AS 2002 4253
AS 2002 4253
Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 9 décembre 2002
Le Département fédéral de l’intérieur arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Art. 4, al. 1, let. d 1 L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ainsi que les examens par imagerie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent: d. examens par imagerie:
1. radiographie du squelette,
2. scanner (CT) du squelette,
3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial,
4. scintigraphie du squelette.
Art. 5, al. 2 et 4 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription. 4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil pro- pose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.
1 RS 832.112.31
2002-2376 4253
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2002
Art. 6, al. 2 et 4 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription. 4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.
3 L’assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix
séances de conseils. Pour que, après dix séances, celle-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.
Art. 12, let. p et r L’assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal2)
Mesure Conditions
p. prophylaxie à la vitamine K chez les nouveaux-nés (3 doses) r. examen par sonographie selon la entre 0 et 6 semaines, examen effectué méthode de Graf de la dysplasie de par un médecin spécialement formé la hanche des nouveaux-nés pour cette méthode. Cette réglementa- tion est valable jusqu’au 31 mars 2004
II 1 L’annexe 1 à l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins est remplacé par la version ci-jointe.
2 L’annexe 3 «Liste des analyses»3 à l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations de l’assurance des soins est applicable dans sa teneur du 1er janvier 2003.
2 RS 832.10
3 Non publiée au RO (art. 28)
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III La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2003.
9 décembre 2002 Département fédéral de l’intérieur: Ruth Dreifuss
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminiaires Cette annexe se fonde sur l’art. 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
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1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
1.2 Chirurgie de transplantation
1.3 Orthopédie, traumatologie
1.4 Urologie et proctologie
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
2.3 Neurologie y compris thérapie des douleurs
2.4 Médecine physique, rhumatologie
2.5 Oncologie
3 Gynécologie, obstétrique
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
5 Dermatologie
6 Ophtalmologie
7 Oto-rhino-laryngologie
8 Psychiatrie
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
9.2 Autres procédés d’imagerie
9.3 Radiologie interventionnelle
10 Médecine complémentaire
11 Réadaptation
Index alphabétique
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiogra- phie, produit de contraste comprise; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; mise en place d’une valvule artificielle, prothèse comprise; mise en place d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de stabilisation Oui Tous les patients de pontage coronarien. 1.1.2002 pour opération de pon- Dans les cas suivants un avantage spé- tage coronarien à cœur cial peut être attendu de cette méthode: battant – aorte calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins profonds et des vaisseaux gravement calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropé- ratoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Endoprothèses Oui 27.6.1968 Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et 23.8.1984/ mammaire psychique de la patiente après une 1.3.1995 amputation médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Traitement chirurgical Oui En cours d’évaluation 1.1.2000 de l’obésité (Roux-en-Y a. Après en avoir référé au médecin- gastric by-pass, Gastric conseil. Banding, Vertical b. Le patient ne doit pas avoir plus de Banded Gastroplasty) 60 ans. c. Le patient présente un indice de masse corporelle (BMI) de plus de 40. d. Une thérapie appropriée de deux ans pour réduire le poids n’a pas eu de succès.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
e. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l’aide d’un brassaud large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affections dégénératives invalidantes de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hype- randrogénisme; ovaires polycystiques chez patiente en âge de procréer. f. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équipe interdisciplinaire et expéri- mentée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne. g. L’hôpital doit tenir un registre d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et statistique des coûts. Traitement de l’obésité Non 25.8.1988 par ballonnet intragastrique Thérapie à radiofré- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 quence pour le traite- ment des varices
1.2 Chirurgie de transplantation
Transplantation rénale Oui Sont inclus les frais d’opération du 25.3.1971 donneur, y compris le traitement des 23.3.1972 complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de mort éventuelle du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves 31.8.1989 cardiaque et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation isolée Oui Stade terminal d’une maladie 1.1.2003 du poumon d’un don- pulmonaire chronique. neur non-vivant Aux centres suivants: Hôpital uni- versitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, lorsque le centre participe au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Transplantation du foie Oui Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ l’infrastructure nécessaire et de 1.3.1995 l’expérience correspondante («fréquence minimale»: en moyenne dix trans- plantations de foie par année). Transplantation du foie Non En cours d’évaluation 1.1.2003 d’un donneur vivant Transplantation Oui Aux centres suivants: Hôpital universi- 1.1.2003 simultanée du taire de Zurich, Hôpital cantonal univer- pancréas et du rein sitaire de Genève, lorsque le centre parti- cipe au registre de SwissTransplant. Transplantation isolée Non 31.8.1989/ du pancréas (Pancreas 1.4.1994 Transplantation Alone, Pancreas Afer Kidney) Allotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’ilôts de Langerhans Autotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’ilôts de Langerhans Transplantation isolée du Non En cours d’évaluation 1.7.2002 pancréas Transplantation isolée de Non En cours d’évaluation 1.7.2002 l’intestin grêle Transplantation simulta- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 née de l’intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale Transplantation du foie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’un donneur vivant Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – Brûlures dès 70 % de la surface 1.1.2001 (kératinocytes) corporelle totale; – brûlures profondes dès 50 % de la surface corporelle totale. Enfants: – Brûlures dès 50 % de la surface corporelle totale; – brûlures profondes dès 40 % de la surface corporelle totale.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Greffe allogénique d’un Non En cours d’évaluation 1.4.2003 équivalent de peau humaine bicouche vivant (composé de derme et d’épiderme) Oui En cours d’évaluation 1.1.2001/ Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002 a donné préalablement une garantie jusqu’au spéciale et avec l’autorisation expresse 31.3.2003 du médecin-conseil. En cas d’ulcères veineux chroniques des jambes, après un traitement in-fructueux selon les méthodes conventionnelles pendant 6 à 12 mois. Equivalent épidermique Non En cours d’évaluation 1.1.2003 autologue issu d’une culture en deux étapes
1.3 Orthopédie, traumatologie
Traitement des défauts Oui Prestation obligatoire seulement pour 16.1.1969 de posture les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.à.d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radio- graphie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifica- tions du squelette, telle la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l’assurance. Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra-articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra-articulaire de teflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de l’arthrose Non 1.1.1997 par injection d’une solution mixte contenant de l’huile Jodoformöl Thérapie par ondes de Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ choc extracorporelles 1.1.2000/ (lithotripsie) appliquée à 1.1.2002 l’appareil locomoteur Protection des hanches Non 1.1.1999/ pour prévenir les fractu- 1.1.2000 res du col du fémur
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Osteochondral Non 1.1.2002 Mosaicplasty pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002 chondrocytes Viscosupplémentation Oui En cours d’évaluation 1.7.2002/ pour le traitement de la Traitements à base d’analgésiques ou de 1.1.2003 gonarthrose conservateurs sont inefficaces ou contre- jusqu’au indiqués. 31.12.2003 Le but du traitement à long terme est de repousser l’implantation d’une prothèse. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. – Traitements pratiqués dans le cadre de l’étude randomisée suisse (SVISCOT) pour l’évaluation clini- que et économique de la viscosup- plémentation. – Lors de SVISCOT une rémunération forfaitaire est convenue pour le trai- tement par viscosupplémentation.
1.4 Urologie et proctologie
Uroflowmétrie (mesure Oui Limité aux adultes 3.12.1981 du flux urinaire par en- registrement de courbes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985 extra-corporelle par L’ESWL est indiquée en cas de ondes de choc (ESWL), a. lithiases du bassinet; fragmentation des b. lithiases calicielles; calculs rénaux c. lithiases de la partie supérieure de l’uretère, lorsque le traitement conservateur n’a pas eu de succès et que l’élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension. Les risques accrus entraînés par la position particulièrement du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).
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Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses péniennes Non 1.1.1993/ 1.4.1994 – Chirurgie de revas- Non 1.1.1993/ cularisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser des Oui 1.1.1993 tumeurs vésicales ou du pénis Traitement du varicocèle par embolisation – à l’aide d’un causti- Oui 1.3.1995 que ou par coils – par balloons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale de Non 1.1.1997 la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Electroneuromodulation Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ des racines sacrées à Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002 l’aide d’un système im- a donné préalablement une garantie jusqu’au planté pour le traitement spéciale et avec l’autorisation expresse 31.12.2004 de l’incontinence uri- du médecin-conseil. naire et de la vidange vé- sicale Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique capable de réali- ser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réhabilitation). Après un test de sti- mulation (PNE) positif. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Electroneuromodulation Oui En cours d’évaluation 1.1.2003 des racines sacrées à Prise en charge seulement si l’assureur jusqu’au l’aide d’un système im- a donné préalablement une garantie 31.12.2007 planté pour le traitement spéciale et avec l’autorisation expresse de l’incontinence fécale du médecin-conseil. Ne peut être effectuée que dans une ins- titution reconnue, disposant d’une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète, ainsi que d’une unité de neu- romodulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements con- servateurs et / ou chirurgicaux (y com- pris la réhabilitation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
Thérapie par injection Non 13.5.1976 d’ozone Traitement par O2 Oui En cas: hyperbare – de lésions actiniques chroniques ou 1.4.1994 tardives – d’ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988 – d’ostéomyélite chronique Cellulothérapie à cellules Non 1.1.1976 fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981 Vaccination contre Oui Lors du traitement d’un patient mordu 19.3.1970 la rage par un animal atteint de la rage ou suspect d’avoir cette maladie Traitement de l’obésité Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou 7.3.1974 plus au poids idéal maximal – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamines – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non 7.3.1974 choriogonadotrophine Hémodialyse (emploi Oui 1.9.1967 du «rein artificiel»)
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Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975 Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie 1.3.1995 domicile orale sans utilisation de sonde est exclue Nutrition entérale à Non 1.7.2002 domicile sans utilisation de sonde Nutrition parentérale à Oui 1.3.1995 domicile Insulinothérapie à l’aide Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ d’une pompe à perfusion – Le patient souffre d’un diabète 1.1.2000 continue extrêmement labile – Son affection ne peut pas être stabili- sée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples – L’indication du traitement au moyen de la pompe est déterminée et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecin-conseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotique à l’aide d’une pompe à perfusion continue, pratiquée am- bulatoire Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – Syndrome d’hyperviscosité – Maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – Intoxication aiguë – Hypercholestérolémie familiale homozygote LDL-Aphérèse Oui En cas d’hypercholestérolémie familiale 25.8.1988 homozygote Non En cas d’hypercholestérolémie familiale 1.1.1993/ hétérozygote 1.3.1995
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Greffe de cellules Dans les centres qualifiés par l’organe de souches hémato- certification du STABMT (Groupe de poïétiques travail de SwissTransplant pour la trans- plantation de cellules du sang et de la moelle), selon les prescriptions du Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE) «Accredita- tion manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» de mai 1999. Les prestataires doivent tenir un registre d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts. – autologue Oui En cas de: 1.1.1997 – lymphomes – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde aiguë. Oui En cas de myélome multiple. 1.1.2002 Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et En cas de: jusqu’au – syndrome myélodisplastique 31.12.2006 – neuroblastome – médulloblastome – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome – carcinome bronchique à petites cellules – tumeur solide rare de l’enfant. Non En cas de: 1.1.1997 – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – maladies congénitales. Non En cours d’évaluation 1.1.2002 En cas de maladie auto-immune.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
– allogénique Oui En cas de: 1.1.1997 – leucémie myéloïde aiguë – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique). Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et En cas de: jusqu’au – myélome multiple 31.12.2006 – tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non-hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein – mélanome. Les frais de l’opération chez le donneur 1.1.1997 sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de mort éventuelle du donneur est exclue. Non En cas de tumeurs solides. 1.1.1997 Non En cours d’évaluation 1.1.2002 En cas de: – maladie auto-immune – cancer du sein. Lithotritie des calculs Oui Calcul biliaire intrahépatique; calcul 1.4.1994 biliaires biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le pa- tient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ Polygraphie – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes 1.7.2002 pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (p. ex. dystonie épileptique nocturne ou comporte- ments violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie du 6 septembre 2001. Non Examen de routine de l’insomnie 1.1.1997 passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.
Non En cours d’évaluation 1.4.2003 Oui En cours d’évaluation 1.1.1997/ En cas de forte suspicion de: 1.7.2002 – troubles de l’endormissement et du jusqu’au sommeil, lorsque le diagnostic initial 31.3.2003 est incertain et seulement lorsque le traitement au comportement ou médicamenteux est sans succès. – troubles persistants du rythme circa- dien, lorsque le diagnostic est incer- tain. Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chronobiologie du 6 septembre 2001. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Polygraphie Oui En cours d’évaluation 1.7.2002 En cas de forte suspicion de syndrome jusqu’au de l’apnée du sommeil 31.12.2005 Exécution par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire selon les directives de la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chrono- biologie du 6 septembre 2001. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Mesure de la mélatonine Non 1.1.1997 dans le sérum Multiple Sleep Latency Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 Test qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999. Maintenance of Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 Wakefullness Test qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999. Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 qualifiés conformément aux directives de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de 1999. Test respiratoire à l’urée Oui 16.9.1998/ (13C) pour évidence 1.1.2001 Helicobacter pylori Immunothérapie par Non En cours d’évaluation 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement photodyna- Oui Kératose actinique, carcinome basocel- 1.7.2002 mique au méthylester de lulaire, maladie de Bowen et carcinome l’acide aminolévulinique spinocellulaire mince
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
Insufflation de O2 Non 27.6.1968 Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996
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Enregistrement de l’ECG Oui Comme indications, entrent avant tout 13.5.1976 par télémétrie en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les directives du groupe de travail 1.1.2001 pour l’enregistrement «Stimulation cardiaque et électrophy- d’un électrocardio- siologie» de la Société suisse de cardio- gramme sous-cutané logie du 26 mai 2000. Surveillance téléphoni- Non 12.5.1977 que des stimulateurs cardiaques Implantation Oui 31.8.1989 d’un défibrillateur Application d’une Oui 1.1.1997 pompe-ballon intra- aortale en cardiologie interventionnelle Revascularisation Non En cours d’évaluation 1.1.2000 transmyocardique par laser Resynchronisation Non En cours d’évaluation 1.1.2003 cardiaque Curiethérapie Non En cours d’évaluation 1.1.2003 endocoronarienne
2.3 Neurologie y incluse la thérapie des douleurs
Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du sys- tème nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologi- ques spéciaux Electrostimulation de la Oui Traitement de douleurs chroniques 21.4.1983/ moelle épinière par graves, avant tout des douleurs du type 1.3.1995 l’implantation d’un de désafférentation (douleurs fantômes), système de neurostimu- des douleurs par adhérences des racines lation après hernie discale et perte de sensibi- lité dans les dermatomes correspondants, des causalgies et notamment des douleurs provoquées par des fibroses du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le changement du générateur d’impul- sions est une prestation obligatoire.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Electrostimulation des Oui Traitement des douleurs chroniques 1.3.1995 structures cérébrales pro- graves, avant tout de douleurs du type de fondes par implantation désafférentation d’origine centrale d’un système de neuros- (p. ex. lésion de la moelle épinière ou timulation intrarachidiale, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le changement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire. Opérations stéréotaxi- Oui Diagnostic établi d’une maladie de 1.7.2000 ques en vue de traiter la Parkinson idiopathique. maladie de Parkinson Progression des symptômes sur un chronique et réfractaire minimum de deux ans. aux traitements non Contrôle insuffisant des symptômes par chirurgicaux (lésions par le traitement dopaminergique radiofréquence et (phénomène off, fluctuations on/off, stimulations chroniques dyskinésies on). du pallidum, thalamus et Examens et opérations dans des centres subthalamus) spécialisés qui disposent des infrastruc- tures nécessaires (neurochirugie fonc- tionnelle, neurologie, neuroradiologie). Opération stéréotactique Oui Diagnostic établi d’un tremblement 1.7.2002 (lésions par radiofré- non parkinsonien, progression des quence et stimulation symptômes sur un minimum de deux chronique du thalamus) ans, contrôle insuffisant des symptômes en vue de traiter le trem- par le traitement médicamenteux. blement non parkinso- Examens et opérations dans des centres nien, chronique et ré- spécialisés qui disposent des infrastruc- fractaire aux traitements tures nécessaires (neurochirurgie fonc- non chirurgicaux tionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie). Electro-neurostimulation Oui Si le patient utilise lui-même le stimula- 23.8.1984 transcutanée (TENS) teur TENS, l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – Le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et l’avoir initié à l’utilisation du stimu- lateur; – Le médecin-conseil doit avoir con- firmé que le traitement par le patient lui-même était indiqué; – L’indication est notamment donnée dans les cas suivants: – douleurs qui émanent d’un névrome; p. ex. des douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans
le secteur des membres amputés (moignons);
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– douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique comme p. ex. des douleurs sous forme de sciatique ou des syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par compression des nerfs; p. ex. douleurs irradiantes persistantes après opération pour hernie discale ou du canal carpien. Thérapie au Baclofen à Oui En cas de spasticité résistant à la 1.1.1996 l’aide d’un doseur thérapie. implantable de médica- ment Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 de la douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic de maladies neurologiques. 1.1.1999 moteurs comme examen L’examinateur responsable est titulaire neurologique spécialisé du certificat de capacité ou de l’attestation de formation complémen- taire en électroencéphalographie ou en élctroneuromyographie de la Société Suisse de Neurophysiologie Clinique. Résection curative d’un Oui Indications: 1.1.1996 foyer épileptogène – Preuve de l’existence d’une épilepsie focale. – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, PET, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique ainsi que de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative de Oui En cours d’évaluation 1.1.1996/ l’épilepsie par: Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002 a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.
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– commissurotomie Lorsque les investigations montrent que – amygdalo- la chirurgie curative de l’épilepsie focale hippocampectomie n’est pas indiquée et qu’une méthode sélective palliative permettra un meilleur contrôle des crises ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. – opération sous-apiale – Investigations et exécution dans un multiple (selon centre pour épileptiques qui dispose Morell-Whisler) des équipements diagnostiques adé- – stimulation quats (en électrophysiologie, IRM, du nerf vague PET, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique ainsi que de possibilités de suivi du traitement. – Tenue d’un registre d’évaluation uni- forme fondé sur des données quanti- tatives et une statistique des coûts. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de l’hernie discale Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des 1.1.1997 articulations intervertébrales lombaires Spondylodèse par cages Oui – Instabilité dégénérative de la colonne 1.1.1999 intersomatiques vertébrale avec hernie discale, réci- jusqu’au dive de hernie discale ou sténose pour 31.12.2001/ des patients présentant un syndrome 1.7.2002 vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par des pathologies dégénérati- ves de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologi- quement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédi- culaires.
2.4 Médecine physique, rhumatologie
Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra- articulaire d’un lubri- fiant artificiel Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra- articulaire de teflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie au low-level- Non 1.1.2001 laser
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2.5 Oncologie
Traitement du cancer Oui 27.8.1987 par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement au laser pour Oui 1.1.1993 chirurgie minimale palliative Perfusion isolée des Oui En cas de mélanome malin atteignant 1.1.1997/ membres en hyperther- exclusivement un membre. 1.1.2001 mie et au moyen du fac- En cas de sarcome des tissus mous teur de nécrose tumorale atteignant exclusivement un membre. (TNF) Dans un centre spécialisé ayant l’expérience du traitement interdiscipli- naire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres, par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de chirurgiens oncologues, de chirurgiens vasculaires, d’orthopédistes, d’anesthésistes et de spécialistes en soins intensifs. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non En cas de mélanome ou de sarcome 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. Photo-chimiothérapie Oui En cas de réticulomatose cutanée 1.1.1997 extracorporelle (syndrome de Sézary) Curiethérapie par Non En cours d’évaluation 1.7.2002 implants permanents d’iode 125 pour le traite- ment du carcinome de la prostate
3 Gynécologie, obstétrique
Diagnostic par ultrasons Oui L’art. 13, let. b, OPAS est réservé pour 23.3.1972/ en obstétrique et les contrôles ultrasonographiques lors 1.1.1997 gynécologie d’une grossesse. Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. Fécondation in vitro Non 1.4.1994 pour examiner la stérilité Fécondation in vitro et Non 28.8.1986/ transfert d’embryon 1.4.1994 (FIVETE)
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Stérilisation: – d’une patiente Oui Pratiquée au cours du traitement médical 11.12.1980 d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait sa santé de manière vraisemblablement durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement permanent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes contraceptives n’entrent pas en ligne de compte pour des raisons médicales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable en 1.1.1993 soi s’avère impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari. Traitement au laser du Oui 1.1.1993 cancer du col in situ Ablation non chirurgi- Oui Pour le traitement des ménorragies 1.1.1998 cale de l’endomètre fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes pas encore ménopausées. Frottis selon Papanicolau Oui 1.1.1996 pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus (art. 12, let.c, OPAS) Cytologie en couches Non En cours d’évaluation 1.4.2003 minces pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Prep / SurePath (art. 12, let. c, OPAS) Oui En cours d’évaluation 1.7.2000 jusqu’au 31.3.2003
Détection du Human Pa- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 pilloma Virus pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12, let.c, OPAS)
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Interventions mammai- Oui En cours d’évaluation 1.7.2002 res mini-invasives sous Selon les directives de la Société Suisse jusqu’au guidage radiologique ou de Sénologie du 2 novembre 2001 31.12.2007 échographique (par. ex. Conception d’évaluation uniforme biopsie au pistolet, fondée sur des données quantitatives et Mammatome, ABBI, une statistique des coûts. Siteselect)
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous 7.3.1974 peinture chez les enfants sa surveillance directe. Traitement de l’énurésie Oui Dès l’âge de 5 ans révolus 1.1.1993 par appareil avertisseur Electrostimulation Oui En cas de problèmes organiques de la 16.2.1978 de la vessie miction Gymnastique de groupe Non 18.1.1979 pour enfants obèses Monitoring de respira- Oui Chez des nourrissons à risque, sur 25.8.1988/ tion; monitoring de prescription d’un médecin pratiquant 1.1.1996 respiration et de dans un centre régional de diagnostic fréquence cardiaque de la mort subite du nourrisson (SIDS)
5 Dermatologie
Traitement par la lu- Oui 15.11.1979 mière noire (PUVA) des affections cutanées Photothérapie sélective Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un 11.12.1980 par ultraviolets médecin. Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus que le 27.8.1987 hémangiomes du visage traitement chirurgical (excision). (radiologie intervention- nelle) Traitement au laser – naevus teleangiectati- Oui 1.1.1993 cus – condylomata Oui 1.1.1993 acuminata – cicatrices de l’acné Non En cours d’évaluation 1.7.2002
Thérapie climatique au Non 1.1.1997/ bord de la Mer Morte 1.1.2001 Balnéo-photothérapie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 ambulatoire
6 Ophtalmologie
Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous 27.3.1969 sa surveillance directe.
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Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtalmolo- giques spéciaux Biométrie de l’œil aux Oui 8.12.1983 ultrasons, avant l’opéra- tion de la cataracte
Traitement au laser – rétinopathies Oui 1.1.1993 diabétiques – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris l’apoplexie de la ré- tine) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Traitement par excimer- Non 1.3.1995 laser pour corriger la myopie Kératotomie radiaire Non 1.3.1995 pour corriger la myopie Chirurgie refractive pour Oui L’anisométropie ne peut pas être corri- 1.1.1997 le traitement de gée par le port de lunettes et une intolé- l’anisométropie rance aux lentilles de contact existe. Implantation de lentilles Non En cours d’évaluation 1.1.2000 intraoculaires en vue de traiter la myopie Recouverture de lésions Oui 1.1.2001 cornéennes avec de la membrane amnios Thérapie photodynami- Oui En cours d’évaluation 1.7.2002 que de la dégénérescence Prise en charge seulement si l’assureur a jusqu’au maculaire avec Vertepor- donné préalablement une garantie 31.12.2005 fine spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. En présence de la forme essentiellement classique de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Quatre traitements par an au maximum. Un registre d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une sta- tistique des coûts doit être tenu. Dilatation avec Lacri- Non En cours d’évaluation 1.1.2003 Cath lors de sténose du canal lacrymal
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7 Oto-rhino-laryngologie
Traitement des troubles Oui Pratiqué par le médecin lui-même ou 23.3.1972 du langage sous sa direction et surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 de l’OPAS). Aérosols soniques Oui 7.3.1974 Traitement par oreille Non 18.1.1979 électronique selon la méthode Tomatis (appelée audio-psycho- phonologie) Prothèse vocale Oui Implantation lors d’une laryngectomie 1.3.1995 totale ou après une laryngectomie totale. Le changement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire. Traitement au laser – papillomatose des Oui 1.1.1993 voies respiratoires – résection de la langue Oui 1.1.1993 Implant cochléaire pour Oui En cours d’évaluation 1.4.1994/ le traitement d’une sur- Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2002 dité des deux oreilles donné préalablement une garantie spé- sans utilisation possible ciale et avec l’autorisation expresse du des restes d’audition médecin-conseil. Pour les enfants atteints de surdité péri- linguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Hôpitaux uni- versitaires de Bâle, Berne et Zurich, Hôpital cantonal de Lucerne; lorsque le centre tient un registre d’évaluation uni- forme fondé sur des données quantitati- ves et une statistique des coûts. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation d’un Oui Indications: 1.1.1996 appareil auditif par – Maladies et malformations de l’oreille ancrage osseux percuta- moyenne et du conduit auditif externe né qui ne peuvent être corrigées chirur- gicalement – Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur la seule oreille fonctionnelle – Intolérance aux appareils à transmis- sion aérienne – Remplacement d’un appareil conven- tionnel à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue ou à une fonctionnalité insuffisantes.
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Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 Lithotripsie de Oui En cours d’évaluation 1.1.1997 ptyalolithes Dans un centre spécialisé qui tient un et jusqu’au registre d’évaluation uniforme fondé sur 31.12.2003 des données quantitatives et une statisti- que des coûts.
8 Psychiatrie
Traitement de toxicoma- 25.3.1971 nes – ambulatoire Oui Réductions de prestations admissibles en cas de faute grave de l’assuré – hospitalier Oui Traitement de substitu- Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001 tion en cas de dépen- recommandations suivantes: dance aux opiacés a. Concernant le traitement avec pres- cription de méthadone: rapport sur la méthadone «Utilisation d’un succé- dané opiacé dans le traitement des héroïnomanes en Suisse» (troisième édition), 1995. b. Concernant le traitement avec pres- cription de buprénorphine: «Recom- mandation de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’intention des autorités cantonales de la santé relatives à l’utilisation de la bupré- norphine (Subutex®) pour le traite- ment des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000. c. Concernant le traitement avec pres- cription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d’héroïne (RS 812.121.6) ainsi que les directi- ves et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; directives, recommanda- tions, informations», septembre 2000.
2. La substance ou la préparation utili-
sées doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par l’OICM.
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3. Le traitement de substitution com-
prend les prestations suivantes: a. Prestations médicales: – Examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, status psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépen- dance et à la base de la dépen- dance. – Demandes d’informations supplémentaires (famille, parte- naire, services de traitement précédents). – Etablissement du diagnostic et de l’indication. – Etablissement d’un plan théra- peutique. – Procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention des assureurs. – Initiation et mise en œuvre du traitement de substitution. – Assurance de la qualité. – Traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes. – Evaluation du processus thérapeutique. – Demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits. – Réexamen du diagnostic et de l’indication. – Adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités. – Etablissement de rapports à l’intention des autorités et des assureurs. – Contrôle de la qualité. b. Prestations du pharmacien: – Fabrication de solutions péro- rales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité. – Remise surveillée de la subs- tance ou de la préparation. – Tenue de la comptabilité con- cernant les substances actives et établissement de rapports desti- nés aux autorités.
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– Etablissement de rapports à l’intention du médecin respon- sable. – Conseils.
4. La prestation doit être fournie par
l’institution compétente selon le ch. 1.
5. Une rémunération forfaitaire est
convenue pour le traitement de substitution. Sevrage des opiacés ultra Non 1.1.2001 court (SOUC) sous sé- dation profonde Sevrage des opiacés ultra Non En cours d’évaluation 1.1.1998 court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés en Non 1.1.1999 traitement ambulatoire selon la méthode Endor- phine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Psychothérapie de Oui Selon les art. 2 et 3 de l’OPAS. 25.3.1971/ groupe 1.1.1996 Thérapie de relaxation Oui Dans le cabinet du médecin ou dans un 22.3.1973 d’après Ajuriaguerra hôpital sous surveillance directe du médecin. Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous 7.3.1974 peinture chez les enfants sa surveillance directe. Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 de l’OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la thérapie Non 16.2.1978 par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening) 15.11.1979 computérisée (CT-scan) Ostéodensitométrie
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– par absorptiométrie Oui – En cas d’ostéoporose cliniquement 1.3.1995 double énergie à manifeste et après une fracture lors rayons X (DEXA) d’un traumatisme inadéquat. – En cas de thérapie à long terme à la cortisone ou en cas d’hypogonadisme. – En cas de maladies du système diges- 1.1.1999 tif (syndrome de malabsorption, maladie de Crohn, colite ulcéreuse). – En cas d’hyperparathyroïdie primaire 1.1.1999 (lorsque l’indication d’opérer n’est pas claire). – En cas d’osteogenesis imperfecta. 1.1.1999 Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs à la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et, au maximum, tous les deux ans. – par scanner Non 1.3.1995 Ostéodensitométrie Non 1.1.2003 au moyen de la CT péri- phérique quantitative (pQCT) Ultrasonographie Non 1.1.2003 osseuse Tests de laboratoire – Marqueurs de la Non 1.1.2003 résorption osseuse – Marqueurs de la Non 1.1.2003 formation osseuse
9.2 Autres procédés d’imagerie
Résonance magnétique Oui 1.1.1999 nucléaire en tant que procédé d’imagerie (IRM) Tomographie par émis- Oui En cours d’évaluation 1.1.2001 sion de positrons (TEP) 1. Réalisation dans des centres qui rem- et jusqu’au plissent les exigences de qualité selon 31.12.2005 les directives de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN)
2. Pour les indications suivantes:
a. En cardiologie:
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– En cas de suspicion de «hiber- nating myocardium» après in- farctus documenté par scinti- graphie, échographie ou corona- rographie, pour confirmer ou exclure une ischémie avant une intervention (PTCA/CABG) pour maladie coronarienne documentée des trois vaisseaux, par exemple après pontage en cas d’anatomie complexe des coronaires. – Comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque. b. En oncologie: – Lymphome malin: staging; diagnostic de tumeurs résiduel- les et de récidives. – Staging des carcinomes pulmo- naires non à petites cellules et du mélanome malin. – Tumeur des cellules germinales chez l’homme: staging; diagnostic de tumeur résiduelle après thérapie. – Cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex., ascension des marqueurs tumo- raux) de récidive locale, de métastases ganglionnaires ou à distance; différenciation entre cicatrice et tumeur. Diagnostic de tumeur résiduelle après thérapie. – Cancer du sein: staging ganglionnaire; diagnostic de métastases à distance chez les patientes à risque élevé. c. En neurologie: – Evaluation préopératoire de tumeurs cérébrales. – Evaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale. – Evaluation de démences chez les patients âgés de moins de
70 ans.
– Epilepsie focale résistante à la thérapie.
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3. Les examens doivent être pratiqués
dans le cadre de l’étude suisse sur l’effet (outcome) de la TEP sur le coût et le bénéfice dans la prise en charge des patients. Magnétoencéphalogra- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 phie
9.3 Radiologie interventionnelle
Irradiation thérapeutique Non En cours d’évaluation 1.1.1993 au moyen de pions Irradiation thérapeutique Oui – En cas de mélanomes intraoculaires 28.8.1986 au moyen de protons Irradiation thérapeutique Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/ au moyen de protons Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2002 donné préalablement une garantie spé- jusqu’au ciale et avec l’autorisation expresse du 31.12.2006 médecin-conseil. Indications: – tumeurs du crâne: chordomes, chon- drosarcomes, tumeurs ORL (p.ex. carcinomes épidermoïdes, Adénocar- cinomes, carcinomes adénocystiques, carcinomes mucoépidermoïdes, esthésioneuroblastomes, tumeurs ra- res telles que paragangliomes ou hémangiopéricitomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes Low Grade du grade 1 ou 2; méningiomes), – tumeurs en dehors du crâne dans les régions de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os). – tumeurs de l’enfant et des adoles- cents, lorsque la plus grande impor- tance doit être attachée à la protection de l’organisme en croissance. Exécution dans un centre qualifié qui dispose de l’infrastructure nécessaire, notamment: – gantry – application moderne du faisceau (p.ex. spot-scanning, IMPT) – accélérateur de protons – dispositif de sécurité technique poussé – radioprotection, surveillance de la radioactivité – support technique – personnel spécialisé (médecins, phy- siciens, personnel non universitaire).
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Le centre doit disposer de l’autorisation de pratiquer de la part de l’OFSP et avoir une expérience du traitement au moyen de protons de plusieurs années. Conception d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Radiochirurgie Oui Indications 1.1.1996 – neurinome du nerf acoustique – récidive d’adénome hypophysaire ou de pharyngeome crânien – adénome hypophysaire ou crânio- pharyngeome non opérable de manière radicale – malformations artérioveineuses – méningeome Non En cours d’évaluation 1.1.1996 – en cas de troubles fonctionnels Radiochirurgie par Oui – métastases cérébrales d’un volume 1.1.2003 LINAC maximum de 25 ccm3 ou d’un dia- mètre ne dépassant pas 3,5 cm, dans la mesure où il y a au maximum 3 métastases et lorsque la maladie pri- maire est sous contrôle (pas de méta- stases systémiques démontrables), lors de douleurs resistant à toute autre thérapie. – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum 25 ccm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Radiochirurgie par Non 1.4.2003 Gamma Knife Oui En cours d’évaluation 1.1.1999 – métastases cérébrales d’un volume bis maximum de 25 ccm3 ou d’un dia- 31.3.2003 mètre ne dépassant pas 3,5 cm, dans la mesure où il y a au maximum 3 métastases et lorsque la maladie primaire est sous contrôle (pas de métastases systémiques démontra- bles), lors de douleurs resistant à toute autre thérapie. Les fournisseurs de prestations doivent tenir un regis- tre d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une sta- tistique des coûts.
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– tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum 25 ccm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Les fournisseurs de prestations doivent tenir un registre d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
10. Médecine complémentaire
Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Médecine Oui En cours d’évaluation 1.7.1999 anthroposophique Pratiquée par des médecins dont la jusqu’au formation est reconnue par la Fédération 30.6.2005 des médecins suisses (FMH) Médecine chinoise Oui En cours d’évaluation 1.7.1999 Pratiquée par des médecins dont la jusqu’au formation dans cette discipline est 30.6.2005 reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Homéopathie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999 Pratiquée par des médecins dont la jusqu’au formation dans cette discipline est 30.6.2005 reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Thérapie neurale Oui En cours d’évaluation 1.7.1999 Pratiquée par des médecins dont la jusqu’au formation dans cette discipline est 30.6.2005 reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Phytothérapie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999 Pratiquée par des médecins dont la jusqu’au formation dans cette discipline est 30.6.2005 reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)
11. Réadaptation
Réadaptation hospita- Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2003 lière a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. Réadaptation des Oui Prise en charge seulement si l’assureur 12.5.1977/ patients souffrant a donné préalablement une garantie 1.1.1997/ de maladies cardio- spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2000/ vasculaires du médecin-conseil. 1.1.2003
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2002
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
– Patients ayant subi un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des grands vaisseaux – Patients-après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractai- res à la thérapie mais présentant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventriculaire. La thérapie peut être pratiquée ambula- toirement ou stationnairement dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées, en 1990, par le groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la société suisse de cardio- logie. Un traitement hospitalier est plutôt indiqué lorsqu’existe: – un risque cardiaque élevé, – une fonction diminuée du myocarde, – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois: elle dépend de l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines mais peut être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines.