AS 2019 4387
AS 2019 4387
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 6 décembre 2019
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Remplacement d’une expression Ne concerne que le texte italien.
L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions
c. Vaccination contre l’influenza 1. Vaccination annuelle pour les per- sonnes présentant un risque de com- plications élevé, selon le Plan de vaccination 2019.
2. En cas de menace de pandémie
d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination2. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).
1 RS 832.112.31
2 Voir l’O du 29 avr. 2015 sur les épidémies; RS 818.101.1.
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L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure Conditions
d. Dépistage du cancer du côlon Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), co- loscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Ville, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Neuchâtel, d’Uri, de Vaud, du Valais ou de l’arrondissement adminis- tratif du Jura bernois, aucune franchise n’est perçue pour cette prestation.
II
1 Les annexes 1 et 1a sont modifiées conformément aux textes ci-joints.
2 L’annexe 23 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.
III La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.
6 décembre 2019 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset
3 Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMa)
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
Ch. 1.3, 2.1, 2.5 et 9.2
Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.3 Orthopédie, traumatologie
… Greffe autologue Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/ de chondrocytes Traitement des lésions osseuses post-traumatiques 1.1.2004/ de l’articulation du genou. Les indications et 1.1.2017 / contre-indications énumérées dans la fiche 1.1.2020 d’information 2016.131.725.01-1 du 26 octobre jusqu’au
2011 de la Commission des tarifs médicaux LAA 31.12.2020
(CMT) sont déterminantes. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. …
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
… Photophorèse Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary). 1.1.1997 extracorporelle Oui Maladie du greffon contre l’hôte en cas 1.1.2009/ d’échec de la thérapie conventionnelle 1.1.2012 (par ex. corticostéroïdes). Oui En cours d’évaluation 1.1.2009/ En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante 1.8.2016/ après une transplantation pulmonaire, lorsque 1.1.2020 l’augmentation de l’immunosuppression ou la jusqu’au tentative de traitement par macrolides ont échoué. 31.12.2021
2.5 Oncologie
… Thérapie par lympho- Oui La thérapie comprend le complexe thérapeutique 1.1.2020 cytes CAR-T suivant: le prélèvement de lymphocytes T auto- (CAR = récepteur logues (aphérèse), leur modification génétique et antigénique chimé- leur expansion ex vivo, les éventuelles préthéra- rique) pies de lymphodéplétion, la perfusion des lym- avec/chez: phocytes CAR-T ainsi que le traitement des
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
éventuels effets secondaires spécifiques à ces lymphocytes. Réalisation dans les centres accrédi- tés par «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» pour la transplantation allogé- nique et/ou autologue de cellules souches et selon les normes éditées par JACIE et la «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for hema- topoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 6e édition de mars 2017 ou 7e édition de mars 2018. Tous les cas doivent être saisis dans un registre. Si la thérapie doit être effectuée dans un centre qui n’est pas reconnu conformément aux exigences susmentionnées, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureur- maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. – Tisagenlecleucel: Oui En cours d’évaluation. 1.1.2020 En cas de lymphome Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie jusqu’au diffus à grandes a donné préalablement une garantie spéciale après 31.12.2022 cellules B (LDGCB, avoir consulté le médecin-conseil. selon la classification
2008 des néoplasies
hématopoïétiques et lymphoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la théra- pie, après au moins deux lignes de traitement. Chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 25 ans présentant une leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B (LAL à cellules B), qui: – est réfractaire, – a récidivé après une transplanta- tion autologue de cellules souches, ou qui – a récidivé après deux ou plus lignesde traite- ment.
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– Axicabtagène Oui En cours d’évaluation. 1.1.2020 Ciloleucel: Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie jusqu’au En cas de lymphome a donné préalablement une garantie spéciale après 31.12.2022 diffus à grandes cel- avoir consulté le médecin-conseil. lules B (LDGCB, selon la classification
2008 des néoplasies
hémato-poïétiques et lym-phoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la théra- pie ou de lymphome médiastinal primitif à cellules B (LBPM), après au moins deux lignes de traitement
9 Radiologie
9.2 Autres procédés d’imagerie
… Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives 1.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société 1.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)4. 1.1.1997/ a) Au moyen de 18F-Fluoro-Deoxy-Glucose 1.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui- 1.1.2001/ vantes: 1.1.2004/
1. en cardiologie: 1.1.2005/
– comme mesure préopératoire avant 1.1.2006/ une transplantation cardiaque, 1.8.2006/ – en cas de suspicion de sarcoïdose car- 1.1.2009/ diaque, comme diagnostic secondaire 1.1.2011/ et contrôle thérapeutique 1.7.2013/ – en cas de suspicion d’infection 1.7.2014/ d’implants cardiologiques; 1.1.2016/
2. en oncologie: 1.7.2018/
– selon les directives cliniques du 1.1.2019/ 28 avril 2011 de la SSMN5, cha- 1.3.2019 pitre 1.0, pour TEP au FDG,
3. en neurologie:
– comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la théra- pie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psy- chiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans révolus, avec un test de
4 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
5 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP (Single Photon Emission Computed Tomography).
4. En médecine interne générale ou infectio-
logie: – en cas de fièvre d’origine inconnue, après un examen non conclusif en médecine interne et en infectiologie et imagerie médicale y compris IRM ou TC, selon prescription par des spécia- listes en médecine interne générale, en infectiologie, en rhumatologie, en allergologie et immunologie clinique, – en cas de suspicion d’infection de gref- fons vasculaires, – en cas d’échinococcose alvéolaire dans la perspective d’une éventuelle suspen- sion du traitement médicamenteux;
5. En cours d’évaluation: 1.7.2014/
pour la question «effet de masse», selon 1.1.2018/ les directives cliniques du 28 avril 2011 1.1.2019/ de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au 1.1.2020 FDG. jusqu’au 31.12.2020 b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement 1.7.2013 pour l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour 1.7.2013 l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde. d) Au moyen de 18F-Fluorocholine, seulement 1.7.2014/ pour les indications suivantes: 1.1.2018/ pour examiner une récidive biochimique 1.1.2019 démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique En cours d’évaluation: 1.7.2018 pour la localisation préopératoire d’un adé- jusqu’au nome parathyroïdien en cas 30.6.2020 d’hyperparathyroïdie primaire, si l’imagerie médicale conventionnelle est négative ou non conclusive (scintigraphie au sestamibi ou -TEMP/TC).
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e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET), 1.1.2016 seulement pour l’indication suivante: à des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes. f) Au moyen du traceur PSMA, seulement pour 1.1.2017/ l’indication suivante: 1.1.2019 pour examiner une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carci- nome prostatique. g) Au moyen de peptides DOTA, seulement 1.7.2017 pour l’indication suivante: tumeurs neuroendocrines différenciées: éva- luation (staging) et réévaluation (restaging) du stade d’évolution de la maladie. h) Au moyen de H215O, seulement pour 1.7.2018 l’indication suivante: pour mesurer la perfusion avant et après une intervention de revascularisation cérébrale en cas de maladie de Moyamoya. Non a) Au moyen de 18F-Fluoride 1.1.2013/ b) Au moyen de 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/ c) Avec d’autres isotopes que 18F-Fluoro-Deoxy- 1.1.2011/ Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, N-13 1.1.2016/ Ammoniaque, rubidium 82 ou 18F-Ethyl- 1.7.2017/ Thyrosine (FET), PSMA, péptides DOTA ou 1.7.2018/
…
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Annexe 1a
Restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives
Ch. I I. Liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire
1. Opérations des veines variqueuses des membres inférieurs
Les interventions marquées d’un astérisque (*) ne doivent être effectuées en ambula- toire en principe que si elles sont unilatérales.
Code selon CHOP Dénomination 20206
Ligature et stripping de veines variqueuses:
38.50 Ligature et stripping de veines variqueuses, site non précisé
Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs:
38.59.00 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP
38.59.10 Ligature, excision et stripping de veines variqueuses et veines perforantes des membres inférieurs (en tant qu’intervention indépendante) 38.59.20* Crossectomie et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.21* Crossectomie et stripping de la veine grande saphène 38.59.22* Crossectomie et stripping de la veine petite saphène 38.59.30* Crossectomie (isolée), SAP 38.59.31* Crossectomie (isolée), veine grande saphène 38.59.32* Crossectomie (isolée), veine petite saphène
38.59.40 Traitement de veines variqueuses par laser local
38.59.50 Traitement endoluminal de veines variqueuses
38.59.51 Traitement de veines variqueuses par laser endoveineux (EVLT)
38.59.52 Ablation endoveineuse de veines variqueuses par radiofréquence
38.59.59 Traitement endoluminal de veines variqueuses, autre
38.59.99 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, autre Autre excision de vaisseau:
38.69 Autre excision de veines de membre inférieur
6 La classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP), version 2020, est dispo- nible sur: www.statistique.admin.ch > Trouver des statistiques > Santé > Bases statis- tiques et enquêtes > Nomenclatures > Classifications et codages médicaux > Instruments pour le codage médical.
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2. Interventions pour hémorroïdes
Code selon CHOP Dénomination
Interventions pour hémorroïdes:
49.40 Interventions pour hémorroïdes, SAP
49.41 Réduction d’hémorroïdes
49.42 Injection d’hémorroïdes
49.43 Cautérisation d’hémorroïdes
49.44 Destruction d’hémorroïdes par cryothérapie
49.45 Ligature d’hémorroïdes
Excision d’hémorroïdes:
49.46.00 Excision d’hémorroïdes, SAP
49.46.10 Excision d’hémorroïdes, hémorroïdopexie
49.46.11 Excision d’hémorroïdes, ligature d’artère hémorroïdale
49.46.12 Excision d’hémorroïdes avec plastie réparatrice
49.46.99 Excision d’hémorroïdes, autre
49.47 Évacuation d’hémorroïdes thrombosées
49.49 Interventions pour hémorroïdes, autre
3. Opérations unilatérales des hernies
Les interventions électives suivantes ne doivent en principe être effectuées en ambu- latoire que: a. si elles concernent un seul côté du corps; b. s’il ne s’agit pas d’une opération de récidive.
Code selon CHOP Dénomination
Réparation de hernie inguinale:
53.00 Réparation de hernie inguinale, SAP
Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte: 53.06.11 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, sans implantation de membranes ou filets 53.06.21 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, avec implantation de membranes et filets Opération de hernie inguinale, par laparoscopie (:
53.07.11 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, sans implantation de
membranes ou filets
53.07.21 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, avec implantation de
membranes et filets
53.09 Réparation de hernie inguinale, autre
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4. Examens/interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
Les interventions marquées du signe «°» ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si elles sont indépendantes d’un accouchement.
Code selon CHOP Dénomination
Opérations du col utérin:
67.0 Dilatation du canal cervical
Techniques diagnostiques concernant le col utérin:
67.11 Biopsie endocervicale
67.12 Autre biopsie du col utérin
67.19 Autres techniques diagnostiques concernant le col utérin
67.2 Conisation du col utérin
Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin:
67.31 Marsupialisation de kyste du col utérin
67.32 Destruction de lésion du col utérin par cautérisation
67.33 Destruction de lésion du col utérin par cryochirurgie
67.34 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par électrocoagulation
67.35 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par coagulation au laser
67.39 Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin
Techniques diagnostiques concernant l’utérus et les structures de soutien:
68.11 Examen digital de l’utérus
Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien:
68.12.00 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, SAP
68.12.10 Hystéroscopie, SAP
68.12.11 Hystéroscopie diagnostique
68.12.12 Hystérosalpingoscopie diagnostique
68.12.19 Hystéroscopie, autre
68.12.99 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, autre
68.15 Biopsie fermée des ligaments utérins
68.16 Biopsie fermée de l’utérus
Autres opérations de l’utérus et des structures de soutien, Dilatation et curetage de l’utérus: 69.02° Dilatation et curetage utérin après accouchement ou avortement
69.09 Autre dilatation et curetage de l’utérus
Aspiration curetage de l’utérus: 69.52° Aspiration curetage d’utérus après accouchement ou avortement
69.59 Aspiration curetage de l’utérus, autre
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5. Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
Code selon CHOP Dénomination
Arthroscopie, genou:
80.26.00 Arthroscopie, genou, SAP
80.26.10 Arthroscopie diagnostique, genou
80.26.99 Arthroscopie, genou, autre
Meniscectomie du genou: 80.6X.00 Méniscectomie du genou, SAP 80.6X.10 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, partielle 80.6X.11 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, totale 80.6X.99 Méniscectomie du genou, autre Autre excision ou destruction locale de lésion articulaire, genou:
80.86.11 Débridement de l’articulation du genou
80.86.13 Excision de kyste méniscal de l’articulation du genou
6. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes
Code selon CHOP Dénomination
Tonsillotomie et adénoïdectomie: 28.2X.10 Résection partielle d’amygdale, sans excision de végétations adénoïdes
28.6 Excision de végétations adénoïdes, sans amygdalectomie
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