AS 2023 807

AS 2023 807
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Préambule

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI)

arrête:

I

L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins¹ est modifiée comme suit:

Art. 4, let. c, ch. 2

L’assurance prend en charge les prestations suivantes prescrites par les chiropraticiens admis conformément à l’art. 44 OAMal ou par les organisations de chiropraticiens admises conformément à l’art. 44a OAMal:

• c. moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques:

  2. les produits du groupe 09.02 Appareils pour la modulation neuromusculaire électrique trans- et percutanée,

Art. 4a, al. 1, let. c

¹ L’assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

• c. remplacement d’un médicament prescrit par un médecin par un médicament meilleur marché ayant la même composition de principes actifs;

Art. 9b, al. 1, let. b

¹ Les diététiciens admis conformément à l’art. 50a OAMal et les organisations de diététique admises conformément à l’art. 52c OAMal prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:

• b. obésité (indice de masse corporelle ≥ à 30 kg/m²) et surpoids (indice de masse corporelle ≥à 25 kg/m²), associés à une affection secondaire, sur laquelle la perte de poids peut avoir une influence favorable;

Art. 12a, let. f, g, k, et q

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après:

Mesure	Conditions
f. Vaccination contre les pneumocoques	Comme vaccination de base selon le plan de vaccination 2023. Comme vaccination pour les personnes présentant un risque élevé d’infection invasive selon le plan de vaccination 2023, mais uniquement pour les enfants jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 5 ans ainsi que pour les personnes à partir de 65 ans. Comme vaccination complémentaire pour les personnes à partir de 65 ans selon les Recommandations complémentaires de l’OFSP et de la CFV pour la vaccination contre les pneumocoques à partir de l’âge de 65 ans du 30 octobre 20232.
g. Vaccination contre les méningocoques (sérotypes ACWY et B)	Comme vaccination complémentaire selon les Recommandations complémentaires de vaccination pour la protection contre les maladies invasives à méningocoques de l’OFSP et de la CFV du 6 novembre 20233. Comme vaccination pour les personnes présentant un risque élevé de maladie et pour la prophylaxie post-expositionnelle selon le plan de vaccination 2023. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle ou de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance.
k. Vaccination contre les papillomavirus humain (HPV)	1. Selon le plan de vaccination 2023: a. vaccination de base des filles à partir de 11 ans jusqu’au jour où elles atteignent l’âge de 15 ans; b. vaccination des filles à partir de 15 ans et des jeunes femmes jusqu’au jour où elles atteignent l’âge de 27 ans; c. vaccination complémentaire des hommes à partir de 20 ans jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 27 ans. 2. Vaccination de base des garçons à partir de 11 ans et des jeunes hommes jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 20 ans selon les Recommandations de l’OFSP et de la CFV concernant la vaccination contre les papillomavirus humain du 6 novembre 2023. 4 3. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l’information des groupes cibles et de leurs parents ou représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l’OFSP et de la CFV visées au ch. 1 est assurée; b. la vaccination complète est visée; c. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies; d. la collecte des données, le décompte, les flux d’information et les flux financiers sont réglés. 4. Aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).
q. Vaccination contre les rotavirus	Selon les Recommandations de l’OFSP et de la CFV pour la vaccination contre les rotavirus du 6 novembre 20235.

Art. 12b, let. e et i

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après:

Mesure	Conditions
e. Mastectomie et / ou adnexectomie prophylactique	Chez les porteuses de mutations ou de délétions génétiques associées à un risque fortement accru de cancer du sein ou des ovaires, ou chez les femmes présentant un risque individuel comparable. La condition préalable à la prise en charge est un conseil génétique visé à l’art. 12d, let. f. Outre la prédisposition génétique, il faut aussi tenir compte de l’âge de la personne à conseiller ainsi que des cancers déjà survenus chez elle et chez des parents du premier et du deuxième degré. Indication adaptée au risque et à l’âge selon le Document de référence risque familial fortement accru de cancer du sein ou des ovaires de l’OFSP du 2 novembre 20236.
i. Prophylaxie pré-exposition contre le VIH	1. Dans le cadre du programme SwissPrEPared. 2. Indications selon le document de référence de l’OFSP Prophylaxie pré‑exposition contre VIH (HIV-PrEP) du 31 octobre 20237. La prise en charge couvre le médicament ainsi que les consultations médicales et les analyses de laboratoire nécessaires selon le document de référence de l’OFSP Prophylaxie pré-exposition contre VIH (HIV-PrEP) du 31 octobre 2023. 3. Les analyses de laboratoire microbiologiques doivent être remboursées sous forme de forfaits. 4. L’obligation de prise en charge est soumise à l’obligation d’évaluation. En cas de recommandation médicale aux voyageurs, la prophylaxie n’est pas prise en charge par l’assurance.

Art. 13, let. b^bis et b^ter

L’assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal⁸):

Mesure	Conditions
bbis. test du premier trimestre	Analyse prénatale du risque de trisomie 21, 18 et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre la 12e et la 14e semaine), par dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d’autres facteurs liés au fœtus et à la mère. Information visée à l’art. 23 de la loi fédérale du 15 juin 2018 sur l’analyse génétique humaine (LAGH)9, consentement visé à l’art. 5 LAGH et respect des autres droits à l’autodétermination inscrits aux art. 7 et 8 LAGH. Prescription et mesure de la clarté nucale seulement par des médecins ayant suivi une formation postgraduée qui correspond au programme de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale du 28 mai 1998, révisé le 15 mars 201210. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses.
bter. test prénatal non invasif (TPNI)	Uniquement pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13. À partir de la 12e semaine de grossesse. Chez les femmes enceintes dont le fœtus présente un risque de 1:1000 ou plus de trisomie 21, 18 ou 13. Évaluation du risque et pose de l’indication en cas de malformation du fœtus détectée pendant l’examen échographique, selon l’avis d’experts no 52 du 14 mars 2018 de Gynécologie suisse11, rédigé par le groupe de travail de l’Académie de médecine fœto-maternelle et la Société suisse de génétique médicale. En cas de grossesse gémellaire, les TPNI par micro-réseau ou par polymorphisme mononucléotidique sont exclus de la prise en charge des coûts par l’assurance. Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 6, 21 et 22 LAGH, après obtention du consentement écrit de la femme enceinte conformément aux art. 5 et 25 LAGH et dans le respect des autres droits à l’autodétermination inscrits aux art. 7 et 8 LAGH. Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle (programme de formation postgraduée du 15 mars 2012, révisé le 16 février 201712), par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins ayant suivi une formation postgraduée qui correspond au programme de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale du 28 mai 1998, révisé le 15 mars 2012. Analyses de laboratoire selon la liste des analyses. Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée.

Art. 34b, al. 3 et 4

³ Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l’art. 65b^quater, al. 2, OAMal sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne:

• a. pour les préparations originales qui sont protégées par un brevet en Allemagne: 7 %, déduction faite de la TVA;

• b. pour les génériques et les préparations originales qui ne sont plus protégées par un brevet en Allemagne: 16 %, déduction faite de la TVA.

⁴ Si le titulaire de l’autorisation ou l’OFSP peut prouver que le rabais effectif imposé aux fabricants diffère du rabais imposé aux fabricants visé à l’al. 3, les montants effectifs sont déduits.

Art. 43, al. 1, let. b, et 2, let. b

¹ Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires:

• b. disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art. 28 LAGH¹³.

² Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires:

• b. disposant, pour lesdites analyses, d’une autorisation au sens de l’art. 28 LAGH.

Dispositions transitoires relatives à la modification du 2 juillet 2019, al. 3

³ Le délai visé à l’al. 1 est prolongé jusqu’au 31 décembre 2025.

II

Les annexes 1 à 4¹⁴ sont modifiées.

III

Disposition transitoire relative à la modification du 29 novembre 2023

L’art. 34b, al. 2, let. a, est applicable dans sa version du 19 avril 2023 aux procédures de réexamen des conditions d’admission tous les trois ans effectuées en 2023 en vertu de l’art. 34d et pendantes auprès de l’OFSP à l’entrée en vigueur de la modification du 29 novembre 2023¹⁵.

IV

¹ La présente ordonnance entre en vigueur le 1^er janvier 2024, sous réserve de l’al. 2.

² L’art. 12b, let. i, entre en vigueur le 1^er juillet 2024.

³ L’art. 12b, let. i, a effet jusqu’au 31 décembre 2026.

⁴ La durée de validité de l’art. 12a, let. n, ch. 2, est prolongée jusqu’au 30 juin 2024.

⁵ La durée de validité de l’art. 35 dans sa version du 22 septembre 2023¹⁶ est prolongée jusqu’au 31 décembre 2024.

29 novembre 2023

Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset