AS 2012 3553
AS 2012 3553
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 12 juin 2012
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Remplacement d’expressions Dans tout l’acte, la note de bas de page «Le document peut être consulté à l’adresse: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurancemaladie > Bases légales et d’exécution > Documents de référence relatifs à l’OPAS et ses annexes» est remplacée par «Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref».
L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
a. Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2012» établi par l’Office fédéral de la la poliomyélite; vaccination contre santé publique (OFSP) et la Commis- la rougeole, les oreillons et la sion fédérale pour les vaccinations rubéole (CFV)2 c. Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV.
1 RS 832.112.31
2 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
2012-0393 3553
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2012
Mesure Conditions
e. Vaccination contre l’hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamina- tion. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.
2. Vaccination selon les recommanda-
tions établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bul- letin 36/98) et selon le «Plan de vac- cination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. g. Vaccination contre 1. Avec le vaccin polysaccharidique: les pneumocoques adultes à partir de 65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présen- tant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonc- tionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénec- tomie ou la pose d’un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccina- tion suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV.
2. Avec le vaccin conjugué: enfants de
moins de cinq ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. h. Vaccination contre Selon le «Plan de vaccination suisse les méningocoques 2012» établi par l’OFSP et la CFV. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné.
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Mesure Conditions
j. Vaccination contre l’encéphalite Selon le «Plan de vaccination suisse à tiques (FSME) 2012» établi par l’OFSP et la CFV. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. k. Vaccination contre la varicelle Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. l. Vaccination contre le papillo- 1. Selon les recommandations de mavirus humain (HPV) l’OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l’OFSP 25/2007): a. vaccination générale des filles en âge scolaire; b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans. Cette dis- position est applicable jusqu’au 31 décembre 2017.
2. Vaccination dans le cadre de pro-
grammes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vac- cins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV est assurée; b. l’achat des vaccins s’effectue de manière centralisée; c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recom- mandations de l’OFSP et de la CFV) est visée; d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vacci- nation et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.
3. Aucune franchise n’est prélevée sur
cette prestation.
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Mesure Conditions
m. Vaccination contre l’hépatite A Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV. Pour les personnes suivantes: – pour les patients atteints d’une affec- tion chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. …
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
e. Mastectomie et/ou adnexectomie Chez les porteuses d’une mutation ou prophylactique d’une délétion sur le gène BRCA1 ou
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II
1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.
2 L’annexe 2 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.3
3 L’annexe 3 («Liste des analyses») est modifiée.4
III La présente modification entre en vigueur le 1er juillet 2012.
12 juin 2012 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset
3 Non publiée dans le RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils. 4 Non publiée dans le RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses.
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2012
Annexe 1
Ch. 1, 2, 6, 8, 9 et 10
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
… Traitement chirurgi- Oui Le patient présente un indice de masse 1.1.2000/ cal de l’adiposité corporelle (IMC) supérieur à 35. 1.1.2004/ Un traitement amaigrissant approprié de 1.1.2005/ deux ans est resté sans effet. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Pose de l’indication, réalisation, assu- 1.1.2011 rance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le document «Direc- tives pour le traitement chirurgical de l’obésité» de la «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» en date du 9.11.20105. Réalisation dans des centres qui, de par leur organisation et leur personnel, sont en mesure de respecter les directives du SMOB du 9.11.2010, dans le cadre du traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. …
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
… Nutrition entérale à Oui Si l’indication est posée selon les direc- 1.7.2010 domicile sans tives de la Société suisse de nutrition 1.7.2012 utilisation de sonde clinique (SSNC) sur «Home care, nutrition artificielle à domicile» (janvier 2009)6. …
5 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
6 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
… Télésurveillance Non des patients et des implants cardiologiques … Angioplastie coro- Oui Indications: 1.7.2012 naire avec cathéter à – resténose intrastent ballonnet recouvert – sténose de petites artères coronaires de Paclitaxel …
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie
… Anesthésie par Oui 1.7.2011/ infiltration, locale et 1.7.2012 régionale (thérapie neurale locale et segmentaire) …
6 Ophtalmologie
… Thérapie photody- Oui Dégénérescence maculaire exsudative 1.1.2006 namique de la liée à l’âge, sous sa forme prédominante dégénérescence classique. maculaire par perfu- sion de Verteporfine Oui En cas de néovascularisation provoquée 1.7.2000/ par une myopie pathologique. 1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Non Autres formes de la dégénérescence 1.1.2008 maculaire liée à l’âge. …
8 Psychiatrie
… Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001/ substitution en cas de recommandations suivantes: 1.1.2007/ dépendance aux 1.1.2010/ opiacés 1.7.2012
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
a. concernant le traitement avec pres- 1.1.2001/ cription de méthadone: «Dépen- 1.1.2007/ dance aux opioïdes: traitements 1.1.2010 basés sur la substitution – Recom- mandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins canto- naux de Suisse (AMCS)» d’octobre 20097; b. concernant le traitement avec pres- cription de buprénorphine: «Dépendance aux opioïdes: traite- ments basés sur la substitution – Recommandations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l’Addiction (SSAM) et de l’Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» d’octobre 2009; c. concernant le traitement avec pres- cription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 25 mai 2011 relative à l’addiction aux stupé- fiants (RS 812.121.6) et les direc- tives et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; direc- tives, recommandations, informa- tions», septembre 20008.
2. La substance ou la préparation utili-
sée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic.
3. Le traitement de substitution com-
prend les prestations suivantes: a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendan- ce et ayant causé la dépendance;
7 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
– demandes d’informations sup- plémentaires (famille, parte- naire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan théra- peutique; – procédure de demande d’auto- risation et établissement de rap- ports à l’intention de l’assureur- maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – remise surveillée de la substan- ce ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l’intermédiaire d’un pharmacien; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psy- chotropes; – évaluation du processus théra- peutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et cor- respondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et de l’assureur-maladie; – contrôle de la qualité. b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substan- ce ou de la préparation; – tenue de la comptabilité concer- nant les substances actives et établissement de rapports desti- nés aux autorités; – établissement de rapports à l’intention du médecin respon- sable; – conseils.
4. La prestation doit être fournie par
l’institution compétente selon le ch. 1.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
5. Des rémunérations forfaitaires peu-
vent être convenues pour le traitement de substitution. …
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
… Ostéodensitométrie – par Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste 1.3.1995/ absorptiométrie et après une fracture provoquée par 1.1.1999/ double énergie à un traumatisme minime 1.7.2010/ rayons X (DEXA) – Corticothérapie de longue durée ou 1.7.2012 hypogonadisme – Maladies du système digestif (syn- drome de malabsorption, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite – VIH. Les coûts engendrés par la DEXA ne 1.3.1995 sont pris en charge que pour l’applica- tion de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. …
9.3 Radiologie interventionelle et radiothérapie
… Irradiation thérapeu- Oui Mélanomes intraoculaires 28.8.1986 tique par faisceau de protons Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.2002/ donné préalablement une garantie 1.7.2002/ spéciale et avec l’autorisation expresse 1.8.2007/ du médecin-conseil. 1.1.2011/ Lorsqu’il n’est pas possible de procéder 1.7.2011 à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d’une trop grande proximité d’organes sensibles au rayon- nement ou du besoin de protection spécifique de l’organisme des enfants et des jeunes.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Indications: – tumeurs du crâne (chordome, chon- drosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carci- nome mucoépidermoïde, esthésioneu- roblastome, sarcomes des parties mol- les et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; ménin- giomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. Oui En cours d’évaluation 1.7.2012 jusqu’au 30.6.2015 Indications: – Radiothérapie postopératoire de carcinomes mammaires stade III-A ou III-C gauches Traitements pratiqués dans le cadre de l’étude pilote de l’Institut Paul Scherrer. Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. Radiochirurgie Oui Indications: 1.1.1996 (LINAC, couteau – neurinome du nerf acoustique gamma) – récidive d’adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome – adénome hypophysaire ou crânio-pha- ryngiome, si l’ablation chirurgicale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Oui En cas de troubles fonctionnels, notam- 1.1.1996/ ment: syndrome douloureux (p. ex., 1.7.2012 névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale) …
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Injection d’hydrogel Non Comme dispositif d’éloignement entre la 1.7.2012 à base de polyéthylè- prostate et le rectum en cas de radiothé- ne glycol rapie de la prostate …
10 Médecine complémentaire
… Médecine Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ anthroposophique Pratiquée par des médecins titulaires 1.1.2005/ d’une attestation de formation complé- 1.7.2005/ mentaire en médecine anthroposophique 1.1.2012 délivrée conformément au programme jusqu’au de formation complémentaire du 31.12.2017 1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l’anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 20069. … Homéopathie uniciste Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ (classique) Pratiquée par des médecins titulaires 1.1.2005/ d’une attestation de formation complé- 1.7.2005/ mentaire en homéopathie délivrée 1.1.2012 conformément au programme de forma- jusqu’au tion complémentaire du 1er janvier 1999 31.12.2017 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 14 septembre 200810. … Thérapie neurale Non 1.7.1999/ selon Huneke 1.1.2005/ 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012