AS 2006 2957

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 3 juillet 2006

Le Département fédéral de l’intérieur arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

Art. 2 Principe 1 L’assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. 2 On entend par psychothérapie une forme de traitement des maladies psychiques et psychosomatiques qui repose essentiellement sur la communication orale, une théorie du comportement normal et pathologique et un diagnostic étiologique. Elle comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie, se caracté- rise par des séances de thérapie régulières et planifiées et vise un objectif thérapeuti- que défini au moyen de techniques acquises dans le cadre d’une formation.

Art. 3 Prise en charge L’assurance prend en charge au plus les coûts de dix séances diagnostiques et théra-

Art. 3a Prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après dix séances 1 Lorsque la psychothérapie nécessitera, selon toute probabilité, plus de dix séances le médecin traitant est tenu d’informer le médecin-conseil, au plus tard après la sixième séance, dans des cas exceptionnels et dûment motivés, au plus tard après la neuvième séance. L’information doit porter sur le genre de maladie, l’objectif et la finalité visés par le traitement et la durée probable de celui-ci. 2 Lorsque, sur la base de l’information, le médecin-conseil décide la poursuite de la thérapie, il propose à l’assureur la prise en charge du coût de trente autres consulta- tions au maximum.

1 RS 832.112.31

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3 L’assureur communique à l’assuré, avec copie au médecin traitant, dans les

15 jours suivant la réception de cette information, s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et dans quelle mesure.

Art. 3b Prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après 40 séances 1 Pour que, après 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge la psycho- thérapie, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assu- reur et une proposition de poursuite de la thérapie dûment motivée. 2 Le médecin-conseil signale à l’assureur si et dans quelle mesure la psychothérapie doit être poursuivie à la charge de l’assurance. 3 Lorsque le traitement est poursuivi, le médecin traitant doit adresser, au moins une fois par an, au médecin-conseil un rapport relatif à la poursuite et à l’indication de la thérapie.

Art. 3c Contenu des informations et des rapports Les informations et les rapports au médecin-conseil visés aux art. 3a et 3b ne con- tiennent que les indications nécessaires à l’évaluation de l’obligation de prise en charge de l’assureur.

Art. 3d Etude scientifique L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède, en collaboration avec les assureurs et les fournisseurs de prestations, à une étude scientifique sur l’application et les effets de la réglementation prévue aux art. 3a et 3b. Il peut faire appel à des instituts scientifiques et à des groupes d’experts.

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Art. 12, let. f, g, h, k, ch. 2 et m, t et x L’assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal2):

Mesure Conditions

f. vaccination et rappels contre la pour les enfants et les adolescents diphtérie, le tétanos, la coqueluche, jusqu’à l’âge de seize ans et pour les la poliomyélite; vaccination contre adultes non immunisés selon le «Plan de la rougeole, les oreillons et la vaccination suisse» établi par l’Office rubéole fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccina- tions (CFV)3 g. rappel dT pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination suisse» établi par l’OFSP et la CFV4 h. vaccination contre Haemophilus pour les enfants jusqu’à cinq ans, selon influenzae le «Plan de vaccination suisse» établi k. vaccination contre l’hépatite B 2. vaccination selon les recommanda- tions, établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98), et selon le «Plan de vaccination suisse» établi par l’OFSP la réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu’au 31 décembre 2006

2 RS 832.10

3 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

4 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

5 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

6 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

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Mesure Conditions

m. vaccination contre les pneumo- 1. avec le vaccin polysaccharidique: coques adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplé- nie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malforma- tion de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d’un implant cochléaire selon le «Plan de vacci- nation suisse» établi par l’OFSP et

2. avec le vaccin conjugué: enfants de

moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de mala- dies chroniques selon le «Plan de vaccination suisse» établi par l’OFSP t. vaccination contre selon le «Plan de vaccination suisse» les méningocoques établi par l’OFSP et la CFV9 x. vaccination contre l’encéphalite selon le «Plan de vaccination suisse» à tiques (FSME) établi par l’OFSP et la CFV10 et selon les recommandations de mars 2006 de l’OFSP et de la CFV (Bulletin de l’OFSP, n° 13, 2006) en cas d’indication professionnelle, la vaccination est prise en charge par l’employeur

II L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

7 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

8 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

9 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).

Office fédéral de la santé publique, Berne 2006. 10 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»). Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.

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III

Dispositions transitoires de la modification du 3 juillet 2006 1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l’annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 200511. 2 Les art. 2 et 3 dans leur teneur du 29 septembre 199512 s’appliquent aux traite- ments psychothérapeutiques commencés avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

IV 1 La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2007, sous réserve des al. 2 et 3.

2 L’art. 12 et l’annexe 1 entrent en vigueur le 1er août 2006.

3 L’al. 1 des dispositions transitoires entre en vigueur rétroactivement le 1er juillet 2006.

4 Les art. 3 à 3d ont effet jusqu’au 31 décembre 2010.

3 juillet 2006 Département fédéral de l’intérieur: Pascal Couchepin

11 RO 2006 23 12 RO 1995 4964

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Annexe 1 (ch. II) Ch. 1, 2 et 9

Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance

…

1 Chirurgie

…

1.4 Urologie et proctologie

… Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985/ extra corporelle par L’ESWL est indiquée lorsque le traite- 1.8.2006 ondes de choc (ESWL), ment conservateur n’a pas eu de succès fragmentation des et que l’élimination spontanée du calcul calculs rénaux est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de l’uretère. Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance). …

2 Médecine interne

…

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs

… Résection curative d’un Oui – Preuve de l’existence d’une épilepsie 1.1.1996/ foyer épileptogène focale. 1.8.2006 – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie. – Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adé- quats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance

Chirurgie palliative de Oui En cours d’évaluation 1.1.1996/ l’épilepsie par: Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002/ – commissurotomie a donné préalablement une garantie 1.1.2005/ – amygdalo- spéciale et avec l’autorisation expresse 1.8.2006 hippocampectomie du médecin-conseil. sélective Lorsque les investigations montrent que – opération sous-apiale la chirurgie curative de l’épilepsie focale multiple (selon n’est pas indiquée et qu’une méthode Morell-Whisler) palliative permet un meilleur contrôle – stimulation des crises et une amélioration de la du nerf vague qualité de vie. Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir- faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts. …

9 Radiologie

9.1 Radiodiagnostic

… Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de 1.1.2003/ résorption osseuse fractures liés à l’ostéoporose 1.8.2006 – marqueurs de la Non Pour la détection précoce du risque de 1.1.2003/ formation osseuse fractures liés à l’ostéoporose 1.8.2006 …

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Tomographie par émis- Oui 1. Réalisation dans des centres qui 1.1.1994/ sion de positrons (TEP) remplissent les exigences de qualité 1.4.1994/ selon les directives du 1er juin 2000 1.1.1997/ de la Société suisse de médecine nu- 1.1.1999/ cléaire (SSMN). 1.1.2001/

2. Pour les indications suivantes: 1.1.2004/

a. en cardiologie: 1.1.2005/ – comme mesure préopératoire 1.1.2006/ avant une transplantation 1.8.2006 cardiaque

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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance

b. en oncologie: – lymphome malin: staging en cas de biopsie de moelle osseuse négative; resta- ging; diagnostic de récidives; – carcinome pulmonaire non à petites cellules: staging; – mélanome malin: staging en cas de suspicion per- sistante de métastases à distance après examens conventionnels négatifs; – tumeurs des cellules germinales chez l’homme: staging et restaging; – cancer colorectal: staging et restaging; – cancer du sein: staging en cas de dissection axil- laire imprévue; staging en cas de suspicion persistante de métas- tases à distance après examens conventionnels négatifs; – tumeurs de la sphère oesophagienne: staging en cas de suspicion per- sistante de métastases à distance après examens conventionnels négatifs; diagnostic de récidives; – tumeurs de la sphère ORL: staging; diagnostic de récidives; – cancer du col de l’utérus: staging; diagnostic de récidives; – cancer de l’ovaire: diagnostic de récidives en cas de taux de CA-125 élevé; – cancer du pancréas: diagnostic primaire en cas de suspicion persistante après exa- mens conventionnels négatifs; – carcinome thyroïdien avec résul- tat négatif à l’iode-131: restaging et diagnostique des ré- cidives extrapulmonaires.

3. Répétition d’un examen TEP après

60 jours au plus tôt.

Non 4. Pour les indications suivantes: 1.8.2006 a. en cardiologie: – en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG);

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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance

– pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, par ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation. b. en neurologie: – évaluation préopératoire d’une tumeur cérébrale; – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale; – évaluation d’une démence chez les patients de moins de 80 ans; – épilepsie focale résistante à la thérapie. …

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