AS 2008 6493

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 10 décembre 2008

Le Département fédéral de l’intérieur arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

Art. 1 Figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie et dont l’assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.

Art. 5, al. 4 et 5 4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.

5 Si l’évolution d’une maladie chronique ou d’une infirmité congénitale entraîne

momentanément un dépassement des neuf séances sur une période de trois mois, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil et lui remettre une proposition dûment motivée. Après avoir examiné ladite proposition, le médecin- conseil peut recommander à l’assureur de prendre en charge le nombre requis de séances.

1 RS 832.112.31

2008-2342 6493

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2008

Art. 6, al. 4 et 5 4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.

5 Si l’évolution d’une maladie chronique ou d’une infirmité congénitale entraîne

momentanément un dépassement des neuf séances sur une période de trois mois, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil et lui remettre une proposition dûment motivée Après avoir examiné ladite proposition, le médecin- conseil peut recommander à l’assureur de prendre en charge le nombre requis de séances.

Art. 12a Vaccinations prophylactiques L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Vaccination et rappels contre la Pour les enfants et les adolescents diphtérie, le tétanos, la coqueluche, jusqu’à l’âge de seize ans et pour les la poliomyélite; vaccination contre adultes non immunisés, selon le «Plan la rougeole, les oreillons et de vaccination suisse 2008» établi par la rubéole l’OFSP et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV)2. b. Rappel dT Pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2008» établi par l’OFSP et la CFV. c. Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2008» établi par l’OFSP et la CFV.

2 Directives et recommandations no 8 (Plan de vaccination suisse 2008). Office fédéral de la santé publique et Commission fédérale pour les vaccinations, Berne 2008.

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Mesure Conditions

d. Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les per- sonnes souffrant d’une maladie chro- nique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications impor- tantes (selon les recommandations pour la prévention de la grippe éta- blies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV, état août 2000; Supplementum XIII, OFSP, 2000) et pour les personnes de plus de 65 ans.

2. En cas de menace de pandémie

d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandé- mie d’influenza3). Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfai- taire est accordée pour la vaccination (y compris pour le vaccin). e. Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes ex- posées à un risque de contamination. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

2. Vaccination selon les recommanda-

tions établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2008» établi par l’OFSP et la CFV. f. Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives.

3 RS 818.101.23

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Mesure Conditions

g. Vaccination contre 1. Avec le vaccin polysaccharidique: les pneumocoques adultes à partir de 65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présen- tant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un dia- bète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonc- tionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénec- tomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccina- tion suisse 2008» établi par l’OFSP et la CFV.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de

moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de mala- dies chroniques, selon le «Plan de vaccination suisse 2008» établi par l’OFSP et la CFV. h. Vaccination contre les méningoco- Selon le «Plan de vaccination suisse ques 2008» établi par l’OFSP et la CFV. i. Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuber- culose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/1996). j. Vaccination contre l’encéphalite à Selon le «Plan de vaccination suisse tiques (FSME) 2008» établi par l’OFSP et la CFV et selon les recommandations de mars

2006 de l’OFSP et de la CFV (Bulletin

de l’OFSP 13/2006). En cas d’indication professionnelle la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. k. Vaccination contre la varicelle Vaccination des adolescents et adultes non immunisés, ainsi que des groupes à risque spécifiques, selon les recomman- dations de novembre 2004 de l’OFSP et de la CFV (Bulletin de l’OFSP 45/2004).

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Mesure Conditions

Vaccination des personnes (parents, fratrie, personnel d’encadrement) en contact avec des enfants nés avant la 33e semaine de grossesse. l. Vaccination contre le papillomavirus 1. Selon les recommandations de humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l'OFSP 25/2007): a. vaccination générale des filles en âge scolaire; b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 19 ans. Cette dis- position est applicable jusqu’au 31 décembre 2012.

2. Vaccination dans le cadre de pro-

grammes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée; b. aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation; c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recom- mandations de l’OFSP et de la CFV) est visée; d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vacci- nation et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur

cette prestation.

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Mesure Conditions

m. Vaccination contre l’hépatite A Pour les patients atteints d’une affection chronique du foie, pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retour- nent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire, pour les consomma- teurs de drogue par injection et pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (en dehors d’une relation stable). Selon les recommandations de l’OFSP et de la CFV de janvier 2007 (Annexe au Bulletin de l'OFSP 3/2007). En cas d’indication professionnelle et recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

Art. 13, let. a, ch. 1, et d.

Mesure Conditions

a. contrôles

1. lors d’une grossesse normale sept – première consultation: anamnèse,

examens examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d’œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); – consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l’utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA).

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Mesure Conditions

d. amniocentèse, prélèvement des après un entretien approfondi qui doit villosités choriales être consigné pour: – les femmes âgées de plus de 35 ans – les femmes âgées de moins de 35 ans présentant un risque de 1:380 ou plus que l’enfant soit atteint d’une mala- die due à des facteurs exclusivement génétiques. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

Art. 16 Prestations des sages-femmes

1 Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l’assurance les prestations

suivantes: a. les prestations définies à l’art. 13, let. a:

1. lors d’une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens

de contrôle; elle est tenue de signaler à l’assurée qu’une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse,

2. lors d’une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sage-

femme collabore avec le médecin; lors d’une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale. b. la prescription, lors d’un examen de contrôle, d’un contrôle ultrasonique mentionné à l’art. 13, let. b. c. les prestations définies à l’art. 13, let. c et e, ainsi qu’aux art. 14 et 15. 2 Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l’art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA). 3 Elles peuvent aussi fournir les prestations citées à l’art. 7, al. 2, à la charge de l’assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d’un hôpital ou d’une maison de naissance.

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1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 2 «Liste des moyens et appareils»4 est applicable dans sa teneur du

1er janvier 2009. 3 L’annexe 3 «Liste des analyses»5 est applicable dans sa teneur du 1er janvier 2009.

III La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2009.

10 décembre 2008 Département fédéral de l’intérieur: Pascal Couchepin

4 Non publiée au RO (art. 28)

5 Non publiée au RO (art. 28)

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Annexe 1

Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art. 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des presta- tions fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

Ch. 2, 3, 6, 9 et 11

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

2 Médecine interne

2.1 Médecine interne générale

… Photophorèse extracor- Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de 1.1.1997 porelle Sézary) Non – Maladie du greffon contre l’hôte 1.1.2009 – En cas de transplantation pulmonaire …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs

… Chirurgie palliative de Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.1996/ l’épilepsie par: donné préalablement une garantie 1.7.2002/ – commissurotomie spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2005/ – opération sous-apiale du médecin-conseil. 1.8.2006/ multiple (selon Lorsque les investigations montrent que 1.1.2009 Morell-Whisler) la chirurgie curative de l’épilepsie focale – stimulation du nerf n’est pas indiquée et qu’une méthode vague palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie. Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir- faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. … Prothèse de disque Oui En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des 1.1.2005/ disques intervertébraux de la colonne 1.1.2008/ vertébrale cervicale et lombaire. 1.1.2009 jusqu’au Echec d’une thérapie conservatrice de 31.7.2009

3 mois (colonne vertébrale cervicale) ou

de 6 mois (colonne vertébrale lombaire) – exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souf- frant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de 2 segments maxi- mum – Dégénérescence minimale des seg- ments contigus – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vert- ébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre- indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

d’orthopédie et de la Société suisse de neurochirurgie. Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Stabilisation intrarachi- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dienne et dynamique de L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ la colonne vertébrale chirurgien agréé par la Société Suisse 1.1.2009 (par ex. de type DIAM) de chirurgie spinale, la Société Suisse jusqu’au d’orthopédie et la Société Suisse de 31.7.2009 neurochirurgie. Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Stabilisation dynamique Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ du rachis lombaire (par L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ ex. de type DYNESIS) chirurgien agréé par la Société Suisse 1.1.2009 de chirurgie spinale, la Société Suisse jusqu’au d’orthopédie et la Société Suisse de 31.7.2009 neurochirurgie. Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. …

2.5 Oncologie

… Photo-chimiothérapie Abrogée extracorporelle Low-dose-rate- Oui En cours d’évaluation 1.7.2002/ Curiethérapie Par grains d’iode 125 ou de palladium 1.1.2005/ 103. 1.1.2009 jusqu’au En cas de carcinome de la prostate avec 31.12.2013 risque de récidive faible ou moyen et – espérance de vie > 5 ans – volume de la prostate < 60 ccm – pas d’obstruction vésicale sévère. Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radio-oncologues et physiciens médi- caux.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts. …

3 Gynécologie, obstétrique

… Interventions mammai- Oui Selon les directives du 2 novembre 2001 1.7.2002/ res mini-invasives sous de la Société Suisse de Sénologie. 1.1.2008/ guidage radiologique ou 1.1.2009 échographique jusqu’ au 31.7.2009 …

6 Ophtalmologie

… Thérapie photodynami- Oui Dégénérescence maculaire exsudative 1.1.2006 que de la dégénéres- liée à l’âge, sous sa forme prédominante cence maculaire par classique. perfusion de Verteporfine Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ En cas de néovascularisation provoquée 1.7.2002/ par une myopie pathologique. 1.1.2004/ 1.1.2005/ Système d’évaluation uniforme fondé sur 1.1.2006/ des données quantitatives et une statis- 1.1.2009 tique des coûts. jusqu’au 31.12.2011 Non Autres formes de la dégénérescence 1.1.2008 maculaire liée à l’âge. …

9 Radiologie

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Tomographie par Oui 1. Réalisation selon les directives clini- 1.1.1994/ émission de positrons ques pour TEP au FDG du 7 avril 1.4.1994/ (TEP) 2008 de la Société suisse de médecine 1.1.1997/ nucléaire (SSMN) dans des centres 1.1.1999/ qui satisfont aux directives administra- 1.1.2001/ tives du 20 juin 2008 de la SSMN. 1.1.2004/

2. Pour les indications suivantes: 1.1.2005/

a. en cardiologie: 1.1.2006/ – comme mesure préopératoire 1.8.2006/ avant une transplantation car- 1.1.2009 diaque; b. en oncologie.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Non Pour les indications suivantes: 1.8.2006/ a. en cardiologie: 1.1.2007 – en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG) – pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, par ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation; b. en neurologie: – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale – évaluation d’une démence – épilepsie focale résistante à la thérapie. …

11 Réadaptation

… Réadaptation des Oui Prise en charge seulement si l’assureur 12.5.1977/ patients souffrant de a donné préalablement une garantie 1.1.1997/ maladies cardio- spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2000/ vasculaires du médecin-conseil. 1.1.2003/ – Patients ayant fait un infarctus 1.1.2009 du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interven- tions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractai- res à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mau- vaise fonction ventriculaire. La thérapie peut être pratiquée en ambu- latoire ou en hôpital dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées au 29 mars 2001 par le Groupe de travail pour la réhabili- tation cardiaque de la Société suisse de cardiologie. Un traitement hospitalier est indiqué lorsqu’il existe: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à 2 ou

3 semaines.

…