donneur est exclue. Non En cas de tumeurs solides. 1.1.1997 Non, en En cas de: 1.1.2002 cours – maladie auto-immune d’évalua- – cancer du sein. tion Lithotritie des calculs Oui Calcul biliaire intrahépatique; calcul 1.4.1994 biliaires biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le pa- tient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique). Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes 1.7.2002 pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (p. ex. dystonie épileptique nocturne ou comporte- ments violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie du 6 septembre 2001.
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Oui, en En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/ cours – troubles de l’endormissement et du 1.7.2002 d’évalua- sommeil, lorsque le diagnostic initial jusqu’au tion est incertain et seulement lorsque le 31.12.2002 traitement au comportement ou médicamenteux est sans succès. – troubles persistants du rythme circa- dien, lorsque le diagnostic est incer- tain. Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chronobiologie du 6 septembre 2001. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Non Examen de routine de l’insomnie 1.1.1997 passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Polygraphie Oui, en En cas de forte suspicion de syndrome 1.7.2002 cours de l’apnée du sommeil jusqu’au d’évalua- Exécution par un médecin spécialisé 31.12.2005 tion (pneumologie FMH) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire selon les directives de la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chrono- biologie du 6 septembre 2001. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Mesure de la mélatonine Non 1.1.1997 dans le sérum Multiple Sleep Latency Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 Test qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999. Maintenance of Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 Wakefullness Test qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999. Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999.
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Test respiratoire à l’urée Oui 16.9.1998/ (13C) pour évidence 1.1.2001 Helicobacter pylori Immunothérapie par Non En cours d’évaluation 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement photodyna- Oui Kératose actinique, carcinome basocel- 1.7.2002 mique au méthylester de lulaire, maladie de Bowen et carcinome l’acide aminolévulinique spinocellulaire mince
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
Insufflation de O2 Non 27.6.1968 Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Enregistrement de l’ECG Oui Comme indications, entrent avant tout 13.5.1976 par télémétrie en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les directives du groupe de travail 1.1.2001 pour l’enregistrement «Stimulation cardiaque et électrophy- d’un électrocardio- siologie» de la Société suisse de cardio- gramme sous-cutané logie du 26 mai 2000. Surveillance téléphoni- Non 12.5.1977 que des stimulateurs cardiaques Réhabilitation des Oui – Patients ayant subi un infarctus 12.5.1977/ patients souffrant du myocarde, avec ou sans PTCA 1.1.1997/ de maladies cardio- – Patients ayant subi un pontage 1.1.2000 vasculaires – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des grands vaisseaux – Patients-après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractai- res à la thérapie mais présentant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire.
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La thérapie peut être pratiquée ambula- toirement ou stationnairement dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées, en 1990, par le groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la société suisse de cardio- logie. Un traitement hospitalier est plutôt indiqué lorsqu’existe: – un risque cardiaque élevé, – une fonction diminuée du myocarde, – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois: elle dépend de l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines mais peut être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines Implantation Oui 31.8.1989 d’un défibrillateur Application d’une Oui 1.1.1997 pompe-ballon intra- aortale en cardiologie interventionnelle Revascularisation Non En cours d’évaluation 1.1.2000 transmyocardique par laser Resynchronisation car- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 diaque
2.3 Neurologie y incluse la thérapie des douleurs
Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du sys- tème nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologi- ques spéciaux
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Electrostimulation de la Oui Traitement de douleurs chroniques 21.4.1983/ moelle épinière par graves, avant tout des douleurs du type 1.3.1995 l’implantation d’un de désafférentation (douleurs fantômes), système de neurostimu- des douleurs par adhérences des racines lation après hernie discale et perte de sensibi- lité dans les dermatomes correspondants, des causalgies et notamment des douleurs provoquées par des fibroses du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le changement du générateur d’impulsions est une prestation obliga- toire. Electrostimulation des Oui Traitement des douleurs chroniques 1.3.1995 structures cérébrales pro- graves, avant tout de douleurs du type de fondes par implantation désafférentation d’origine centrale d’un système de neuros- (p. ex. lésion de la moelle épinière ou timulation intrarachidiale, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le changement du générateur d’impulsions est une prestation obliga- toire. Opérations stéréotaxi- Oui Diagnostic établi d’une maladie de 1.7.2000 ques en vue de traiter la Parkinson idiopathique. maladie de Parkinson Progression des symptômes sur un chronique et réfractaire minimum de deux ans. aux traitements non Contrôle insuffisant des symptômes par chirurgicaux (lésions par le traitement dopaminergique radiofréquence et (phénomène off, fluctuations on/off, stimulations chroniques dyskinésies on). du pallidum, thalamus et Examens et opérations dans des centres subthalamus) spécialisés qui disposent des infrastruc- tures nécessaires (neurochirugie fonc- tionnelle, neurologie, neuroradiologie). Opération stéréotactique Oui Diagnostic établi d’un tremblement non 1.7.2002 (lésions par radiofré- parkinsonien, progression des symptô- quence et stimulation mes sur un minimum de deux ans, chronique du thalamus) contrôle insuffisant des symptômes par en vue de traiter le trem- le traitement médicamenteux. blement non parkinso- Examens et opérations dans des centres nien, chronique et ré- spécialisés qui disposent des infrastruc- fractaire aux traitements tures nécessaires (neurochirurgie fonc- non chirurgicaux tionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).
Electro-neurostimulation Oui Si le patient utilise lui-même le stimula- 23.8.1984 transcutanée (TENS) teur TENS, l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies:
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– Le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et l’avoir initié à l’utilisation du stimu- lateur; – Le médecin-conseil doit avoir con- firmé que le traitement par le patient lui-même était indiqué; – L’indication est notamment donnée dans les cas suivants: – douleurs qui émanent d’un névrome; p. ex. des douleurs locali- sées pouvant être déclenchées par pression dans le secteur des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique comme p. ex. des douleurs sous forme de sciatique ou des syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par compression des nerfs; p. ex. douleurs irradiantes persistantes après opération pour hernie discale ou du canal carpien. Thérapie au Baclofen à Oui En cas de spasticité résistant à la 1.1.1996 l’aide d’un doseur thérapie. implantable de médica- ment Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 de la douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic de maladies neurologiques. 1.1.1999 moteurs comme examen L’examinateur responsable est titulaire neurologique spécialisé du certificat de capacité ou de l’attestation de formation complémen- taire en électroencéphalographie ou en élctroneuromyographie de la Société Suisse de Neurophysiologie Clinique. Résection curative d’un Oui Indications: 1.1.1996 foyer épileptogène – Preuve de l’existence d’une épilepsie focale. – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie.
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
– Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, PET, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique ainsi que de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative de Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.1996/ l’épilepsie par: a donné préalablement une garantie 1.7.2002 spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. – commissurotomie Lorsque les investigations montrent que – amygdalo- la chirurgie curative de l’épilepsie focale hippocampectomie n’est pas indiquée et qu’une méthode sélective palliative permettra un meilleur contrôle des crises ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. – opération sous-apiale – Investigations et exécution dans un multiple (selon centre pour épileptiques qui dispose Morell-Whisler) des équipements diagnostiques adé- – stimulation quats (en électrophysiologie, IRM, du nerf vague PET, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique ainsi que de pos- sibilités de suivi du traitement. – Tenue d’un registre d’évaluation Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de l’hernie discale Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des 1.1.1997 articulations intervertébrales lombaires Spondylodèse par cages Oui – Instabilité dégénérative de la colonne 1.1.1999 intersomatiques vertébrale avec hernie discale, réci- jusqu’au dive de hernie discale ou sténose pour 31.12.2001/ des patients présentant un syndrome 1.7.2002 vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par des pathologies dégénérati- ves de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologi- quement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédi- culaires.
2.4 Médecine physique, rhumatologie
Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra- articulaire d’un lubri- fiant artificiel
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra- articulaire de teflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie au low-level- Non 1.1.2001 laser
2.5 Oncologie
Traitement du cancer Oui 27.8.1987 par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement au laser pour Oui 1.1.1993 chirurgie minimale palliative Perfusion isolée des Oui En cas de mélanome malin atteignant 1.1.1997/ membres en hyperther- exclusivement un membre. 1.1.2001 mie et au moyen du fac- En cas de sarcome des tissus mous teur de nécrose tumorale atteignant exclusivement un membre. (TNF) Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdiscipli- naire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres, par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de chirurgiens oncologues, de chirurgiens vasculaires, d’orthopédistes, d’anesthésistes et de spécialistes en soins intensifs. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non En cas de mélanome ou de sarcome 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. Photo-chimiothérapie Oui En cas de réticulomatose cutanée 1.1.1997 extracorporelle (syndrome de Sézary) Thérapie de Brachy pour Non En cours d’évaluation 1.7.2002 le traitement du carci- nome de la prostate
3 Gynécologie, obstétrique
Diagnostic par ultrasons Oui L’art. 13, let. b, OPAS est réservé pour 23.3.1972/ en obstétrique et les contrôles ultrasonographiques lors 1.1.1997 gynécologie d’une grossesse. Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. Fécondation in vitro Non 1.4.1994 pour examiner la stérilité
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Fécondation in vitro et Non 28.8.1986/ transfert d’embryon 1.4.1994 (FIVETE) Stérilisation: – d’une patiente Oui Pratiquée au cours du traitement médical 11.12.1980 d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait sa santé de manière vraisemblablement durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes contraceptives n’entrent pas en ligne de compte pour des raisons médicales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable en 1.1.1993 soi s’avère impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser du Oui 1.1.1993 cancer du col in situ Ablation non chirurgi- Oui Pour le traitement des ménorragies 1.1.1998 cale de l’endomètre fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes pas encore ménopausées. Frottis selon Papanicolau Oui 1.1.1996 pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus (art. 12, let.c, OPAS) Cytologie en couches Oui, en Selon les méthodes Thinprep ou Auto- 1.7.2000 minces pour la détection cours cyte Prep. et jusqu’au précoce des cancers du d’évalua- 31.12.2002 col de l’utérus (art. 12, tion let. c, OPAS) Détection du Human Pa- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 pilloma Virus pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12, let.c, OPAS) Interventions mammai- Oui, en Selon les directives de la Société Suisse 1.7.2002 res mini-invasives sous cours de Sénologie du 2 novembre 2001 jusqu’au guidage radiologique ou d’évalua- Conception d’évaluation uniforme 31.12.2007 échographique (par. ex. tion fondée sur des données quantitatives et biopsie au pistolet, une statistique des coûts. Mammatome, ABBI, Siteselect)
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4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous 7.3.1974 peinture chez les enfants sa surveillance directe. Traitement de l’énurésie Oui Dès l’âge de 5 ans révolus 1.1.1993 par appareil avertisseur Electrostimulation Oui En cas de problèmes organiques de la 16.2.1978 de la vessie miction Gymnastique de groupe Non 18.1.1979 pour enfants obèses Monitoring de respira- Oui Chez des nourrissons à risque, sur 25.8.1988/ tion; monitoring de prescription d’un médecin pratiquant 1.1.1996 respiration et de dans un centre régional de diagnostic fréquence cardiaque de la mort subite du nourrisson (SIDS)
5 Dermatologie
Traitement par la lu- Oui 15.11.1979 mière noire (PUVA) des affections cutanées Photothérapie sélective Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un 11.12.1980 par ultraviolets médecin. Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus que le 27.8.1987 hémangiomes du visage traitement chirurgical (excision). (radiologie intervention- nelle) Traitement au laser – naevus teleangiectati- Oui 1.1.1993 cus – condylomata Oui 1.1.1993 acuminata – cicatrices de l’acné Non En cours d’évaluation 1.7.2002 Thérapie climatique au Non 1.1.1997/ bord de la Mer Morte 1.1.2001 Balnéo-photothérapie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 ambulatoire
6 Ophtalmologie
Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous 27.3.1969 sa surveillance directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmolo- giques spéciaux Biométrie de l’œil aux Oui 8.12.1983 ultrasons, avant l’opération de la cata- racte Traitement au laser
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– rétinopathies Oui 1.1.1993 diabétiques – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris l’apoplexie de la ré- tine) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Traitement par excimer- Non 1.3.1995 laser pour corriger la myopie Kératotomie radiaire Non 1.3.1995 pour corriger la myopie Chirurgie refractive pour Oui L’anisométropie ne peut pas être corri- 1.1.1997 le traitement de gée par le port de lunettes et une intolé- l’anisométropie rance aux lentilles de contact existe. Implantation de lentilles Non En cours d’évaluation 1.1.2000 intraoculaires en vue de traiter la myopie Recouverture de lésions Oui 1.1.2001 cornéennes avec de la membrane amnios Thérapie photodynami- Oui, en Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2000/ que de la dégénérescence cours donné préalablement une garantie 1.7.2002 maculaire avec Vertepor- d’évalua- spéciale et avec l’autorisation expresse jusqu’au fine tion du médecin-conseil. 31.12.2002 En présence de la forme essentiellement classique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Quatre traitements par an au maximum. Un registre d’évaluation doit être tenu.
7 Oto-rhino-laryngologie
Traitement des troubles Oui Pratiqué par le médecin lui-même ou 23.3.1972 du langage sous sa direction et surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 de l’OPAS). Aérosols soniques Oui 7.3.1974 Traitement par oreille Non 18.1.1979 électronique selon la méthode Tomatis (appelée audio-psycho- phonologie) Prothèse vocale Oui Implantation lors d’une laryngectomie 1.3.1995 totale ou après une laryngectomie totale. Le changement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire. Traitement au laser – papillomatose des Oui 1.1.1993 voies respiratoires – résection de la langue Oui 1.1.1993
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Implant cochléaire pour Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.4.1994/ le traitement d’une sur- donné préalablement une garantie spé- 1.7.2002 dité des deux oreilles ciale et avec l’autorisation expresse du sans utilisation possible médecin-conseil. des restes d’audition Pour les enfants atteints de surdité péri- linguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Hôpitaux uni- versitaires de Bâle, Berne et Zurich, Hôpital cantonal de Lucerne; lorsque le centre tient un registre d’évaluation. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation d’un Oui Indications: 1.1.1996 appareil auditif par – Maladies et malformations de l’oreille ancrage osseux percuta- moyenne et du conduit auditif externe né qui ne peuvent être corrigées chirur- gicalement – Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur la seule oreille fonctionnelle – Intolérance aux appareils à transmis- sion aérienne – Remplacement d’un appareil conven- tionnel à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue ou à une fonctionnalité insuffisantes. Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 Lithotripsie de Oui Dans un centre spécialisé qui tient un 1.1.1997 ptyalolithes registre d’évaluation et jusqu’au 31.12.2003
8 Psychiatrie
Traitement de toxicoma- 25.3.1971 nes – ambulatoire Oui Réductions de prestations admissibles en cas de faute grave de l’assuré – hospitalier Oui Traitement de substitu- Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001 tion en cas de dépen- recommandations suivantes: dance aux opiacés a. Concernant le traitement avec pres- cription de méthadone: rapport sur la méthadone «Utilisation d’un succé- dané opiacé dans le traitement des héroïnomanes en Suisse» (troisième édition), 1995.
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b. Concernant le traitement avec pres- cription de buprénorphine: «Recom- mandation de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’intention des autorités cantonales de la santé relatives à l’utilisation de la bupré- norphine (Subutex®) pour le traite- ment des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000. c. Concernant le traitement avec pres- cription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d’héroïne (RS 812.121.6) ainsi que les directi- ves et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommanda- tions, informations», septembre 2000.
2. La substance ou la préparation utili-
sées doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par l’OICM.
3. Le traitement de substitution com-
prend les prestations suivantes: a. Prestations médicales: – Examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, status psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépen- dance et à la base de la dépen- dance. – Demandes d’informations supplémentaires (famille, parte- naire, services de traitement précédents). – Etablissement du diagnostic et de l’indication. – Etablissement d’un plan théra- peutique. – Procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention des assureurs. – Initiation et mise en œuvre du traitement de substitution. – Assurance de la qualité. – Traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes. – Evaluation du processus thérapeutique.
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– Demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits. – Réexamen du diagnostic et de l’indication. – Adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités. – Etablissement de rapports à l’intention des autorités et des assureurs. – Contrôle de la qualité. b. Prestations du pharmacien: – Fabrication de solutions péro- rales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité. – Remise surveillée de la subs- tance ou de la préparation. – Tenue de la comptabilité con- cernant les substances actives et établissement de rapports desti- nés aux autorités. – Etablissement de rapports à l’intention du médecin respon- sable. – Conseils.
4. La prestation doit être fournie par
l’institution compétente selon le ch. 1.
5. Une rémunération forfaitaire est
convenue pour le traitement de substitution. Sevrage des opiacés ultra Non 1.1.2001 court (SOUC) sous sé- dation profonde Sevrage des opiacés ultra Non En cours d’évaluation 1.1.1998 court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés en Non 1.1.1999 traitement ambulatoire selon la méthode Endor- phine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Psychothérapie de Oui Selon les art. 2 et 3 de l’OPAS. 25.3.1971/ groupe 1.1.1996 Thérapie de relaxation Oui Dans le cabinet du médecin ou dans un 22.3.1973 d’après Ajuriaguerra hôpital sous surveillance directe du médecin. Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous 7.3.1974 peinture chez les enfants sa surveillance directe.
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Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 de l’OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la thérapie Non 16.2.1978 par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening) 15.11.1979 computérisée (CT-scan) Ostéodensitométrie – par absorptiométrie Oui – En cas d’ostéoporose cliniquement 1.3.1995 double énergie à manifeste et après une fracture lors rayons X (DEXA) d’un traumatisme inadéquat. – En cas de thérapie à long terme à la cortisone ou en cas d’hypogonadisme. – En cas de maladies du système diges- 1.1.1999 tif (syndrome de malabsorption, maladie de Crohn, colite ulcéreuse). – En cas d’hyperparathyroïdie primaire 1.1.1999 (lorsque l’indication d’opérer n’est pas claire). – En cas d’osteogenesis imperfecta. 1.1.1999 Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs à la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et, au maximum, tous les deux ans. – par scanner Non 1.3.1995 Ostéodensitométrie Oui, Investigations pratiquées dans le cadre 1.1.1996 pour la prévention de en cours de l’étude multicentrique suisse pour et jusqu’au l’ostéoporose par d’évalua- l’évaluation clinique et économique du 31.12.2002 absorptiométrie double tion risque fractuaire ostéoporotique et ef- énergie à rayons X fectuées dans les centres qui participent (DEXA) à l’étude. Les partenaires tarifaires conviennent d’un tarif pour cette prestation sur le plan suisse. Ostéodensitométrie Oui, Investigations pratiquées dans le cadre 1.1.1996 pour la prévention de en cours de l’étude multicentrique suisse pour et jusqu’au l’ostéoporose au moyen d’évalua- l’évaluation clinique et économique du 31.12.2002 de la CT périphérique tion risque fractuaire ostéoporotique et quantitative (pQCT) effectuées dans les centres qui partici- pent à l’étude. Les partenaires tarifaires conviennent d’un tarif pour cette prestation sur le plan suisse.
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2002
Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Ultrasonographie Oui, Investigations pratiquées dans le cadre 1.1.1996 en cours de l’étude multicentrique suisse pour et jusqu’au d’évalua- l’évaluation clinique et économique du 31.12.2002 tion risque fractuaire ostéoporotique et effectuées dans les centres qui partici- pent à l’étude. Les partenaires tarifaires conviennent d’un tarif pour cette prestation sur le plan suisse. Tests de laboratoire – Marqueurs de la Oui, Investigations pratiquées dans le cadre 1.1.1996 résorption osseuse en cours de l’étude multicentrique suisse pour et jusqu’au d’évalua- l’évaluation clinique et économique du 31.12.2002 tion risque fractuaire ostéoporotique et effectuées dans les centres qui partici- pent à l’étude. Les partenaires tarifaires conviennent d’un tarif pour cette prestation sur le plan suisse. – Marqueurs de la Oui, Investigations pratiquées dans le cadre 1.1.1996 formation osseuse en cours de l’étude multicentrique suisse pour et jusqu’au d’évalua- l’évaluation clinique et économique 31.12.2002 tion du risque fractuaire ostéoporotique et effectuées dans les centres qui partici- pent à l’étude. Les partenaires tarifaires conviennent d’un tarif pour cette prestation sur le plan suisse.
9.2 Autres procédés d’imagerie
Résonance magnétique Oui 1.1.1999 nucléaire en tant que procédé d’imagerie (IRM) Tomographie par émis- Oui, en 1. Réalisation dans des centres qui rem- 1.1.2001 sion de positrons (TEP) cours plissent les exigences de qualité selon et jusqu’au d’évalua- les directives de la Société suisse 31.12.2005 tion de médecine nucléaire (SSMN)
2. Pour les indications suivantes:
a. En cardiologie: – En cas de suspicion de «hiber- nating myocardium» après in- farctus documenté par scinti- graphie, échographie ou corona- rographie, pour confirmer ou exclure une ischémie avant une intervention (PTCA/CABG) pour maladie coronarienne documentée des trois vaisseaux, par exemple après pontage en cas d’anatomie complexe des coronaires.
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– Comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque. b. En oncologie: – Lymphome malin: staging; diagnostic de tumeurs résiduel- les et de récidives. – Staging des carcinomes pulmo- naires non à petites cellules et du mélanome malin. – Tumeur des cellules germinales chez l’homme: staging; diagnostic de tumeur résiduelle après thérapie. – Cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex., ascension des marqueurs tumo- raux) de récidive locale, de métastases ganglionnaires ou à distance; différenciation entre cicatrice et tumeur. Diagnostic de tumeur résiduelle après thérapie. – Cancer du sein: staging ganglionnaire; diagnostic de métastases à distance chez les patientes à risque élevé. c. En neurologie: – Evaluation préopératoire de tumeurs cérébrales. – Evaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale. – Evaluation de démences chez les patients âgés de moins de
70 ans.
– Epilepsie focale résistante à la thérapie.
3. Les examens doivent être pratiqués
dans le cadre de l’étude suisse sur l’effet (outcome) de la TEP sur le coût et le bénéfice dans la prise en charge des patients. Magnétoencéphalogra- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 phie
9.3 Radiologie interventionnelle
Irradiation thérapeutique Non En cours d’évaluation 1.1.1993 au moyen de pions
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Irradiation thérapeutique Oui, en Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.2002/ au moyen de protons cours donné préalablement une garantie spé- 1.7.2002 d’évaluati ciale et avec l’autorisation expresse du jusqu’au on médecin-conseil. 31.12.2006 Indications: – tumeurs du crâne: chordomes, chon- drosarcomes, tumeurs ORL (p.ex. carcinomes épidermoïdes, Adénocar- cinomes, carcinomes adénocystiques, carcinomes mucoépidermoïdes, esthésioneuroblastomes, tumeurs ra- res telles que paragangliomes ou hémangiopéricitomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes Low Grade du grade 1 ou 2; méningiomes), – tumeurs en dehors du crâne dans les régions de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os). – tumeurs de l’enfant et des adoles- cents, lorsque la plus grande impor- tance doit être attachée à la protection de l’organisme en croissance. Exécution dans un centre qualifié qui dispose de l’infrastructure nécessaire, notamment: – gantry – application moderne du faisceau (p.ex. spot-scanning, IMPT) – accélérateur de protons – dispositif de sécurité technique pous- sé – radioprotection, surveillance de la radioactivité – support technique – personnel spécialisé (médecins, phy- siciens, personnel non universitaire). Le centre doit disposer de l’autorisation de pratiquer de la part de l’OFSP et avoir une expérience du traitement au moyen de protons de plusieurs années. Conception d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Radiochirurgie Oui Indications 1.1.1996 – neurinome du nerf acoustique – récidive d’adénome hypophysaire ou de pharyngeome crânien – adénome hypophysaire ou crânio- pharyngeome non opérable de manière radicale – malformations artérioveineuses
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– méningeome – métastases cérébrales d’un volume 1.1.1999 maximum de 25 cm3 ou d’un diamè- jusqu’au tre ne dépassant pas 3,5 cm, dans la 31.12.2002 mesure où il y a au maximum 3 mé- tastases et lorsque la maladie primaire est sous contrôle (pas de métastases systémiques démontrables), lors de douleurs resistant à toute autre théra- pie. Les fournisseurs de prestations (Gamma Knife et LINAC) doivent tenir un registre d’évaluation et saisir les coûts. – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Les fournis- seurs de prestations (Gamma Knife et LINAC) doivent tenir un registre d’évaluation et saisir les coûts.
10. Médecine complémentaire
Acunpuncture Oui Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Médecine Oui, en Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 anthroposophique cours formation est reconnue par la Fédération jusqu’au d’évalua- des médecins suisses (FMH) 30.6.2005 tion Médecine chinoise Oui, en Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 cours formation dans cette discipline est jusqu’au d’évalua- reconnue par la Fédération des médecins 30.6.2005 tion suisses (FMH) Homéopathie Oui, en Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 cours formation dans cette discipline est jusqu’au d’évalua- reconnue par la Fédération des médecins 30.6.2005 tion suisses (FMH) Thérapie neurale Oui, en Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 cours formation dans cette discipline est jusqu’au d’évalua- reconnue par la Fédération des médecins 30.6.2005 tion suisses (FMH) Phytothérapie Oui, en Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 cours formation dans cette discipline est jusqu’au d’évalua- reconnue par la Fédération des médecins 30.6.2005 tion suisses (FMH)