AS 2023 751
Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)
Préambule
Le Conseil fédéral suisse
arrête:
I
L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie1 est modifiée comme suit:
Remplacement d’une expression
Ne concerne que le texte italien
Art. 7a Maintien de l’assurance pour personnes non assujetties
Les assureurs peuvent offrir aux personnes qui étaient soumises à l’assurance obligatoire des soins en vertu des art. 1, al. 1 et 2, let. a et c, et des art. 3 à 6, le maintien des rapports d’assurance sur une base contractuelle. Le contrat peut être conclu auprès du même assureur ou d’un autre. Le financement des prestations qui correspondent à celles de l’assurance obligatoire des soins est régi par les principes de l’assurance-maladie sociale. Les rapports d’assurance sont soumis à la loi du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance (LCA)2.
Art. 105b, al. 2
2 Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, pour autant qu’une telle mesure soit prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Le DFI en détermine les montants maximaux.
Art. 105f Annonces relatives aux actes de défaut de biens et autres créances
1 L’assureur annonce l’acte de défaut de biens ainsi que les autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3bis, LAMal au canton dans lequel ils ont été établis.
2 Il informe l’autorité cantonale compétente, dans les deux semaines qui suivent la fin de chaque trimestre, de l’évolution des actes de défaut de biens établis depuis le début de l’année.
3 Il annonce les créances au sens de l’art. 64a, al. 3bis, LAMal à l’autorité compétente du canton dans lequel l’enfant est domicilié à la naissance desdites créances, dans le délai prévu à l’al. 2. Il en justifie le montant et indique la raison pour laquelle il n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent.
4 Il annonce à l’autorité cantonale compétente, le 31 mars au plus tard, le décompte final des actes de défaut de biens et des autres créances au sens de l’art. 64a, al. 3bis, LAMal qui ont été délivrés durant l’année précédente. Il lui remet dans le même délai le rapport de révision qui s’y rapporte. Le décompte intègre le récapitulatif des demandes de prise en charge au sens de l’art. 64a, al. 3, 3bis et 5, LAMal et un récapitulatif des rétrocessions au sens de l’art. 64a, al. 4, LAMal.
5 Sur demande, l’assureur remet ou communique gratuitement à l’autorité cantonale compétente:
a. tous les documents apportant la preuve de l’existence et de l’étendue d’une créance;
b. dans le cas d’une cession, les renseignements nécessaires pour faire valoir ses droits au sens de l’art. 170, al. 2, du code des obligations3.
Art. 105fbis Reprise supplémentaire des créances annoncées
1 L’autorité cantonale compétente informe les assureurs avant le 1er décembre si elle décide, conformément à l’art. 64a, al. 5, LAMal, de prendre en charge 5 % supplémentaires de l’ensemble des créances qui feront l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal, au cours de l’année suivante. Sa décision vaut pour une année civile.
2 L’autorité cantonale compétente peut choisir entre une reprise annuelle et une reprise trimestrielle des créances que l’assureur lui a annoncées. Elle annonce son choix dans le délai prévu à l’al. 1.
3 L’assureur cède les créances à l’autorité cantonale compétente et lui transmet à sa charge les actes de défaut de biens, pour autant que les créances concernent des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ou des frais de poursuite. Il y procède dans les 30 jours qui suivent:
a. le versement du canton au sens de l’art. 105k, al. 3, let. a, en cas de reprise annuelle;
b. le versement de l’acompte du canton au sens de l’art. 105k, al. 2, en cas de reprise trimestrielle.
4 À moins que l’assuré soit en retard de paiement pour d’autres primes, participations aux coûts, intérêts moratoires ou frais de poursuite, l’assureur annule la suspension de la prise en charge des prestations au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal dans les 10 jours qui suivent la cession et en informe l’autorité cantonale compétente.
5 L’autorité cantonale compétente informe les assurés concernés du changement de créancier.
Art. 105g, phrase introductive et let. d et f
Lorsqu’il effectue une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal, l’assureur fournit les données personnelles suivantes servant à identifier les assurés et les débiteurs:
d. l’adresse;
f. la langue de correspondance.
Art. 105h Échange de données
Le DFI peut édicter des prescriptions techniques et organisationnelles pour l’échange et le format des données après avoir entendu les cantons et les assureurs.
Art. 105j Organe de contrôle
1 L’organe de contrôle vérifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations des assureurs concernant:
a. les créances visées à l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal;
b. le paiement des créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal;
c. les rétrocessions au canton prévues à l’art. 64a, al. 4, LAMal et les autres rétrocessions.
2 Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3, LAMal:
a. si les indications concernant les débiteurs et les personnes assurées sont correctes;
b. si la procédure de sommation visée à l’art. 105b a été respectée;
c. si un acte de défaut de biens ou un titre équivalent existe;
d. si la date de délivrance de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent concerne l’année précédente;
e. si le montant total des créances est exact;
f. si la créance a été annoncée au canton visé à l’art. 105f, al. 1;
g. si l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent ne concerne pas une créance relevant de la LCA4.
3 Il contrôle pour les créances visées à l’art. 64a, al. 3bis, LAMal:
a. si les éléments prévus à l’al. 2, let. a, b, e et f, sont respectés;
b. si la raison pour laquelle l’assureur n’a pas pu obtenir d’acte de défaut de biens ou de titre équivalent est indiquée.
4 Le canton prend en charge les frais résultant des activités de l’organe de contrôle lorsqu’il désigne un autre organe de révision que celui visé à l’art. 25 LSAMal5.
Art. 105k Règlement des décomptes transmis par les assureurs
1 Lorsque les données personnelles et les annonces visées à l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal lui parviennent, l’autorité cantonale compétente peut transmettre à l’assureur les données personnelles au sens de l’art. 105g des assurés pour lesquels elle prend en charge des montants.
2 Si le canton a opté pour la reprise trimestrielle, il verse un acompte à l’assureur dans les 30 jours qui suivent l’annonce des créances par ce dernier. L’acompte correspond aux créances annoncées.
3 Le canton verse à l’assureur, jusqu’au 30 juin:
a. les créances visées à l’art. 64a, al. 4 ou 5, LAMal en cas de reprise annuelle;
b. le solde selon le décompte final des créances visées à l’art. 64a, al. 5, LAMal en cas de reprise trimestrielle.
4 Il effectue le versement après avoir déduit les rétrocessions visées à l’art. 64a, al. 4, LAMal. Si elles dépassent les créances, l’assureur rembourse le solde au canton dans le même délai.
5 Si le canton accorde une réduction de primes pour une période pour laquelle l’assureur lui a déjà annoncé dans son décompte final une créance conformément à l’art. 64a, al. 3 ou 3bis, LAMal ou s’il annule une telle réduction en raison d’une double assurance, l’assureur lui rétrocède un pourcentage de la réduction de primes en question, d’un montant identique à celui pris en charge par le canton. Les créances envers l’assuré sont réduites, sur l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent, du montant intégral de la réduction de primes.
6 Si l’assureur a déjà cédé une créance à l’autorité cantonale compétente et qu’il reçoit des montants en règlement total ou partiel de celle-ci, il doit les lui rétrocéder intégralement. L’intégralité des montants versés est déduite de l’acte de défaut de biens ou du titre équivalent.
7 Le canton ne verse rien à l’assureur pour les créances qui ont fait l’objet d’une annonce au sens de l’art. 64a, al. 3 et 3bis, LAMal si elles concernent aussi des créances relevant de la LCA6.
8 L’autorité cantonale compétente peut requérir des assureurs des correctifs rétroactifs sur les décomptes finaux au sens de l’art. 105f, al. 4, dans un délai de trois ans à compter de leur réception.
Art. 105l, al. 2bis et 4
2bis L’assureur informe les assurés qui atteignent l’âge de 18 ans qu’ils ne sont pas considérés comme étant en retard de paiement pour les montants dus avant leur majorité.
4 Les assurés dont le canton a pris en charge 5 % supplémentaires des créances annoncées ne sont plus considérés comme étant en retard de paiement pour ces créances:
a. dès le versement du canton en cas de reprise annuelle;
b. dès le versement de l’acompte du canton en cas de reprise trimestrielle.
Art. 106c, al. 5 et 5bis
5 Il peut compenser ses créances de primes restantes pour l’année civile et ses autres créances échues ressortissant à l’assurance obligatoire des soins, sous réserve de l’art. 105k, al. 5, avec:
a. la réduction des primes octroyée par le canton;
b. le montant forfaitaire octroyé par le canton pour l’assurance obligatoire des soins conformément à l’art. 10, al. 3, let. d, de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires7.
5bis Il verse le solde à l’assuré dans un délai de 60 jours à compter de l’annonce de cette réduction par le canton. Les réglementations cantonales qui prévoient que la réduction équivaut au maximum au montant total de la prime et que les petits montants ne sont pas versés sont réservées.
Art. 132, al. 3
3 Les caisses-maladie peuvent offrir aux personnes visées aux al. 1 et 2 de maintenir les rapports d’assurance sur une base contractuelle après le 31 décembre 1996. Le contrat peut être conclu auprès de la même caisse-maladie ou d’un autre assureur au sens de l’art. 11 LAMal. Le financement des prestations qui correspondent à celles de l’assurance obligatoire des soins est régi par les principes de l’assurance-maladie so-ciale. Les rapports d’assurance sont soumis à la LCA8.
II
Dispositions transitoires de la modification du 22 novembre 2023
1 Le canton informe l’assureur, dans les deux semaines qui suivent la fin de chaque trimestre, de la prise en charge de 3 % supplémentaires d’une créance dont il avait déjà assumé une part de 85 % avant l’entrée en vigueur de la modification du 18 mars 2022 de la LAMal9.
2 L’assureur confirme la créance dans les 30 jours qui suivent l’information par le canton ou l’informe de tout paiement obtenu depuis que ce dernier a versé la part de 85 %. Lorsque le canton a pris en charge 3 % supplémentaires de la créance, l’assureur la lui cède dans les trois mois qui suivent le versement du canton, pour autant qu’elle concerne des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ou des frais de poursuite.
3 L’assuré dont le canton a pris en charge 3 % supplémentaires d’une créance annoncée n’est plus considéré comme étant en retard de paiement dès le versement du canton.
III
1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er juillet 2025, sous réserve de l’al. 2.
2 Les art. 105b, al. 2, 105fbis, al. 1 et 2, 105h, 105l, al. 2bis, et 106c, al. 5 et 5bis, entrent en vigueur le 1er janvier 2024.
22 novembre 2023 | Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Alain Berset |