AS 2019 1931

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 6 juin 2019

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:

I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins¹ est modifiée comme suit:

Art. 4, let. b, ch. 2 et 4 L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent: b. médicaments: les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités:

2. 04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement moyens servant à inhiber

la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique),

4. 07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires

composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflam- matoires et de moyens servant à inhiber la sécrétion d’acide gastrique ou à protéger la muqueuse gastrique), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires),

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

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Mesure Conditions

i. Vaccination contre l’encéphalite à Selon le Plan de vaccination 2019. tiques En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. j. Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2019. k. Vaccination contre le papillomavi- 1. Selon le Plan de vaccination 2019: rus humain a. vaccination de base des filles de

11 à 15 ans révolus;

b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 27 ans révolus; c. vaccination complémentaire pour les garçons et les jeunes hommes de 11 à 27 ans révolus.

2. Vaccination dans le cadre de pro-

grammes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents ou représen- tants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommanda- tions de l’OFSP et de la CFV visées au ch. 1 est assurée; b. la vaccination complète est visée; c. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vacci- nation et des assureurs-maladie sont définies; d. la collecte des données, le décompte, les flux d’information et les flux financiers sont réglés.

3. Aucune franchise n’est prélevée sur

cette prestation. Une somme forfai- taire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

4. La prise en charge du vaccin nonava-

lent est en cours d’évaluation; elle est limitée au 31 décembre 2022. l. Vaccination contre l’hépatite A Selon le Plan de vaccination 2019. Pour les personnes suivantes:

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Mesure Conditions

– pour les patients atteints d’une affec- tion chronique du foie; – pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d’origine pour un séjour temporaire; – pour les consommateurs de drogue par injection; – pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation stable. Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voya- geurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.

1 L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

d. Mammographie numérique, 1. Pour les femmes présentant un risque IRM du sein modérément ou fortement accru de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux ou d’antécédents personnels compa- rables. Désignation du risque selon le document de référence de l’OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)3. Pour déterminer si le risque est fortement accru, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d’analyse adaptées en fonction du risque et de l’âge, selon le document de référence de l’OFSP «Schéma de

3 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

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Mesure Conditions

surveillance» (état 2/2015)4. Un en- tretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné.

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après:

Mesure Conditions

c. Mammographie de dépistage Dès l’âge de 50 ans, tous les deux ans. Dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l’ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie5. Aucune franchise n’est prélevée sur cette prestation. d. Dépistage du cancer du colon Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux genevois, gri- sons, jurassiens, neuchâtelois, uranais, vaudois, valaisan ou de l’arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n’est perçue pour cette prestation.

4 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

5 RS 832.102.4

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Art. 13 let. f L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants

Mesure Conditions

f. contrôle après une fausse couche Après une fausse couche ou une interrup- tion de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu’à la fin de la 23e semaine de grossesse. Anamnèse intermédiaire, statut gynécolo- gique et clinique, conseils; analyses de laboratoire et contrôle ultrasonographique selon l’évaluation clinique. Contrôle ultrasonographique seulement par des médecins avec attestation de formation continue en ultrasonographie prénatale (SSUM)

Art. 16, al. 1, let. abis, ch. 1 et 2

1 Les sages-femmes et les organisations de sages-femmes peuvent effectuer à la

charge de l’assurance les prestations suivantes: abis. un suivi consistant en des visites à domicile pour prodiguer des soins à l’assurée et surveiller son état de santé après une fausse couche ou une inter- ruption de grossesse médicalement indiquée à partir de la 13e jusqu’à la fin de la 23e semaine de grossesse, aux conditions suivantes:

1. après la fausse couche ou l’interruption de grossesse, la sage-femme ou

l’organisation peut effectuer dix visites à domicile au maximum,

2. toute visite à domicile supplémentaire nécessite une ordonnance médi-

cale.

1 L’annexe 1 est modifiée conformément au texte ci-joint.

2 L’annexe 27 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.

3 L’annexe 38 («Liste des analyses») est modifiée.

6 RS 832.10 7 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMa) 8 Non publiée au RO (art. 28). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et Tarifs > Liste des analyses (LA)

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III L’annexe de l’ordonnance du DFI du 20 novembre 2012 sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs9 est modifiée conformément au texte ci-joint.

IV 1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er juillet 2019, sous réserve de l’al. 2.

2 Le ch. II, al. 2, entre en vigueur le 1er octobre 2019.

6 juin 2019 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

9 RS 832.102.14

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Annexe 1 (art. 1)

Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins

Ch. 1.4, 2.2, 2.5, 4, 9.1 et 9.2

Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

1 Chirurgie

1.4 Urologie et proctologie

Remplacer la mesure «Électroneuromodulation percutanée du nerf tibial» par: Électroneuromodu- Oui Pour la prise en charge de l’hyperactivité vésicale 1.3.2019/ lation percutanée du idiopathique et de l’incontinence fécale. 1.7.2019 nerf tibial avec des Après échec des traitements conservateurs. électrodes aiguilles Pose de l’indication exclusivement par des spécia- listes en urologie ou en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en urogynécologie (en cas d’hyperactivité vésicale) ou par des spécialistes en gastroentérologie ou en chirurgie avec formation approfondie en chirurgie viscérale (en cas d’incontinence fécale).

2 Médecine interne

2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive

… Implantation trans- Oui En cours d’évaluation 1.7.2013/ cathéter de valve En cas de sténose aortique sévère chez les pa- 1.1.2019/ aortique (TAVI) tients inopérables et à haut risque opératoire 1.7.2019 lorsque les conditions (cumulatives) suivantes jusqu’au sont remplies: 30.6.2020

1. les conditions d’application de la procédure

TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»10;

2. la procédure TAVI ne peut être pratiquée que

dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place;

3. la décision d’admissibilité de tous les patients

à la procédure TAVI doit être prise au sein de l’équipe Heart Team, comprenant au moins deux spécialistes en cardiologie, dont une personne spécialisée en cardiologie interventionnelle disposant d’une formation

10 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

pour les interventions TAVI, ainsi qu’un spécialiste en chirurgie cardiaque et un autre en anesthésie;

4. tous les centres pratiquant la procédure TAVI

doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry. …

2.5 Oncologie

… Mesures visant à Oui Pour les adolescents post-pubères et les adultes 1.7.2019 préserver la fertilité jusqu’à l’âge de 40 ans, présentant un risque chez les adolescents et moyen ou élevé (> 20%) d’aménorrhée perma- les adultes atteints nente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) d’un cancer par suite d’un traitement. Mesures chez la femme: – prélèvement d’ovules après stimulation ovarienne, cryoconservation d’ovules fé- condés ou non fécondés; une éventuelle fé- condation avant une cryoconservation n’est pas à la charge de l’assurance; ou – résection, cryoconservation et réimplanta- tion de tissus ovariens; Mesures chez l’homme: – cryoconservation de spermatozoïdes ; – si nécessaire: biopsie testiculaire (extraction de spermatozoïdes testiculaires). Cryoconservation pour 5 ans au plus; prolonga- tion de 5 ans supplémentaires uniquement en cas d’insuffisance ovarienne persistante ou d’azoospermie. Prise en charge d’une cryocon- servation de spermes et d’ovules non fécondés en cas d’insuffisance ovarienne persistante ou d’azoospermie allant au-delà. uniquement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin- conseil. Pose de l’indication et exécution par des centres multidisciplinaires qui participent à un pro- gramme multicentrique de garantie de la qualité avec gestion d’un registre des mesures visant à conserver la fertilité chez les hommes et les femmes en âge de procréer et souffrant d’un cancer ou qui sont associés à un tel centre.

4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant

… Traitement des Non 1.7.2019 troubles du spectre autistique à l’aide de la méthode du packing

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

9 Radiologie

9.1 Radiodiagnostic

… Ostéodensitométrie Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste et après 1.3.1995/ – par absorptiomé- une fracture provoquée par un traumatisme 1.1.1999/ trie double éner- minime 1.7.2010/ gie à rayons X – Corticothérapie de longue durée ou hypogona- 1.7.2012/ (DEXA) disme 1.1.1999/ – Maladies du système digestif avec syndrome 1.7.2010/ de malabsorption (en particulier la maladie de 1.1.2015/ Crohn, la rectocolite hémorragique et la mala- 1.7.2019 die cœliaque) – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette) – Ostéogenèse imparfaite – VIH – En cas de thérapie à base d’inhibiteurs de l’aromatase (après la ménopause) ou de l’association analogues de la GnRH + inhibi- teurs de l’aromatase (avant la ménopause ), au début et tous les deux ans au maximum en cas de traitement en cours Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en 1.3.1995 charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uni- quement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéoporose et au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps …

9.2 Autres procédés d’imagerie

… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)11. 1.1.1997/ a) Au moyen de 18F-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/

1. en cardiologie: 1.1.2005/

– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/ – en cas de suspicion de sarcoïdose car- 1.1.2009/ diaque, comme diagnostic secondaire 1.1.2011/ et contrôle thérapeutique 1.7.2013/ – en cas de suspicion d’infection 1.7.2014/

11 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

d’implants cardiologiques; 1.1.2016/

2. en oncologie: 1.7.2018/

– selon les directives cliniques du 1.1.2019/ 28 avril 2011 de la SSMN , cha- 1.3.2019 pitre 1.0, pour TEP au FDG,

3. en neurologie:

– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la théra- pie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psy- chiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans révolus, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP,

4. En médecine interne et infectiologie:

– en cas de fièvre d’origine inconnue, après un examen non conclusif en mé- decine interne et en infectiologie et imagerie médicale y compris IRM ou TC, selon prescription par des spécia- listes en médecine interne, en rhumato- logie, en immunologie et en infectiolo- gie, – en cas de suspicion d’infection de gref- fons vasculaires, – en cas d’échinococcose alvéolaire dans la perspective d’une éventuelle suspension du traitement médicamenteux;

5. En cours d’évaluation: 1.7.2014/

pour la question «effet de masse», selon 1.1.2018/ les directives cliniques du 28 avril 2011 1.1.2019 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au jusqu’au FDG. 31.12.2019 b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. d) Au moyen de 18F-Fluorocholine, seulement 1.7.2014/ pour les indications suivantes: 1.1.2018/

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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance

pour examiner une récidive biochimique 1.1.2019 démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique En cours d’évaluation: 1.7.2018 pour la localisation préopératoire d’un adé- jusqu’au nome parathyroïdien en cas d’hyperparathy- 30.6.2020 roïdie primaire, si l’imagerie médicale con- ventionnelle est négative ou non conclusive (scintigraphie au sestamibi ou -TEMP/TC). e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET), 1.1.2016 seulement pour l’indication suivante: à des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes. f) Au moyen du traceur PSMA, seulement pour 1.1.2017/ l’indication suivante: 1.1.2019 pour examiner une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. g) Au moyen de peptides DOTA, seulement 1.7.2017 pour l’indication suivante: tumeurs neuroendocrines différenciées: éva- luation (staging) et réévaluation (restaging) du stade d’évolution de la maladie. h) Au moyen de H215O, seulement pour 1.7.2018 l’indication suivante: pour mesurer la perfusion avant et après une intervention de revascularisation cérébrale en cas de maladie de Moyamoya. Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ b) Au moyen de 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/ c) Avec d’autres isotopes que 18F-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, N- 1.1.2016/

13 Ammoniaque, rubidium 82 ou 18F-Ethyl- 1.7.2017/

Thyrosine (FET), PSMA, péptides DOTA ou 1.7.2018/ …

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Annexe relative à la modification de l’ordonnance du DFI sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs (ch. III)

Annexe (art. 1)

Structure uniforme au niveau suisse des fichiers de données

Ch. 1.2

1.2 Fichier de données médicales

Intitulé Variable de la statistique Teneur médicale

Poids à la naissance 2.2.V04 En grammes Diagnostic principal 4.2.V010 Code CIM-10-GM Complément au diagnostic principal 4.2.V020 Code CIM-10-GM 1er au 49e diagnostic supplémentaire 4.2.V030, 4.2.V040 etc. Code CIM-10-GM jusqu’à 4.2.V510 Traitement principal 4.3.V010 Code CHOP Latéralité pour le traitement principal 4.3.V011 0 = bilatéral

1 = unilatéral droit

2 = unilatéral gauche

3 = unilatéral côté inconnu

9 = inconnu

Vide = la question ne se pose pas Début du traitement principal 4.3.V015 Date (avec indication de l’heure) jusqu’à 4.3.V1000 Latéralité 1er au 99e traitement 4.3.V021, 4.3.V031 etc. 0 = bilatéral supplémentaire jusqu’à 4.3.V1001 1 = unilatéral droit

2 = unilatéral gauche

3 = unilatéral côté inconnu

9 = inconnu

Vide = la question ne se pose pas Début du 1er au 99e traitement sup- 4.3.V025, 4.3.V035 etc. Date (avec indication de plémentaire jusqu’à 4.3.V1005 l’heure) Durée de la ventilation artificielle 4.4.V01 Nombre d’heures Poids à l’admission 4.5.V01 En grammes

9 = inconnu

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Intitulé Variable de la statistique Teneur médicale

Justification pour le séjour – 1-9913 à l’hôpital

13 Selon l’annexe 1a OPAS, ch. II. Critères à satisfaire pour un traitement en milieu hospitalier (RS 832.112.31).