AS 2009 2821

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 5 juin 2009

Le Département fédéral de l’intérieur arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

Art. 2 Principe 1 L’assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un méde- cin selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée.

2 On entend par psychothérapie une forme de traitement qui:

a. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques; b. vise un objectif thérapeutique défini; c. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n’exclut pas les traitements médicamenteux de soutien; d. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et patholo- giques ainsi que sur un diagnostic étiologique; e. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie; f. se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées; g. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 3 Prise en charge L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnosti- ques et thérapeutiques. L’art. 3b est réservé.

Abrogé

1 RS 832.112.31

2009-0661 2821

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2009

Art. 3b Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d’une thérapie après 40 séances 1 Pour que, après 40 séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecin- conseil de l’assureur. Le rapport doit mentionner: a. le type de maladie; b. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé; c. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable; 2 Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge.

3 Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l’assureur de poursuivre la

psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.

4 L’assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant,

dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s’il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

Abrogés

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal, sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies muscolosquelettiques ou neuromusculaires ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter: a. mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction:

1. kinésithérapie active et passive,

2. thérapie manuelle,

3. physiothérapie détonifiante,

4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols),

5. thérapie médicale d’entraînement,

6. physiothérapie lymphologique,

7. kinésithérapie dans l’eau,

8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques,

9. physiothérapie cardio-vasculaire,

10. physiothérapie urogynécologique et urologique.

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2009

c. mesures physiques:

1. thérapie du chaud et du froid,

2. électrothérapie,

3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés),

4. ultrasons,

5. hydrothérapie,

6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.

Les mesures visées à l’al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes. 1ter La thérapie médicale d’entraînement débute par une introduction à l’entraîne- ment pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois sui- vants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel. 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale. 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité2, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une physiothérapie déjà commencée s’effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l’al. 4.

Art. 6, al. 2 et 5 2 L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale. 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu’à l’âge de 20 ans aux prestations prévues à l’art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité3, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d’une ergothérapie déjà commencée s’effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l’al. 4.

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

2 RS 831.20 3 RS 831.20

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Mesure Conditions

a. Vaccination et rappels contre la Pour les enfants et les adolescents diphtérie, le tétanos, la coqueluche, jusqu’à l’âge de seize ans et pour les la poliomyélite; vaccination contre adultes non immunisés, selon le «Plan la rougeole, les oreillons et la de vaccination suisse 2009» établi par rubéole l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV). b. Rappel dT Pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. c. Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. d. Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les per- sonnes souffrant d’une maladie chro- nique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications impor- tantes (selon les recommandations pour la prévention de la grippe éta- blies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV, état août 2000; Supplementum XIII, OFSP, 2000) et pour les personnes de plus de 65 ans.

2. En cas de menace de pandémie

d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination (conformément à l’art. 12 de l’O du 27 avril 2005 sur la pandé- mie d’influenza4). Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitai- re est accordée pour la vaccination (y compris pour le vaccin).

4 RS 818.101.23

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Mesure Conditions

e. Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamina- tion. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en char- ge par l’assurance.

2. Vaccination selon les recommanda-

tions établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. f. Vaccination passive avec Hépatites Pour les nouveau-nés de mères B-Immunoglobuline HbsAg-positives. g. Vaccination contre les pneumoco- 1. Avec le vaccin polysaccharidique: ques adultes à partir de 65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présen- tant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabè- te sucré, une fistule de liquide cépha- lo-rachidien, une asplénie fonction- nelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénec- tomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccina- tion suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de

moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de mala- dies chroniques, selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. h. Vaccination contre les Selon le «Plan de vaccination suisse méningocoques 2009» établi par l’OFSP et la CFV.

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Mesure Conditions

i. Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l’Association suisse contre la tuberculo- se et les maladies pulmonaires (ASTP) et l’OFSP (Bulletin de l’OFSP 16/1996). j. Vaccination contre l’encéphalite à Selon le «Plan de vaccination suisse tiques (FSME) 2009» établi par l’OFSP et la CFV. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. k. Vaccination contre la varicelle Selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. l. Vaccination contre le papillomavirus 1. Selon les recommandations de humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l’OFSP 25/2007): a. vaccination générale des filles en âge scolaire; b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 19 ans. Cette dis- position est applicable jusqu’au 31 décembre 2012.

2. Vaccination dans le cadre de pro-

grammes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants lé- gaux sur la disponibilité des vac- cins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée; b. aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation; c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommanda- tions de l’OFSP et de la CFV) est visée;

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Mesure Conditions

d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vacci- nation et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur

cette prestation. m. Vaccination contre l’hépatite A Selon le «Plan de vaccination suisse 2009» établi par l’OFSP et la CFV. Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affec- tion chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. n. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l’être. En cas d’indication professionnelle la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

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L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

c. Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l’OFSP (Bulletin de l’OFSP no 36, 2006). En cas d’indication professionnelle la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. d. Immunisation passive post- Selon les recommandations de l’OFSP expositionnelle et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommanda- tions «Immunisation passive post- expositionnelle» d’octobre 2004). En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD)

1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 2 «Liste des moyens et appareils»5 est applicable dans sa teneur du

1er juillet 2009.

5 Non publiée dans le RO (art. 28)

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III La présente modification entre en vigueur le 1er juillet 2009.

5 juin 2009 Département fédéral de l’intérieur: Pascal Couchepin

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Annexe 1

Ch. 1 à 5, 9 et 11

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale

… Traitement chirurgical Oui En cours d’évaluation 1.1.2000/ de l’adiposité (ponta- a. Après en avoir référé au médecin- 1.1.2004/ ge gastrique par conseil. 1.1.2005/ Roux-en-Y, anneau b. Le patient ne doit pas avoir plus de 1.1.2007/ gastrique, gastro- 65 ans. 1.7.2009 plastie verticale) c. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40. d. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet. e. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension arté- rielle mesurée à l’aide d’un brassard large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires poly- kystiques chez une patiente en âge de procréer. f. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équi- pe interdisciplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne. g. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts. …

1.4 Urologie et proctologie

… Ultrasons focalisés à Non 1.7.2009 haute fréquence (HIFU) pour le traitement du carci- nome de la prostate …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

2 Médecine interne

2.1 Médecine interne générale

… Vaccination contre la abrogé rage …

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs

… Prothèse de disque Oui En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptomatique des 1.1.2005/ disques intervertébraux de la colonne 1.1.2008/ vertébrale cervicale et lombaire. 1.1.2009/ 1.7.2009 Echec d’une thérapie conservatrice de jusqu’au

3 mois (colonne vertébrale cervicale) ou de 31.12.2010

6 mois (colonne vertébrale lombaire) –

exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souf- frant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. – Dégénérescence de 2 segments maxi- mum – Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primaire des articu- lations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre- indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neuro- chirurgie. Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Stabilisation intrara- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ chidienne et dynami- L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ que de la colonne chirurgien agréé par la Société suisse de 1.1.2009/ vertébrale (par ex. de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009 type DIAM) d’orthopédie et la Société suisse de neuro- jusqu’au chirurgie. 31.12.2010 Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. Stabilisation dynami- Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ que du rachis lombaire L’opération doit être exécutée par un 1.1.2008/ (par ex. de type chirurgien agréé par la Société suisse de 1.1.2009/ DYNESIS) chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2009 d’orthopédie et la Société suisse de neuro- jusqu’au chirurgie. 31.12.2010 Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l’Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l’Université de Berne. …

2.5 Oncologie

… Curiethérapie à l’aide abrogé de grains d’iode-125 pour le traitement du carcinome localisé de la prostate …

3 Gynécologie, obstétrique

… Interventions mam- Oui Selon les directives du 2 avril 2009 de 1.7.2002/ maires mini-invasives la Société Suisse de Sénologie. 1.1.2008/ sous guidage radiolo- 1.1.2007/ gique ou échographi- 1.7.2009 que …

4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant

Programmes de Oui En cours d’évaluation 1.1.2008/ traitements ambulatoi- 1. Indication: 1.7.2009 res et pluridisciplinai- a. en cas d’obésité (IMC > 97e centile); jusqu’au res destinés aux b. en cas de surpoids (IMC entre le 31.12.2013 enfants et adolescents 90e et le 97e centile) et présence d’au souffrant de surpoids moins une des maladies ci-après si le ou d’obésité surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pon-

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

dérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladie orthopédiques, stéato- hépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, trou- bles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommanda- tions de la Société suisse de pédiatrie (SSP) éditées dans la revue «Pediatri- ca», no 6/2006 du 19.12.2006.

2. Programmes:

a. approche thérapeutique pluridiscipli- naire selon les exigences de l’association suisse Obésité de l’enfant et de l’adolescent (AKJ) éditées dans la revue «Pediatrica», no 2/2007 du 13.4.2007; b. programmes en groupes dirigés par un médecin et agréés par la commis- sion formée de représentants de la SSP et de l’AKJ.

3. Système d’évaluation uniforme fondé

sur des données quantitatives et une statistique des coûts: a. traitements entrant dans le cadre du projet d’évaluation de la SSP et de l’AKJ; b. pour les traitements entrant dans le cadre de ce projet d’évaluation, une rémunération forfaitaire est conve- nue. …

5 Dermatologie

… Stimulation des Non 1.7.2009 cellules par des ondes acoustiques pulsées (PACE) pour le traitement des pro- blèmes de cicatrisa- tion de la peau aigus ou chroniques …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

9 Radiologie

…

9.3 Radiologie interventionnelle

… Radiothérapie sélecti- Non 1.7.2009 ve interne (SIRT) pour le traitement du carcinome hépato- cellulaire primaire inopérable et des métastases hépatiques inopérables …

11 Réadaptation

… Réadaptation des Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 12.5.1977/ patients souffrant de donné préalablement une garantie spéciale 1.1.1997/ maladies cardio- et avec l’autorisation expresse du médecin- 1.1.2000/ vasculaires ou de conseil. 1.1.2003/ diabète 1.1.2009/ 1.7.2009 – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interven- tions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou pré- sentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardia- que chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la théra- pie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardia- que chronique et d’une mauvaise fonc- tion ventriculaire – Patients souffrant d’une maladie arté- rielle périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon Fontaine – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes:

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiolo- gie le 29 mars 2001. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 2009. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 7 mars 2009. La réadaptation a lieu ambulatoirement. Un traitement hospitalier est indiqué lorsqu’il existe: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traite- ment requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines. …

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