AS 2019 2145

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 2 juillet 2019

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:

I L’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie1 est modifiée comme suit:

Art. 7, al. 2, let. a, ch. 1

2 Les prestations au sens de l’al. 1 comprennent:

a. l’évaluation, les conseils et la coordination:

1. évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier;

planification des mesures nécessaires,

1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b, l’assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations défi- nies à l’art. 7, al. 2: a. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 76 fr. 90; b. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 63 fr. 00; c. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c: 52 fr. 60. 3 Pour les fournisseurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. c, l’assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7, al. 2: a. jusqu’à 20 minutes de soins requis: 9 fr 60; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 19 fr. 20;

1 RS 832.112.31

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O sur les prestations de l’assurance des soins RO 2019

c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 28 fr. 80; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 38 fr. 40; e. de 81 à 100 minutes de soins requis: 48 fr. 00; f. de 101 à 120 minutes de soins requis: 57 fr. 60; g. de 121 à 140 minutes de soins requis: 67 fr. 20; h. de 141 à 160 minutes de soins requis: 76 fr. 80; i. de 161 à 180 minutes de soins requis: 86 fr. 40; j. de 181 à 200 minutes de soins requis: 96 fr. 00; k. de 201 à 220 minutes de soins requis: 105 fr. 60; l. plus de 220 minutes de soins requis: 115 fr. 20.

Art. 8 Prescription ou mandat médical 1 La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal2. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7, al. 2.

2 La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:

a. neuf mois pour les prestations prévues à l’art. 7, al. 2; b. deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a, al. 2, LAMal. 3 L’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l’assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l’impotence. Lorsque l’allocation est révisée, l’assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l’assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l’allocation pour impotent. 4 Dans les cas visés à l’al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

Art. 8a Évaluation des soins requis 1 L’évaluation du besoin en prestations au sens de l’art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en œuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l’art. 8 (éva- luation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l’art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.

2 RS 832.10

O sur les prestations de l’assurance des soins RO 2019

2 Les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résul- tats de l’évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu’avec l’accord expli- cite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s’effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire. 3 L’évaluation des soins requis comprend aussi l’appréciation de l’état général du patient et l’évaluation de son environnement social. 4 Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formu- laire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assu- reurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues. 5 L’instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal3 grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation.

6 Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins requis

portant sur les prestations prévues à l’art. 7, al. 2, leur soient communiquées.

7 En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de re-

nouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.

Art. 8b Évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux

1 L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux doit se

fonder sur un instrument qui remplit les conditions suivantes: a. distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des autres prestations; b. se fonder sur les prestations effectivement fournies, déterminées dans des études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis, et ga- rantir que la moyenne des prestations effectivement fournies respecte les temps de soins requis définis à l’art. 7a, al. 3, pour tous les cas que les études précitées attribuent à l’un d’entre eux; c. présenter pour chaque temps de soins requis affiché la variance des presta- tions effectivement fournies que les études visées à la let. b ont déterminée.

2 Les études visées à l’al. 1, let. b, doivent respecter les critères suivants:

a. reposer sur une méthode uniforme sur le plan suisse, établie en commun par les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons, qui réponde aux conditions suivantes:

1. être reconnue scientifiquement,

2. permettre de distinguer les prestations au sens de l’art. 7, al. 2, des

autres prestations; b. avoir été réalisées en Suisse;

3 RS 832.10

O sur les prestations de l’assurance des soins RO 2019

c. être suffisamment représentatives pour l’ensemble des patients des établis- sements médico-sociaux pour lesquels l’instrument évalue les soins requis.

Art. 8c Procédure de contrôle La procédure de contrôle sert à vérifier le bien-fondé de l’évaluation des soins requis et à contrôler l’adéquation et le caractère économique des prestations par les fournis- seurs de prestations visés à l’art. 7, al. 1, let. a et b. Si l’évaluation des soins requis prévoit plus de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil (art. 57 LAMal4) peut vérifier l’évaluation. Si elle prévoit moins de 60 heures de soins par trimestre, le médecin-conseil procède par sondages systématiques. Les fournisseurs de presta- tions et les assureurs peuvent convenir de règles supplémentaires pour la procédure de contrôle.

Disposition transitoire relative à la modification du 2 juillet 2019 L’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux peut être effectuée selon l’ancien droit jusqu’au 31 décembre 2021.

II La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.

2 juillet 2019 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

4 RS 832.10