AS 2012 6587
AS 2012 6587
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 15 novembre 2012
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
a. Vaccination et rappels contre la Selon le «Plan de vaccination suisse diphtérie, le tétanos, la coqueluche, 2012» établi par l’Office fédéral de la la poliomyélite; vaccination contre santé publique (OFSP) et la Commis- la rougeole, les oreillons et la sion fédérale pour les vaccinations rubéole (CFV)2 Du 1.1.2013 au 31.12.2015, aucune franchise n’est prélevée pour la vaccina- tion contre la rougeole, les oreillons et la rubéole des personnes nées après le 31.12.1963. c. Vaccination contre Haemophilus Pour les enfants jusqu’à l’âge de cinq influenzae ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l’OFSP et la CFV.
1 RS 832.112.31
2 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
2012-0579 6587
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2012
Mesure Conditions
h. Vaccination contre les Selon le «Plan de vaccination suisse méningocoques 2012» établi par l’OFSP et la CFV. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. …
L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:
Mesure Conditions
a. Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase Les coûts de l’analyse relative à la (MCAD), fibrose kystique. fibrose kystique ne sont pris en charge que si l’autorisation mentionnée à l’art. 12 de la loi fédérale du 8 octobre
2004 sur l’analyse génétique humaine3
a été délivrée. Cette prise en charge est limitée au 31 décembre 2013.
II
1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.
2 L’annexe 2 («Liste des moyens et appareils») est modifiée4.
3 L’annexe 3 («Liste des analyses») est modifiée5.
3 RS 810.12 4 Non publiée dans le RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils. 5 Non publiée dans le RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses.
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III La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2013.
15 novembre 2012 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset
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Annexe 1 (art. 1)
Ch. 1, 2, 4, 5, 9 et 11
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
…
1.2 Chirurgie de transplantation
… Traitement de Oui Equivalents de peau autogènes 1.1.2001/ plaies difficilement ou allogènes autorisés selon 1.7.2002/ guérissables au les prescriptions légales. 1.1.2003/ moyen d’une greffe Après un traitement conserva- 1.4.2003/ de peau issue d’une teur approprié qui a échoué. 1.1.2004/ culture 1.1.2008/ Pose de l’indication et sélec- 1.8.2008/ tion de la méthode ou du 1.1.2012 produit selon les directives du 1er avril 2011 sur l’utilisation des équivalents de peau en cas de plaies difficilement guéris- sables6, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermato- logie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérou- ler dans un centre non reconnu par la Société suisse de derma- tologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin- conseil devra donner son accord préalable.
1.3 Orthopédie, traumatologie
… Cyphoplastie à Oui Fractures récentes, douloureu- 1.1.2004/ ballonnet pour le ses, du corps vertébral qui ne 1.1.2005/ traitement des répondent pas au traitement 1.1.2008/ fractures vertébra- analgésique et qui montrent 1.1.2011/ les une déformation ayant besoin 1.1.2013 d’être corrigée.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Indications selon les lignes directrices du 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale7. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment quali- fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neuro- chirurgie, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. …
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
… Greffe de cellules Dans les centres reconnus par 1.8.2008/ souches le groupe SBST (Swiss Blood 1.1.2011 hémato-poïétiques Stem Cell Transplantation). Exécution selon les normes éditées par le Comité conjoint d’accréditation de l’ISCT & EBMT (JACIE) et la Fonda- tion pour l’accréditation de la thérapie cellulaire (FACT) «FACT-JACIE International Standards for Cellular Thera- py Product Collection, Proces- sing and Administration», 4e édition, d’octobre 20088. Les frais de l’opération du donneur sont également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traite- ment des complications éventuelles ainsi que les
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octo- bre 2004 sur la transplanta- l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation10. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – autologue Oui – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique 1.1.2013 aiguë – leucémie myéloïde aiguë – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale. Oui dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques: 1.1.2008/ – syndrome myélodisplasti- 1.1.2013 que jusqu’au – leucémie myéloïde chroni- 31.12.2017 que – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous – tumeur de Wilms – rhabdomyosarcome. Oui Dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques multicentriques prospec- 1.1.2008/ tives: 1.1.2013 – en cas de maladie auto- jusqu’au immune. 31.12.2017 Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalable- ment une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de pro- gression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie 1.1.1997/ myéloïde aiguë 1.1.2008/ – récidive d’une leucémie 1.1.2013 lymphatique aiguë – cancer du sein, – carcinome bronchique à petites cellules – maladies congénitales
9 SR 810.21 10 SR 810.211
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– cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – leucémie lymphatique 1.1.2013 aiguë – leucémie myéloïde chroni- que – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique) – myélome multiple – tumeur du système lympha- tique (lymphome de Hodg- kin, lymphome non hodg- kinien, leucémie lymphatique chronique) Oui dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques: 1.1.2008/ – carcinome du rein. 1.1.2013 jusqu’au 31.12.2017 Oui Dans le cadre d’études clini- 1.1.2002/ ques multicentriques prospec- 1.1.2008/ tives: 1.1.2013 – en cas de maladie auto- jusqu’au immune. 31.12.2017 Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalable- ment une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de pro- gression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome 1.1.2008 Non – cancer du sein. 1.1.2002/ 1.1.2008/ 1.1.2013 … Test de maintien Oui Indication et exécution par des 1.1.2000 de l’éveil (Mainte- centres reconnus conformé- nance of wakefull- ment aux «directives pour la ness test) certification de «centres de médecine du sommeil» pour
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l’exécution d’enregistrements polysomnographiques» de
1999 de la Société suisse de
recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie11. …
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
… Intervention par Pour les patients inopérables 1.1.2013 voie percutanée souffrant d’une grave insuffi- visant à traiter une sance mitrale (mortalité grave insuffisance prédite de 10 % à 15 % en mitrale l’espace de 12 mois) et dont les valvules cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention. Participation au «Swiss Mitra Registry» …
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie
… Prothèse de disque Oui En cours d’évaluation 1.1.2004/ Dégénérescence symptoma- 1.1.2005/ tique des disques interverté- 1.1.2008/ braux de la colonne vertébrale 1.1.2009/ cervicale et lombaire. 1.7.2009/ 1.1.2011/ Echec d’une thérapie conser- 1.1.2012 vatrice de 3 mois (colonne jusqu’au vertébrale cervicale) ou de 31.12.2016
6 mois (colonne vertébrale
lombaire) – exception faite des patients présentant une dégé- nérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant égale- ment, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.
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– Dégénérescence de
2 segments maximum
– Dégénérescence minimale des segments contigus – Absence d’arthrose primai- re des articulations verté- brales (colonne vertébrale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre-indications géné- rales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment quali- fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochi- rurgie, le médecin-conseil devra donner son accord préa- lable. Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie ortho- pédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ intrarachidienne et L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ dynamique de la par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ colonne vertébrale chirurgiens reconnus par la 1.7.2009/ (par ex. de type Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ DIAM) spinale, la Société suisse 1.1.2012 d’orthopédie et la Société jusqu’au suisse de neurochirurgie sont 31.12.2013 réputés suffisamment quali- fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société
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suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochi- rurgie, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie ortho- pédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. Stabilisation Oui En cours d’évaluation 1.1.2007/ dynamique du L’opération doit être exécutée 1.1.2008/ rachis lombaire par un chirurgien qualifié. Les 1.1.2009/ (par ex. de type chirurgiens reconnus par la 1.7.2009/ DYNESYS) Société suisse de chirurgie 1.1.2011/ spinale, la Société suisse 1.1.2012 d’orthopédie et la Société jusqu’au suisse de neurochirurgie sont 31.12.2016 réputés suffisamment quali- fiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochi- rurgie, le médecin-conseil devra donner son accord préalable. Les fournisseurs de prestations livrent à l’Institut de recherche évaluative en chirurgie ortho- pédique de l’Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale. …
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4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
Programmes de Oui En cours d’évaluation 1.1.2008/ traitements 1. Indication: 1.7.2009 ambulatoires et a. en cas d’obésité jusqu’au destinés aux b. en cas de surpoids enfants et adoles- (IMC entre le 90e et le cents souffrant de 97e centile) et présence surpoids ou d’au moins une des ma- d’obésité ladies ci-après si le sur- poids en aggrave le pro- nostic ou si elles sont dues à la surcharge pon- dérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles en- docriniens, syndrome des ovaires polykysti- ques, maladies orthopé- diques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulo- pathie, troubles alimen- taires faisant l’objet d’un traitement psychia- trique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pé- diatrie (SSP) éditées dans la revue «Pediatrica», no 6/2006 du 19.12.200612 et no 1/2011 du 4.3.201113.
2. Programmes:
a. approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l’asso- ciation suisse Obésité de l’enfant et de l’ado- lescent (AKJ) éditées dans la revue «Pedia- trica», no 2/2007 du 13.4.200714; b. programmes en groupes dirigés par un médecin et reconnus par la com-
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mission formée de re- présentants de la SSP et de l’AKJ.
3. Système d’évaluation
uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts: a. traitements entrant dans le cadre du projet d’évaluation de la SSP et de l’AKJ; b. pour les traitements en- trant dans le cadre de ce projet d’évaluation, une rémunération forfaitaire est convenue. …
5 Dermatologie
… Matrice biologique Oui Pour le traitement des plaies 1.7.2011 extracellulaire chroniques. d’origine animale à Pose de l’indication et sélec- structure tion de la méthode ou du tridimensionnelle produit selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilen- den Wunden» du 1er juillet 2011, émise par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies15. Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermato- logie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérou- ler dans un centre non reconnu par la Société suisse de derma- tologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, le médecin- conseil devra donner son accord préalable. …
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9 Radiologie
…
9.2 Autres procédés d’imagerie
… Tomographie par Oui Au moyen de F-2-Fluoro- 1.1.1994/ émission de posi- Deoxy-Glucose (FDG): 1.4.1994/ trons (TEP) 1. Dans des centres qui 1.1.1997/ satisfont aux directives ad- 1.1.1999/ ministratives du 1.1.2001/ 20 juin 2008 de la Société 1.1.2004/ suisse de médecine nucléai- 1.1.2005/ re (SSMN)16. 1.1.2006/ 1.8.2006/
2. Pour les indications suivan- 1.1.2009/
tes: 1.1.2011 a. en cardiologie: – comme mesure pré- opératoire avant une transplantation car- diaque; b. en oncologie: – selon les directives cliniques de la SSMN du 7 avril 2008 pour Non Au moyen de F-2-Fluoro- 1.8.2006/ Deoxy-Glucose (FDG), pour 1.1.2007/ les indications suivantes: 1.1.2011 1.1.2013 a. en cardiologie: – en cas de statut docu- menté après infarctus et suspicion d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG) – pour confirmer ou exclu- re une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, par ex. après une revascularisa- tion ou en cas de suspi- cion de troubles de la microcirculation;
16 Les directives peuvent être consultées à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 17 Les directives peuvent être consultées à l’adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
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b. en neurologie: – évaluation préopératoire pour chirurgie de revas- cularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale – évaluation d’une démen- ce – épilepsie focale résistan- te à la thérapie. Avec d’autres isotopes que le 1.1.2011 F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.12013 (FDG) …
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie
… Embolisation de Oui Par des spécialistes en radio- 1.1.2004/ fibrome de l’utérus logie attestant d’une expérien- 1.1.2005/ ce de la technique des radiolo- 1.1.2010/ gies interventionnelles. 1.1.2011/ Installation angiographique 1.1.2013 moderne. …
11 Réadaptation
… Réadaptation des Prise en charge seulement si 12.5.1977/ patients souffrant l’assureur a donné préalable- 1.1.1997/ de maladies cardio- ment une garantie spéciale et 1.1.2000/ vasculaires ou de avec l’autorisation expresse du 1.1.2003/ diabète médecin-conseil. 1.1.2009/ La réadaptation en cas de 1.7.2009/ diagnostic principal d’une 1.1.2010/ maladie artérielle périphétique 1.7.2011 (MAP) et de diabète a lieu 1.1.2013 ambulatoirement. La rééduca- tion cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d’un traitement hospi- talier: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardi- que – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambu- latoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis.
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La durée du traitement hospi- talier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semai- nes. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent cor- respondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation / institutions reconnues offi- ciellement par le GSRC) le 15 mars 201118. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 200919. Réadaptation en cas de diabè- te: profil indiqué par la Socié- té suisse d’endocrinologie et de diabétologie le 17 novem- bre 201020. Indications: Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une pério- de d’inactivité et/ou présen- tant de multiples facteurs de risque
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– Patients souffrant d’une maladie cardiaque chroni- que et présentant de multi- ples facteurs de risque ré- fractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chroni- que et d’une mauvaise fonction ventriculaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limi- tation: au maximum une fois en trois ans). Oui – Patients souffrant d’une 1.7.2009/ maladie artérielle périphé- 1.1.2013 rique (MAP) à partir du stade IIa selon Fontaine. Réadaptation Oui Programmes pour patients 1.1.2005 pulmonaire souffrant de maladies pulmo- naires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent cor- respondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie21. Le directeur du programme doit être reconnu par la société suisse de pneumologie, la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients Prise en charge une fois par an au maximum. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalable- ment une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.