AS 2006 5769
AS 2006 5769
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 20 décembre 2006
Le Département fédéral de l’intérieur arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Art. 7, al. 2, let. a, ch. 1 et 2, let. b, ch. 13 et 14, let. c, ch. 2 ainsi que al. 2bis
2 Les prestations au sens de l’al. 1 comprennent:
a. l’évaluation et les conseils:
1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier;
planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesu- res nécessaires,
2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non pro-
fessionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux; contrôles nécessaires; b. les examens et les traitements:
13. soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du méde-
cin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
14. soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en
particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi- même ou d’autrui; c. les soins de base:
2. mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour
accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le sou- tien lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesu- res de sécurité.
1 RS 832.112.31
2006-2692 5769
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2006
2bis Il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’éva- luer si des mesures telles que celles qui sont prévues à la let. b, ch. 13 et 14, et à la let. c, ch. 2, doivent être prises.
Art. 12, let. i, ch. 2, et k, ch. 2 L’assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal2):
Mesure Conditions
… i. vaccination contre l’influenza 2. en cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’ordonnance du 27 avril 2005 sur la pandémie d’influenza, OPI3). Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfai- taire est accordée pour la vaccination (y compris pour le vaccin). k. vaccination contre l’hépatite B 2. vaccination selon les recommanda- tions, établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98), et selon le «Plan de vaccination suisse» établi par l’OFSP et la CFV4; la réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu’au 31 décembre 2007. …
2 RS 832.10 3 RS 818.101.23
4 Supplément VIII (classeur «Maladies infectieuses – Diagnostic et prévention»).
Office fédéral de la santé publique, Berne 2006.
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Art. 13, let. b, ch. 1 L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants
Mesure Conditions
… b. contrôles ultrasonographiques
1. lors d’une grossesse normale: Après un entretien approfondi qui doit
un contrôle entre la 10e et la être consigné. Ces contrôles peuvent 12e semaine de grossesse; être effectués uniquement par des un contrôle entre la 20e et la médecins ayant acquis une formation 23e semaine de grossesse complémentaire et l’expérience nécessaire pour ce type d’examen. La réglementation selon le ch. 1 est valable jusqu’au 31 décembre 2007. …
II
1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.
2 L’annexe 3 «Liste des analyses»6 est applicable dans sa teneur du 1er janvier 2007.
III
1 La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2007 sous réserve de
l’al. 2.
2 L’al. 2bis de l’art. 7 entre en vigueur le 1er juillet 2007.
20 décembre 2006 Département fédéral de l’intérieur: Pascal Couchepin
5 RS 832.10
6 Non publiée au RO (art. 28).
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Annexe 1 (Ch. II)
Ch. 1, 2, 6, 8 et 9
Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
… Traitement chirurgical Oui En cours d’évaluation 1.1.2000/ de l’adiposité (pontage a. Après en avoir référé au médecin- 1.1.2004/ gastrique par Roux-en-Y, conseil. 1.1.2005/ anneau gastrique, gastro- b. Le patient ne doit pas avoir plus de 1.1.2007 plastie verticale) 60 ans. c. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40. d. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet. e. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension arté- rielle mesurée à l’aide d’un brassard large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires polykystiques chez une patiente en âge de procréer. f. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équipe interdisciplinaire et expérimen- tée en chirurgie, psychothérapie, con- seils nutritionnels et médecine interne. g. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts. …
1.2 Chirurgie de transplantation
… Equivalent épidermique Oui En cours d’évaluation 1.1.2003/ autologue issu d’une Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2004 culture en deux étapes a donné préalablement une garantie jusqu’au spéciale et avec l’autorisation expresse 31.12.2007 du médecin-conseil.
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Pour le traitement des ulcères de jambe chroniques, récalcitrants veineux ou artério-veineux ne répondant pas favo- rablement à un traitement conservateur, c’est-à-dire pour lesquels une greffe de peau mince serait indiquée ou pour les- quels une greffe de peau aurait échoué. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts.
1.3 Orthopédie, traumatologie
… Viscosupplémentation Non 1.7.2002/ pour le traitement de 1.1.2003/ l’arthrose 1.1.2004/ 1.1.2007 …
1.4 Urologie et proctologie
… Traitement de l’hyperac- Oui Après épuisement des options de thérapie 1.1.2007 tivité vésicale neurogène conservatrice; ne peut être effectué que par injection cystoscopi- dans une institution spécialisée en neuro- que de toxine botulique urologie et disposant d’une unité d’uro- de type A dans la paroi dynamique vésicale …
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
… LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale 25.8.1988/ homozygote 1.1.2005 Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l’infrastructure et de l’expérience nécessaire. Non Hypercholestérolémie familiale hétéro- 1.1.1993/ zygote 1.3.1995/ 1.1.2005 Non En cas de hypercholestérolémie 1.1.2007 réfractaire à la thérapie
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Greffe de cellules Dans les centres qualifiés par l’organe souches hémato- de certification du STABMT (Groupe de poïétiques travail de SwissTransplant pour la trans- plantation de cellules du sang et de la moelle), selon les prescriptions du Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE): «Accredi- tation manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» de mai 1999. Les prestataires doivent disposer d’un système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts. – autologue Oui – Lymphomes 1.1.1997 – Leucémie lymphatique aiguë – Leucémie myéloïde aiguë. Oui Myélome multiple. 1.1.2002 Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et – syndrome myélodisplastique jusqu’au – neuroblastome 31.12.2007 – médulloblastome – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome – carcinome bronchique à petites cellules – tumeur solide rare de l’enfant. Non – récidive d’une leucémie myéloïde 1.1.1997 aiguë – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – maladies congénitales. Non En cours d’évaluation 1.1.2002 En cas de maladie auto-immune – allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique).
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et – myélome multiple jusqu’au – tumeur du système lymphatique 31.12.2007 (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein – mélanome. Les frais de l’opération du donneur sont 1.1.1997 également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indem- nité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. …
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs
… Stabilisation intrarachi- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007 dienne et dynamique de L’opération doit être exécutée par un jusqu’au la colonne vertébrale chirurgien agréé par la Société Suisse de 31.12.2007 (DIAM)) chirugie spinale, la Société Suisse d’orthopédie et la Société Suisse de neurochirurgie. Stabilisation dynamique Oui En cours d’évaluation 1.1.2007 du rachis lombaire L’opération doit être exécutée par un jusqu’au (DYNESIS) chirurgien agréé par la Société Suisse de 31.12.2007 chirugie spinale, la Société Suisse d’orthopédie et la Société Suisse de neurochirurgie. …
6 Ophtalmologie
… Dilatation par ballonnet Oui – avec ou sans implantation d’un stent 1.1.2006 en cas de sténose – radiologies interventionnelles effec- jusqu’au du canal lacrymal tuées par des personnes possédant 31.12.2007 l’expérience correspondante …
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
8 Psychiatrie
… Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001/ substitution en cas de recommandations suivantes: 1.1.2007 dépendance aux opiacés a. concernant le traitement avec pres- cription de méthadone: rapport sur la méthadone «Utilisation d’un succédané opiacé dans le traite- ment des héroïnomanes en Suisse» (troisième édition), 1995; b. concernant le traitement avec pres- cription de buprénorphine: «Recommandations de l’OFSP à l’intention des autorités cantonales de la santé relatives à l’utilisation de la buprénorphine (Subutex®) pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000; c. concernant le traitement avec pres- cription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d’héroïne (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; direc- tives, recommandations, informa- tions», septembre 2000.
2. La substance ou la préparation utili-
sées doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmédic.
3. Le traitement de substitution com-
prend les prestations suivantes: a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépen- dance et ayant causé la dépen- dance; – demandes d’informations supplémentaires (famille, parte- naire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication;
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
– établissement d’un plan théra- peutique; – procédure de demande d’autorisation et établissement de rapports à l’intention de l’assureur-maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharma- cien; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus théra- peutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité; b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concer- nant les substances actives et établissement de rapports desti- nés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin responsable; – conseils.
4. La prestation doit être fournie par
l’institution compétente selon le ch. 1.
5. Des rémunérations forfaitaires
peuvent être convenues pour le traite- ment de substitution. …
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
9 Radiologie
…
9.2 Autres procédés d’imagerie
… Tomographie par émis- Oui 1. Réalisation dans des centres qui 1.1.1994/ sion de positrons (TEP) remplissent les exigences de qualité 1.4.1994/ selon les directives du 1er juin 2000 1.1.1997/ de la Société suisse de médecine 1.1.1999/ nucléaire (SSMN). 1.1.2001/
2. Pour les indications suivantes: 1.1.2004/
a. en cardiologie: 1.1.2005/ – comme mesure préopératoire 1.1.2006/ avant une transplantation 1.8.2006 cardiaque b. en oncologie: – lymphome malin: staging en cas de biopsie de moelle osseuse négative; resta- ging; diagnostic de récidives; – carcinome pulmonaire non à petites cellules: staging; – mélanome malin: staging en cas de suspicion per- sistante de métastases à distance après examens conventionnels négatifs; – tumeurs des cellules germinales chez l’homme: staging et restaging; – cancer colorectal: staging et restaging; – cancer du sein: staging en cas de dissection axil- laire imprévue; staging en cas de suspicion persistante de méta- stases à distance après examens conventionnels négatifs; – tumeurs de la sphère oesophagienne: staging en cas de suspicion per- sistante de métastases à distance après examens conventionnels négatifs; diagnostic de récidives; – tumeurs de la sphère ORL: staging; diagnostic de récidives; – cancer du col de l’utérus: staging; diagnostic de récidives; – cancer de l’ovaire: diagnostic de récidives en cas de taux de CA-125 élevé;
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
– cancer du pancréas: diagnostic primaire en cas de suspicion persistante après exa- mens conventionnels négatifs; – carcinome thyroïdien avec résul- tat négatif à l’iode-131: restaging et diagnostique des ré- cidives extrapulmonaires.
3. Répétition d’un examen TEP après
60 jours au plus tôt.
Non 4. Pour les indications suivantes: 1.8.2006/ a. en cardiologie: 1.1.2007 – en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d’«hiber- nation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG); – pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, par ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation. b. en neurologie: – évaluation préopératoire d’une tumeur cérébrale; – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale; – évaluation d’une démence; – épilepsie focale résistante à la thérapie. …
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Mesure Obligatoi- Conditions Décision rement à la valable à charge de partir du l’assurance
9.3 Radiologie interventionnelle
… Irradiation thérapeutique Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/ par faisceau de protons Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2002 donné préalablement une garantie jusqu’au spéciale et avec l’autorisation expresse 31.12.2007 du médecin-conseil. Indications: – tumeurs du crâne: chordome, chon- drosarcome, tumeur ORL (par ex. carcinome épidermoïde, adénocarci- nome, carcinome adénoïde kystique, carcinome mucoépidermoïde, esthé- sioneuroblastome, tumeurs rares telles que paragangliome ou hémangiopéri- citome); – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; ménin- giomes); – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os); – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent, lorsque la plus grande importance doit être attachée à la protection de l’organisme en croissance. Exécution dans un centre qualifié qui dispose de l’infrastructure nécessaire, notamment: – portique – application moderne du faisceau (par ex. spot-scanning, IMPT) – accélérateur de protons – dispositif de sécurité technique poussé – radioprotection, surveillance de la radioactivité avec support technique – personnel spécialisé (médecins, physiciens, personnel non universi- taire). Le centre doit disposer de l’autorisation de pratiquer accordée par l’OFSP et avoir une expérience de plusieurs années en protonthérapie. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts. …