AS 2025 419

AS 2025 419
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Préambule

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI)

arrête:

I

L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins¹ est modifiée comme suit:

Remplacement d’une expressionÀ l’art. 12a, al. 1, «plan de vaccination 2024» est remplacé par «plan de vaccination 2025».

Art. 5, al. 1, let. d1 L’assurance prend en charge les prestations suivantes des physiothérapeutes admis conformément à l’art. 47 OAMal ou des organisations de physiothérapie admises conformément à l’art. 52 OAMal, lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:d. mesures relatives à un examen, une évaluation, des conseils, une instruction, une coordination ou au renforcement de l’adhésion en suivant une approche multifactorielle, en cas de troubles avec un risque de chute modéré ou élevé chez les personnes de plus de 65 ans, à condition que les mesures soient prises conformément au document de Physioswiss «Manuel Procédure Parachutes Physiothérapie» du 8 novembre 2021² ou conformément au document de la Ligue suisse contre le rhumatisme «Concept Risque de chute: évaluation et conseil à domicile» du 28 février 2025³.

Art. 6, al. 1, let. c1 L’assurance prend en charge les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes admis conformément à l’art. 48 OAMal ou les organisations d’ergothérapie admises conformément à l’art. 52a OAMal, dans la mesure où:c. elles sont effectuées dans le cadre d’un examen, d’une évaluation, des conseils, d’une instruction, d’une coordination ou d’un renforcement de l’adhésion en suivant une approche multifactorielle, en cas de troubles avec un risque de chute modéré ou élevé chez les personnes de plus de 65 ans et à condition que les mesures soient prises conformément au document de l’Association Suisse d’ergothérapie «Manuel Procédure Parachutes Ergothérapie» du 5 mai 2021⁴ ou au document de la Ligue suisse contre le rhumatisme «Concept Risque de chute: évaluation et conseil à domicile» du 28 février 2025⁵.

Art. 11aPrincipeL’assurance prend en charge les coûts des prestations diagnostiques et thérapeutiques de neuropsychologie fournies sur prescription médicale par des neuropsychologues admis conformément à l’art. 50b OAMal ou par des organisations de neuropsychologues admises conformément à l’art. 52d OAMal.

Art. 11a^bis Diagnostic neuropsychologiquePour les prestations diagnostiques, l’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de six séances. Deux prescriptions médicales au maximum sont possibles par année et par patient.

Art. 11a^ter Thérapie neuropsychologique1 Pour les prestations thérapeutiques, l’assurance prend en charge les coûts si:a. la prestation sert à traiter des dysfonctionnements cérébraux résultant d’un trouble organique du cerveau;b. la thérapie est prescrite par un médecin titulaire d’un titre fédéral ou d’un titre étranger reconnu de formation postgrade en neurologie, en médecine physique et réadaptation, en pédiatrie avec formation approfondie en neuropédiatrie, en psychiatrie et psychothérapie, en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents ou en médecine interne générale avec formation approfondie en gériatrie.2 Le traitement de dysfonctionnements cérébraux à la suite de démences ou de pathologies psychiatriques est exclu de la prise en charge.3 L’assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 30 séances thérapeutiques par prescription médicale. L’al. 5 est réservé.4 Avant l’échéance du nombre de séances prescrites, le neuropsychologue adresse un rapport au médecin qui prescrit la thérapie.5 Si la thérapie doit être poursuivie aux frais de l’assurance après 30 séances, la procédure visée à l’art. 3b s’applique par analogie. Le rapport mentionnant la proposition de prolongation est établi par le médecin qui prescrit la thérapie.

Art. 11b, al. 1, let. aNe concerne que le texte italien

Art. 12a, al. 1, let. a à d, f, g, i, l à n, p et r, et 41 L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions a. Vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos,
la coqueluche, la poliomyélite;
vaccination contre la rougeole,
les oreillons et la rubéole Comme vaccination de base et de rappel ainsi que pour les femmes enceintes à titre de protection transplacentaire du nouveau-né selon le plan de vaccination 2025⁶ établi par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV). b. Vaccination contre Haemophilus influenzae Comme vaccination de base selon le plan de vaccination 2025, pour les enfants jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 5 ans. c. Vaccination contre l’influenza Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé, pour les femmes enceintes et pour les personnes à partir de 65 ans selon le plan de vaccination 2025. d. Vaccination contre l’hépatite B Selon le plan de vaccination 2025:– comme vaccination de base pour les personnes jusqu’au jour où elles atteignent l’âge de 16 ans, et– comme vaccination pour les personnes présentant un risque de complications élevé et pour les personnes présentant un risque d’exposition ou de transmission élevé.En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. f. Vaccination contre
les pneumocoques Comme vaccination de base selon le plan de vaccination 2025. Comme vaccination complémentaire pour les personnes à partir de 65 ans selon le plan de vaccination 2025 avec une dose unique d’un vaccin polysaccharidique conjugué Comme vaccination pour les personnes présentant un risque élevé d’infection invasive selon le plan de vaccination 2025, mais uniquement pour les enfants jusqu’au jour où ils atteignent l’âge de 6 ans et pour les personnes à partir de 65 ans. g. Vaccination contre
les méningocoques
(sérotypes ACWY et B) Comme vaccination complémentaire selon le plan de vaccination 2025. Comme vaccination pour les personnes présentant un risque élevé de maladie et pour la prophylaxie post-expositionnelle selon le plan de vaccination 2025. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l’aide de vaccins autorisés pour le groupe d’âge concerné. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. i. Vaccination contre l’encéphalite à tiques (FSME) Selon le plan de vaccination 2025, pour les personnes à partir de 3 ans (au cas par cas à partir de 1 an) qui séjournent au moins temporairement dans des régions à risque. En cas d’indication professionnelle, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. l. Vaccination contre l’hépatite A Selon le plan de vaccination 2025, pour les personnes présentant un risque d’exposition ou de complications élevé. Vaccination post-expositionnelle dans les 7 jours suivant l’exposition. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. m. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une exposition à un animal enragé ou susceptible de l’être, selon le plan de vaccination 2025. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. n. Vaccination contre le COVID‑19 Selon le plan de vaccination 2025:– pour les personnes à partir de 65 ans,– pour les femmes enceintes,– pour les personnes à partir de 6 mois présentant une immunodéficience sévère.Pour les personnes vulnérables à partir de 16 ans conformément à la liste figurant dans le document «Catégories de personnes vulnérables» du 2 octobre 2023⁷.Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées avec des vaccins disposant de l’autorisation requise pour le groupe d’âge et l’indication concernés. p. Vaccination contre le mpox Pour les personnes à risque d’exposition élevé conformément au document du 1^er septembre 2022 «Variole du singe: cadre analytique et recommandations de vaccination»⁸ établi par l’OFSP et la CFV. En cas d’indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n’est pas prise en charge par l’assurance. L’assurance prend en charge une contribution de 100 francs par dose vaccinale. La prise en charge des coûts est en cours d’évaluation jusqu’au 31 décembre 2025. r. Vaccination contre le virus respiratoire syncytial (VRS) Pour les femmes enceintes entre la 32^e et la 36^e semaine de grossesse dont le terme est prévu entre octobre et mars, à titre d’immunisation transplacentaire du nouveau-né 4 Aucune franchise n’est prélevée pour les vaccinations prophylactiques visées à l’al. 1 et pour le conseil en vaccination mentionné à l’al. 2 si les prestations sont exécutées dans le cadre d’un programme de prévention national.

Art. 12b, let. e et gL’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure Conditions e. Mastectomie et/ou annexectomie prophylactique Chez les porteuses de mutations ou de délétions génétiques associées à un risque fortement accru de cancer du sein ou des ovaires ou chez les femmes présentant un risque individuel comparable. La condition préalable à la prise en charge est un conseil génétique visé à l’art. 12d, let. f. Outre la prédisposition génétique, il faut aussi tenir compte de l’âge de la personne à conseiller ainsi que des cancers déjà survenus chez elle et chez des parents du premier et du deuxième degré. Indication adaptée au risque et à l’âge selon le document de référence de l’OFSP «Risque familial fortement accru de cancer du sein ou des ovaires» du 10 novembre 2023⁹. g. Anticorps monoclonal pour la prophylaxie du VRS Avec un anticorps humanisé monoclonal. 1. Pose de l’indication pour tous les enfants jusqu’à 1 an et pour les enfants jusqu’à 2 ans présentant un risque élevé de développer une forme grave du VRS conformément aux recommandations «Consensus statement / recommendation on the prevention of respiratory syncytial virus (RSV) infections with the monoclonal antibody Nirsevimab (Beyfortus®)» du groupe de travail interdisciplinaire sur le Nirsevimab composé de membres de Pédiatrie Suisse, de Kinderärzte Schweiz, du Groupe d’infectiologie pédiatrique suisse (PIGS), de la Société suisse de néonatologie (SSN), de la Société suisse de pneumologie pédiatrique (SSPP), de la Société suisse de cardiologie pédiatrique (SSCP), de gynécologie Suisse, de la Société suisse de neuropédiatrie (SSNP), de la CFV et de l’OFSP, de janvier 2024¹⁰.Aucune prise en charge des coûts après la vaccination préalable de la mère contre le VRS à titre d’immunisation passive du nouveau-né, sauf dans les cas suivants:– la naissance a lieu dans les deux semaines suivant l’administration du vaccin, – accouchement prématuré avant 37 semaines de gestation,– des raisons médicales le justifient pour la mère ou pour le nouveau-né, telles qu’une immunosuppression maternelle, une infection au VIH dont la charge virale n’est pas supprimée, une allergie maternelle connue à un composant du vaccin, le risque de perte de l’immunité humorale (après un pontage cardio-pulmonaire ou oxygénation par membrane extracorporelle ou plasmaphérèse) ou une comorbidité qui, selon le spécialiste qui prescrit le traitement, comporte un risque de contracter une maladie à VRS potentiellement mortelle.2. Pose de l’indication selon les recommandations «Consensus sur la prévention des infections par le virus respiratoire syncytial (VRS) avec l’anticorps humanisé monoclonal palivizumab (Synagis®) [mise au point 2016]»¹¹ du groupe de travail interdisciplinaire composé de membres du PIGS, de la SSPP, de la SSCP et de la SSN.Pour les anciens prématurés atteints de dysplasie broncho-pulmonaire: pose de l’indication par un médecin pédiatre avec spécialisation en néonatologie (programme de formation postgraduée du 1^er juillet 2015, révisé le 17 juin 2021¹²) ou en pneumologie pédiatrique (programme de formation postgraduée du 1^er juillet 2004, révisé le 16 juin 2016¹³).Pour les enfants atteints de vitium cardiaque congénital, hémodynamiquement important: pose de l’indication par un médecin pédiatre avec spécialisation en cardiologie pédiatrique (programme de formation postgraduée du 1^er juillet 2004, révisé le 16 juin 2016¹⁴).

Art. 12e, let. dL’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: Mesure Conditions d. Dépistage du cancer du côlon Tranche d’âge de 50 à 74 ans.Méthodes:– analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou– coloscopie, tous les dix ans.Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Campagne, de Bâle-Ville, de Berne, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Lucerne, de Neuchâtel, de Saint‑Gall, de Soleure, du Tessin, d’Uri, de Vaud ou du Valais, aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation.

II

Les annexes 1 à 4¹⁵ sont modifiées.

III

¹ La présente ordonnance entre en vigueur le 1^er juillet 2025, sous réserve des al. 2 à 4.

² L’art. 12a, al. 4, entre en vigueur le 1^er janvier 2026.

³ Les art. 5, al. 1, let. d, et 6, al. 1, let. c, entrent en vigueur le 1^er juillet 2026.

⁴ Les art. 11a à 11a^ter entrent en vigueur le 1^er janvier 2027.

4 juin 2025

Département fédéral de l’intérieur: Elisabeth Baume-Schneider