AS 2017 7151

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 28 novembre 2017

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:

Art. 4, let. c, ch. 5. L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent: c. moyens et appareils:

5. les produits des groupes 34. et 35. Matériel de pansements;

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

k. Vaccination contre le papillomavi- 1. Selon le Plan de vaccination 2017: rus humain (HPV) a. vaccination de base des filles de

11 à 14 ans;

b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans.

1 RS 832.112.31

2017-2343 7151

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1 L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

d. Mammographie numérique, 1. Pour les femmes présentant un risque IRM du sein modéré ou élevé de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels compa- rables. Désignation du risque selon le document de référence de l’OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)2. Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indica- tion, fréquence et méthode d’analyse adaptées en fonction du risque et de l’âge, selon le document de référence de l’OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)3. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné.

2. Pose de l’indication, entretien expli-

catif et de conseil, réalisation de sur- veillance ainsi que conseils et ana- lyses supplémentaires en cas de résultats anormaux par un centre du sein certifié qui répond aux exi- gences du «Label de qualité pour les centres du sein» d’octobre 2015 de la Ligue suisse contre le cancer et de la Société suisse de sénologie4, rédi- gées d’après les recommandations «The requirements of a specialist Breast Centre» de la European society of breast cancer specialists publiées le 19 août 20135 ou d’après les critères «Erhebungsbogen Brust- krebszentren» de la Société alle- mande contre le cancer et de la

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Mesure Conditions

Société allemande pour la sénologie publiés le 14 juillet 20166. Subsidiairement, l’imagerie peut être effectuée par un fournisseur de pres- tations qui collabore sur la base d’un contrat avec un centre du sein certi- fié. Si l’imagerie doit être effectuée dans un centrenon reconnue, il est néces- saire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-mala- die qui prend en compte la recom- mandation du médecin-conseil.

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

a. Dépistage de: phénylcétonurie, Pour les nouveau-nés. galactosémie, déficit en biotinidase, Analyses de laboratoire selon la liste des syndrome adrénogénital, hypothy- analyses (LA). roïdie congénitale, déficit en acyl- CoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD), fibrose kystique, acidurie glutarique de type 1, maladie du sirop d’érable. … d. Dépistage du cancer du colon Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), co- loscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux genevois, juras- siens, neuchâtelois, uranais, vaudois ou de l’arrondissement administratif du

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Mesure Conditions

Jura bernois, aucune franchise n’est perçue pour cette prestation.

Art. 13, let. bter L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants

Mesure Conditions

bter. test prénatal non invasif (TPNI) Uniquement pour détecter une triso- mie 21, 18 ou 13. À partir de la 12e semaine de gros- sesse. Chez les femmes enceintes dont le fœtus présente un risque de 1:1000 ou plus de trisomie 21, 18 ou 13. Évaluation du risque et pose de l’indication en cas de malformation du fœtus détectée pendant l’examen échographique, selon l’avis d’experts no 52 du 1er janvier 2018 de Gynéco- logie suisse8 rédigé par le groupe de travail de l’Académie de médecine foeto-maternelle et la Société suisse de génétique médicale. Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et

15 LAGH et après obtention du

consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l’autodétermination au sens de l’art. 18 LAGH. Prescription seulement par des spé- cialistes en gynécologie et obsté- trique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultra- sonographie prénatale de la SSUM.

7 RS 832.10

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Mesure Conditions

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA). Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communi- quée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée.

Art. 18, al. 2 2 Les prestations mentionnées à l’al. 1 ne sont prises en charge que si l’assureur- maladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recom- mandation du médecin-conseil.

Art. 35 Mesure extraordinaire pour endiguer la hausse des coûts Toute augmentation de prix fondée sur l’art. 67, al. 2, OAMal est exclue. L’OFSP peut autoriser, à titre exceptionnel, une augmentation de prix afin que la couverture des besoins en soins de la population suisse soit assurée s’il n’y a pas d’autre solu- tion thérapeutique.

1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 29 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.

3 L’annexe 310 («Liste des analyses») est modifiée.

9 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMa). 10 Non publiée au RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et Tarifs > Liste des analyses (LA).

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III 1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2018, sous réserve des al. 2 à 4.

2 L’annexe 2, ch. 03.05 et 21.02 à 21.05, entre en vigueur le 1er mars 2018.

3 L’art. 4, let. c, ch. 5 et l’annexe 2, ch. 35 à 35.10.06, entrent en vigueur le 1er avril 2018.

4 L’art. 12a, let. k, entre en vigueur le 1er juillet 2018.

5 L’art. 35 a effet jusqu’au 31 décembre 2018.

28 novembre 2017 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

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Annexe 1 (art. 1)

Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins

Ch. 1.1 à 1.4, 2.1 à 2.3, 2.5, 4 à 8, 9.2, 9.3 et 11

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale

… Remplacer la mesure «Réduction du sein intact» par la mesure suivante Réduction du sein Oui Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir 1.1.2015/ intact en cas de l’intégrité physique et psychique de la patiente. 1.1.2018 mastectomie totale ou partielle du sein atteint … Traitement chirurgi- Oui Le patient présente un indice de masse corporelle 1.1.2000/ cal de l’adiposité (IMC) supérieur à 35. 1.1.2004/ Un traitement amaigrissant approprié de deux ans 1.1.2005/ est resté sans effet. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Pose de l’indication, réalisation, assurance de la 1.1.2011/ qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans 1.1.2014/ lesDirectives médicales du 31 octobre 2017 du 1.1.2018 Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) pour le traitement chirurgical de l’obésité11. Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 31 octobre 2017 pour le traitement chirurgical de l’adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l’obésité du 31 octobre 2017 sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la re- commandation du médecin-conseil. …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1.2 Chirurgie de transplantation

… Traitement de plaies Oui Équivalents de peau autogènes ou allogènes 1.1.2001/ difficilement guéris- autorisés selon les prescriptions légales. 1.7.2002/ sables au moyen Après un traitement conservateur approprié qui 1.1.2003/ d’une greffe de peau a échoué. 1.4.2003/ issue d’une culture 1.1.2004/ Pose de l’indication et sélection de la méthode 1.1.2008/ ou du produit selon les directives du 1er avril 1.8.2008/

2011 sur l’utilisation des équivalents de peau en 1.1.2012

cas de plaies difficilement guérissables12, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréo- logie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Transplantation de Oui Ne s’applique pas à la reconstruction mammaire 1.8.2016 graisse autologue post-opératoire. pour corriger des Par des spécialistes en chirurgie plastique, recons- lésions congénitales, tructive et esthétique. liées à la maladie ou post-traumatiques Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.3 Orthopédie, traumatologie

… Greffe ostéochon- Oui Traitement des lésions osseuses ou cartilagineuses 1.1.2002/ drale en mosaïque post-traumatiques de l’articulation du genou 1.1.2017 pour couvrir des d’une étendue maximale de 2 cm2. lésions du tissu Prise en charge uniquement sur garantie spéciale osseux de l’assureur-maladie qui prend en compte la ou cartilagineux recommandation du médecin-conseil. Greffe autologue Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/ de chondrocytes Traitement des lésions osseuses post-trauma- 1.1.2004/ tiques de l’articulation du genou. Les indications 1.1.2017 et contre-indications énumérées dans la fiche jusqu’au d’information 2016.131.725.01-1 du 26 octobre 31.12.2019

2011 de la CMT sont déterminantes.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. … Cyphoplastie à Oui Fractures récentes, douloureuses, du corps verté- 1.1.2004/ ballonnet pour le bral qui ne répondent pas au traitement analgé- 1.1.2005/ traitement des frac- sique et qui montrent une déformation ayant 1.1.2008/ tures vertébrales besoin d’être corrigée. 1.1.2011/ Indications selon les lignes directrices du 1.1.2013 23 septembre 2004 de la Société suisse de chirur- gie spinale13. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirur- gien non reconnu par la Société suisse de chirur- gie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. …

1.4 Urologie et proctologie

… Électroneuromodula- Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.7.2000/ tion des racines de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.7.2002/ sacrées à l’aide d’un recommandation du médecin-conseil. 1.1.2005/ système implanté Ne peut être effectuée que dans une institution 1.1.2008 pour le traitement de reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique l’incontinence uri- capable de réaliser une évaluation dynamique naire et des troubles complète et d’une unité de neuromodulation pour de la vidange vésicale l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. Électroneuromodula- Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.1.2003/ tion des racines de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.1.2008 sacrées à l’aide d’un recommandation du médecin-conseil. système implanté Ne peut être effectuée que dans une institution pour le traitement de reconnue, disposant d’une unité de manométrie l’incontinence fécale anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuro- modulation pour l’évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Après échec des traitements conservateurs et/ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimulation (PNE) positif. …

2 Médecine interne

2.1 Médecine interne générale

… Supprimer la mesure «Insulinothérapie à l’aide d’une pompe à perfusion continue» … Greffe de cellules Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss 1.8.2008/ souches hématopoïé- Blood Stem Cell Transplantation» (SBST). 1.1.2011/ tiques Exécution selon les normes éditées par le Comité 1.7.2013 «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collec- tion, Processing and Administration», 5e édition de mars 201214. Les frais de l’opération du donneur sont égale- ment à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éven- tuelles ainsi que les prestations visées à l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation15 et à l’art. 12 de l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation16. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. – autologue Oui – lymphomes 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013/ – leucémie myéloïde aiguë 1.1.2018 – myélome multiple – neuroblastome – médulloblastome – tumeur germinale – sclérodermie systémique Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/ – sarcome d’Ewing 1.1.2008/ – sarcome des tissus mous 1.1.2013/ – tumeur de Wilms 1.1.2018 jusqu’au 31.12.2022

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15 RS 810.21 16 RS 810.211

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune hors scléro- 1.1.2013/ dermie systémique, maladie de Crohn et dia- 1.1.2018 bète sucré. jusqu’au Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 31.12.2022 de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë 1.1.2008/ – cancer du sein 1.1.2013/ – carcinome bronchique à petites cellules 1.1.2018 – maladies congénitales – cancer de l’ovaire – tumeur solide rare de l’enfant – syndrome myélodisplastique – leucémie myéloïde chronique – maladie de Crohn – diabète sucré – allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/ – leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013/ – leucémie myéloïde chronique 1.1.2018 – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congéni- tale – thalassémie et anémie drépanocytaire – myélome multiple – tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leu- cémie lymphatique chronique) Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/ prospectives: 1.1.2008/ – en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013/ Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.1.2018 de l’assureur-maladie qui prend en compte la jusqu’au recommandation du médecin-conseil. 31.12.2022 En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie. Non – tumeurs solides 1.1.1997/ – mélanome 1.1.2002// – cancer du sein 1.1.2008/ – carcinome du rein 1.1.2013/ – polyarthrite rhumatoïde 1.1.2018 … Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ Polygraphie – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes pendant 1.1.2002/ le sommeil 1.7.2017

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

– narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (par ex. dystonie épilep- tique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Pose de l’indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du som- meil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobio- logy» (SSSSC)17. Les centres reconnus par la SSSSC sont répu- tés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la re- commandation du médecin-conseil. Non Examen de routine de l’insomnie passagère et 1.1.1997 de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/ – troubles de l’endormissement et du sommeil, 1.1.2002/ lorsque le diagnostic initial est incertain et 1.4.2003 seulement lorsque le traitement comporte- mental ou médicamenteux est sans succès; – troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain. Non Frères et sœurs de nourrissons décédés du syn- 1.7.2011 drome de mort subite. Polygraphie Oui Forte suspicion d’un syndrome de l’apnée du 1.7.2002/ sommeil. 1.1.2006/ Exécution uniquement par un médecin spécialisé 1.1.2012/ (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) pou- 15.7.2015/ vant justifier d’une formation et d’une expérience 1.7.2017 pratique en polygraphie respiratoire qui répond aux conditions de certification des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobio- logy» (SSSSC)18 ou aux «Directives pour la délivrance d’un certificat d’aptitude à la réalisa- tion de polygraphies respiratoires par des méde-

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cins ORL» du 26 mars 2015 de la Société suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico- faciale (SSORL)19. Les médecins spécialistes (pneumologie ou ORL) reconnus par la Société suisse de pneumologie (SSP) ou la SSORL sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté par un médecin spécialiste non reconnu par la SSP ou la SSORL, il est nécessaire de demander préalablement une garan- tie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. … Test des latences Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/ multiples qui répondent aux conditions des «Directives pour 1.7.2017 d’endormissement la certification des centres de médecine du som- (multiple sleep meil et pour l’obtention du certificat pour latency test) l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC20. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non recon- nu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Test de maintien Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/ de l’éveil (mainte- qui répondent aux conditions des «Directives 1.7.2017 nance of wake- pour la certification des centres de médecine du fullness test) sommeil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC21. Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non recon- nu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Actigraphie Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/ qui répondent aux conditions des «Directives pour 1.7.2017 la certification des centres de médecine du som- meil et pour l’obtention du certificat pour l’enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC22.

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Les centres reconnus par la SSSSC sont répu- tés satisfaire à ces conditions. Si l’examen est exécuté dans un centre non recon- nu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. … Traitement photody- Oui Patients présentant une kératose actinique selon 1.1.2014/ namique à l’acide 5- les limitations fixées dans la liste des spécialités. 1.1.2018 aminolévulinique … Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l’intestin grêle, de l’angle de 1.1.2004/ Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2006 – hémorragies d’origine inconnue – inflammation chronique de l’intestin grêle. Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives. Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. …

2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive

… Système implantable Oui 1.1.2001/ pour l’enregistrement 1.1.2018 d’un électrocardio- gramme sous-cutané

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie

… Chirurgie palliative Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.1.1996/ de l’épilepsie par: de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.7.2002/ – commissurotomie recommandation du médecin-conseil. 1.1.2005/ – opération sous- Lorsque les investigations montrent que la chirur- 1.8.2006/ apiale multiple gie curative de l’épilepsie focale n’est pas indi- 1.1.2009 (selon Morell- quée et qu’une méthode palliative permet un Whisler) meilleur contrôle des crises et une amélioration de – stimulation du la qualité de vie. nerf vague Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnos- tiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. …

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Spondylodèse par Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.1.1999/ cage intersomatique de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.1.2002/ ou greffe osseuse recommandation du médecin-conseil. 1.7.2002/ – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie 1.1.2004 discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome ver- tébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une patho- logie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologique- ment vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires. … Prothèses de disques Oui Indication: 1.1.2004/ cervicaux Dégénérescence symptomatique des disques 1.1.2005/ intervertébraux de la colonne vertébrale et lom- 1.1.2008/ baire. 1.1.2009/ 1.7.2009/ Échec d’une thérapie conservatrice de 3 mois, 1.1.2011/ exception faite des patients présentant une dégé- 1.1.2012/ nérescence symptomatique des disques interverté- 1.7.2017 braux de la colonne vertébrale cervicale et souf- frant également, dans des conditions théra- peutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques pro- gressives apparaissent malgré une thérapie con- servatrice. – Dégénérescence de 2 segments maximum – Absence de cyphose segmentaire primaire – Prise en compte de toutes les contre- indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirur- gien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin- conseil. Prothèses de Oui Indication: 1.1.2004/ disques lombaires Dégénérescence symptomatique des disques 1.1.2005/ intervertébraux de la colonne vertébrale lombaire. 1.1.2008/ 1.1.2009/ Échec d’une thérapie conservatrice de 6 mois, 1.7.2009/ exception faite des patients présentant une dégé- 1.1.2011/ nérescence symptomatique des disques interverté- 1.1.2012/ braux de la colonne vertébrale lombaire et souf- 1.7.2017

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frant également, dans des conditions thérapeu- tiques stationnaires, de douleurs incontrôlables. – Dégénérescence de 2 segments maximum – Absence d’arthrose primaire des articulations vertébrales – Prise en compte de toutes les contre- indications générales. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirur- gien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin- conseil. Stabilisation inter- Oui Indication: 1.1.2007/ épineuse et dyna- Sténose vertébrale dynamique, sténose vertébrale 1.1.2008/ mique de la colonne avec décompression, récidive de hernie discale 1.1.2009/ vertébrale avec décompression et syndrome facettaire. 1.7.2009/ 1.1.2011/ L’opération doit être exécutée par un chirurgien 1.1.2012/ qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société 1.1.2014/ suisse de chirurgie spinale, la Société suisse 1.7.2017 d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirur- gien non reconnu par la Société suisse de chirur- gie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Système de vis Oui Indications: 1.1.2007/ pédiculaires posté- – Sténose vertébrale avec ou sans spondylolis- 1.1.2008/ rieur et stabilisation thésis dégénératif sur deux segments maxi- 1.1.2009/ dynamique de la mum; au-delà de deux segments, il est néces- 1.7.2009/ colonne vertébrale saire de demander préalablement une garantie 1.1.2011/ spéciale à l’assureur-maladie qui prend en 1.1.2012/ compte la recommandation du médecin- 1.1.2014/ conseil 1.7.2017 – Dégénérescence des disques intervertébraux sur deux segments maximum, évent. avec ar- throse des articulations vertébrales. Échec d’une thérapie conservatrice de 6 mois, exception faite des patients présentant une dégé-

nérescence symptomatique des disques interverté- braux de la colonne vertébrale et souffrant égale- ment, dans des conditions thérapeutiques

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stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice. L’opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirur- gie sont réputés suffisamment qualifiés. Si l’intervention doit être pratiquée par un chirur- gien non reconnu par la Société suisse de chirur- gie spinale, la Société suisse d’orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. …

2.5 Oncologie

… Test d’expression Oui En cours d’évaluation 1.1.2011/ multigénique en cas Indication: 1.1.2015 de cancer du sein jusqu’au Examen du tissu tumoral d’un cancer du sein, 31.12.2018 primaire, invasif avec les caractéristiques sui- vantes: – état positif au récepteur d’œstrogènes; – état négatif au récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-); – jusqu’à trois ganglions lymphatiques loco- régionaux sont atteints; – les résultats conventionnels seuls ne permet- tent pas de décider clairement d’une chimio- thérapie adjuvante. Exigences concernant le test: Effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie molécu- laire. Si le test a lieu dans un laboratoire étranger, celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE23 ou à la norme ISO 15189 /1702524. …

4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant

Programmes de Oui 1. Indication: 1.1.2008/ traitements ambula- a. en cas d’obésité 1.7.2009/ toires et pluridiscipli- (IMC > 97e centile); 1.1.2014/ naires de groupe b. en cas de surpoids 1.7.2014 destinés aux enfants (IMC entre le 90e et le 97e centile) et pré- et adolescents souf- sence d’au moins une des maladies

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frant de surpoids ou ci-après si le surpoids en aggrave le pro- d’obésité nostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopé- diques, stéatohépatite non alcoolique, ma- ladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l’objet d’un traitement psychiatrique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la So- ciété suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre

200625 et no 1/2011 du 4 mars 201126

2. Programmes:

programmes en groupes dirigés par un méde- cin avec approche thérapeutique pluridiscipli- naire selon les exigences de l’association suisse Obésité de l’enfant et de l’adolescent publiées dans la revue «Pediatrica» no 2/2007 du 13 avril 200727. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont re- connus par la commission formée de représen- tants de la SSP et de l’association suisse Obé- sité de l’enfant et de l’adolescent, sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, il est nécessaire de demander préalablement une ga- rantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte de la recommandation du médecin- conseil.

3. Une rémunération forfaitaire doit être conve-

nue. Non Programme allégé pour les enfants de 4 à 8 ans. 1.1.2014 Thérapie individuelle Oui 1. Indication: 1.1.2014 multiprofessionnelle a. en cas d’obésité structurée ambula- (IMC > 97e centile); toire pour les enfants b. en cas de surpoids et adolescents en (IMC entre le 90e et le 97e centile) et pré- surpoids ou atteints sence d’au moins une des maladies ci-après d’obésité, en 4 étapes si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires po- lykystiques, maladies orthopédiques, stéa-

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tohépatite non alcoolique, maladies respira- toires, glomérulopathie troubles alimen- taires faisant l’objet d’un traitement psy- chiatrique. Définition de l’obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la So- ciété suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/200628 du 19 décembre

2006 et no 1/201129 du 4 mars 2011.

2. Thérapie:

a. étape 1: suivi multidisciplinaire par un mé- decin pendant 6 mois avec au maximum

6 séances de consultation diététique et

2 séances de physiothérapie diagnostique,

b. étapes 2 et 3: programmes multidiscipli- naires dirigés par un médecin si l’étape 1 dure plus de 6 mois ou en présence d’une comorbidité importante, c. étape 4: suivi thérapeutique par un méde- cin.

3. Programmes pour les étapes 2 et 3:

programmes en groupes dirigés par un méde- cin avec approche thérapeutique pluridiscipli- naire selon les exigences de l’association suisse Obésité de l’enfant et de l’adolescent publiées dans la revue «Pediatrica» no 2/2007 du 13 avril 200730. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont re- connus par la commission formée de représen- tants de la SSP et de l’association suisse Obé- sité de l’enfant et de l’adolescent sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s’inscrit dans un programme qui n’est pas reconnu par cette commission, il est nécessaire de demander préalablement une ga- rantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend en compte de la recommandation du médecin- conseil. …

5 Dermatologie

… Matrice biologique Oui Pour le traitement des plaies chroniques. 1.7.2011 extracellulaire Pose de l’indication et sélection de la méthode ou d’origine animale à du produit selon la directive «Richtlinien zum structure tridimen- Einsatz von azellulären biologisch aktiven Mate- sionnelle rialien bei schwer heilenden Wunden» du

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1er juillet 2011 de la Société suisse de dermatolo- gie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies31. Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies. Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l’Association suisse pour les soins de plaies, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. … Traitement de la Oui En cas de lipoatrophie faciale découlant d’un 1.7.2013 lipoatrophie du visage traitement médicamenteux ou d’une maladie. par materiel de Prise en charge uniquement sur garantie spéciale comblement de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. …

6 Ophtalmologie

… Correction de Oui Prestation obligatoire seulement s’il existe une 1.1.1995/ l’anisométropie par anisométropie supérieure à 3 dioptries non corri- 1.1.1997/ chirurgie réfractive geable par des lunettes et une intolérance durable 1.1.2005 aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Correction réfractive Oui Prestation obligatoire seulement en cas 1.1.2000/ par implantation de d’anisométropie supérieure à 10 dioptries associée 1.1.2005 lentille intraoculaire à une kératotomie. Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. …

7 Oto-rhino-laryngologie

…

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Implant cochléaire Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.4.1994/ pour le traitement de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.7.2002/ d’une surdité bilaté- recommandation du médecin-conseil. 1.1.2004 rale sans utilisation Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou possible des restes postlinguale et pour les adultes atteints de surdité d’audition tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal univer- sitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lu- cerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. …

8 Psychiatrie

… Insérer après la mesure «Traitement de l’insomnie par thérapie cognitivo-comportementale basée sur Internet»: Stimulation magné- Non 1.1.2018 tique transcrânienne répétitive (rTMS) pour le traitement de la dépression …

9 Radiologie

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)32. 1.1.1997/ a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/

1. en cardiologie: 1.1.2005/

– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/

2. en oncologie: 1.1.2009/

– selon les directives cliniques du 1.1.2011/ 28 avril 2011 de la SSMN33, cha- 1.7.2013/ pitre 1.0, pour TEP au FDG, 1.7.2014/

3. en neurologie: 1.1.2016

– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la théra- pie,

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– pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psy- chiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de

80 ans, avec un test de Folstein (Mi-

ni-Mental-Status-Test) d’au moins

10 points et une démence durant depuis

5 ans au maximum; pas d’examen préa-

lable par TEP ou TEMP,

4. en cours d’évaluation: 1.7.2014/

pour la question «effet de masse», selon 1.1.2018 les directives cliniques du 28 avril 2011 jusqu’au de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au 31.12.2018 FDG. b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. d) Au moyen de 18F-Fluorocholine 1.7.2014/ En cours d’évaluation pour les indications 1.1.2018 suivantes: jusqu’au Pour examen d’une récidive biochimique 31.12.2018 démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) 1.1.2016 Pour les indications suivantes: À des fins d’évaluation dans le cas des tu- meurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes. f) Au moyen du Gallium-68-PSMA-11 1.1.2017 En cours d’évaluation pour les indications jusqu’au suivantes: 31.12.2018 Pour examen d’une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. g) Au moyen de peptides DOTA, seulement 1.7.2017 pour l’indication suivante: Tumeurs neuroendocrines différenciées: évaluation (staging) et réévaluation (resta- ging) du stade d’évolution de la maladie Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ b) Au moyen de 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/ c) Avec d’autres isotopes que F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, 1.1.2016/

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N-13 Ammoniaque, rubidium 82 ou 1.7.2017 18F-Ethyl-Thyrosine (FET), Gallium-68- PSMA-11 et péptides DOTA …

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie

… Insérer avant la mesure «Irradiation thérapeutique par faisceau de protons»: Radiothérapie stéréo- Oui En cours d’évaluation 1.1.2018 taxique ambulatoire Si toutes les conditions ci-après sont remplies: jusqu’au (photons) de la forme – néovascularisation choroïdienne (NVC) avec 30.6.2020 exsudative de la signes d’activité tels que liquide ou saigne- dégénérescence ment dans l’espace sous-rétinien maculaire liée à l’âge – traitement en cours par anti-VEGF sur une période d’au moins six mois, excluant ainsi l’hypothèse d’un traitement insuffisant – aucun changement d’activité au niveau de la NVC malgré un traitement intensif par injec- tion et aucune baisse à prévoir de la fréquence, élevée et indispensable, des injections – diamètre de la NVC n’excédant pas 4 mm (centre localisé à 3 mm au maximum de la fo- véa) Irradiation thérapeu- Oui Exécution à l’Institut Paul Scherrer, à Villigen. 28.8.1986/ tique par faisceau de a) Mélanomes intraoculaires. 1.1.1993 protons b) Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à une 1.1.2002/ irradiation suffisante par faisceau de photons 1.7.2002/ du fait d’une trop grande proximité d’organes 1.8.2007/ sensibles au rayonnement ou du besoin de pro- 1.1.2011/ tection spécifique de l’organisme des enfants 1.7.2011 et des jeunes. Pour les indications suivantes: – tumeurs du crâne (chordome, chondrosar- come, carcinome épidermoïde, adénocarci- nome, carcinome adénoïde kystique, lym- phoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non dif- férenciés, tumeurs rares telles que les para- gangliomes) – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes) – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os) – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent. Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

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Non – Radiothérapie postopératoire du cancer du sein 1.7.2012/ – Cancer bronchique non à petites cellules 15.7.2015/ (CBNPC) de stades UICC IIB et IIIA/B 1.1.2018 – Toutes les autres indications …

11 Réadaptation

Réadaptation hospita- Oui Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 1.1.2003 lière de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. Réadaptation des Prise en charge uniquement sur garantie spéciale 12.5.1977/ patients souffrant de de l’assureur-maladie qui prend en compte la 1.1.1997/ maladies cardio- recommandation du médecin-conseil. 1.1.2000/ vasculaires ou de La réadaptation en cas de diagnostic principal 1.1.2003/ diabète d’une maladie artérielle périphérique (MAP) et de 1.1.2009/ diabète a lieu sous forme ambulatoire. La réédu- 1.7.2009/ cation cardio-vasculaire peut faire l’objet d’un 1.1.2010/ traitement ambulatoire ou hospitalier. Les critères 1.7.2011 suivants plaident en faveur d’un traitement 1.1.2013 hospitalier: – un risque cardiaque élevé – une insuffisance myocardique – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de 2 à 6 mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à 2 ou 3 semaines. La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions recon- nues officiellement par le GSRC) le 15 mars 201134. Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d’angiologie le 5 mars 200935. Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d’endocrinologie et de diabéto- logie le 17 novembre 201036.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

Indications: Oui – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mauvaise fonction ventri- culaire – Patients souffrant d’un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans). Oui – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2009/ périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon 1.1.2013 Fontaine Non – Patients souffrant d’une maladie artérielle 1.7.2013 périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine. Réadaptation pulmo- Oui Programmes pour patients souffrant de maladies 1.1.2005 naire pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indica- tions formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie37. Le directeur du programme doit être reconnu par la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients de la Société suisse de pneumologie Prise en charge une fois par an au maximum. Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l’assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

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