Wortlaut

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Appartient-il effectivement au Conseil fédéral ou au DFI d'approuver la structure tarifaire TarMed, ou n'est-il appelé à intervenir qu'une fois les conventions conclues avec les assureurs fédéraux LAA, AI et AMF ? Sur quelle base légale entend-il s'appuyer ? Peut-on admettre qu'il s'agit d'un processus en deux temps, la structure étant assimilée à une convention à l'art. 43, al. 5, LAMal, ou faisant partie intégrante de la convention qui, elle, doit être approuvée par l'autorité compétente conformément à l'art. 46, al. 4, LAMal ?

2. Estime-t-il impératif d'approuver rapidement la nouvelle structure tarifaire pour permettre l'ouverture des négociations au niveau cantonal ? Sinon, pourquoi ?

3. M. Prix doit-il être appelé à intervenir dans la phase d'approbation de la structure alors que ses effets sur la neutralité des coûts ne peuvent être évalués tant que la valeur du point n'est pas fixée ?

4. Quelle procédure entend-il adopter, et avec quels délais ?

5. Au-delà de quels délais estimera-t-il que les partenaires ne sont pas parvenus à s'entendre, même si les pourparlers continuent, et qu'il lui appartient d'intervenir en fixant lui-même cette structure tarifaire ?

Begründung

La maîtrise des coûts est une toute première priorité de l'assurance-maladie. TarMed en constitue un élément absolument essentiel pour toute une série de raisons, même si d'ultimes négociations doivent être menées encore d'ici fin juin 2000 afin d'aplanir les divergences encore en suspens concernant un certain nombre de prestations en matière de radiologie, gynécologie et ophtalmologie entre autres.

1. TarMed apporte la structure uniforme pour toute la Suisse, voulue par l'art. 43, al. 5, LAMal. C'est une nécessité pour établir des comparaisons.

2. TarMed repose sur des critères d'économie d'entreprise - cette volonté est affichée au travers de nombreux articles de la loi, en particulier le l'alinéa 4 de l'article 43 LAMal. Il repose donc sur des bases objectivables.

3. TarMed institue une commission paritaire Concordat des assureurs-maladie suisses/FMH destinée à assurer la neutralité des coûts au cours de son introduction et son suivi par la suite. Les instruments informatiques à disposition de cette commission et les données récoltées à l'avenir font entièrement défaut actuellement. Elles permettront d'effectuer des comparaisons entre prestataires de la même spécialité et de spécialités différentes, entre prestataires au sein d'une même région, de comparer les régions entre elles, et de dépister les moutons noirs. Cela débouchera soit sur des réajustements généraux en cas d'augmentation du volume des prestations d'un groupe particulier, soit sur des adaptations du tarif lorsqu'ils sont justifiés, soit sur des mesures individuelles en cas de dérapage. Ces observations permettront également de déterminer l'impact de toute augmentation de la densité démographique médicale.

Une fois le régime de croisière atteint, ce groupe de travail recevra pour mission non seulement de poursuivre son contrôle de l'évolution, mais également de tenir à jour le tarif, ainsi que de procéder aux simulations et aux adaptations nécessaires lors de l'introduction de nouvelles prestations à la suite du développement de la technologie médicale.

Il s'agit donc d'un développement qui non seulement est d'une nécessité absolue pour la maîtrise du système, mais introduit un profond changement de mentalité dans les relations entre partenaires.

4. En limitant la prise en charge par l'assurance sociale des prestations, fournies par les seuls professionnels qui peuvent fournir la preuve d'une formation correspondante et non plus l'éventail médical complet au gré de la liberté thérapeutique dont jouissent les titulaires du diplôme fédéral jusqu'à présent, sans parler des inclinations personnelles ou des incitations économiques, TarMed aura une action directe à la fois sur la planification hospitalière, sur le volume des prestations et sur la densité démographique médicale.

L'introduction de cette structure tarifaire peut donc être considérée comme urgente et impérative. Elle fait maintenant l'objet d'un accord entre partenaires. La Chambre des médecins suisses l'a approuvée en date du 2 février 2000. Par contre, la question d'une approbation par le Conseil fédéral ne ressort pas absolument clairement de la loi. À l'art. 43, al. 7, LAMal il est dit certes que "le Conseil fédéral peut établir des principes", à l'art. 46, al. 4, que les conventions tarifaires doivent être approuvées par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. Mais il s'agit alors d'une convention, ce qui signifie que la valeur du point a été fixée par les parties, et non d'une structure. Or, il serait pour le moins paradoxal qu'après des années de travail et de négociation une telle convention soit rejetée pour des motifs structurels, d'autant plus qu'il n'est tout simplement pas possible de discuter de la valeur du point sans disposer de la structure tarifaire correspondante. Enfin, le DFI n'a cessé, et à juste titre, de mettre sous pression les partenaires depuis plus d'une année pour qu'ils concluent rapidement, faute de quoi le Conseil fédéral serait tenu de fixer la structure tarifaire uniforme conformément à l'art. 43, al. 5, LAMal. Il serait dès lors difficilement compréhensible qu'il reste dans l'expectative face à de tels enjeux. Ceci pourrait avoir un effet manifeste de déstabilisation et mettre en doute la nécessité de poursuivre activement les négociations, en particulier d'initier des pourparlers avec les cantons alors que tout peut encore être remis en cause.

Stellungnahme des Bundesrates

1. S'agissant de la procédure d'approbation, il convient de préciser qu'aucune approbation par les autorités n'est prévue en ce qui concerne l'application dans le domaine des assureurs sociaux fédéraux (assurance-accidents, assurance militaire, assurance-invalidité). C'est le principe de la liberté contractuelle des organismes payeurs et des fournisseurs de prestations qui s'applique dans ce domaine.

En revanche, la LAMal prévoit que les conventions tarifaires doivent être approuvées par l'autorité compétente selon le domaine d'application. Les principes de l'aménagement des tarifs figurent aux articles 43ss. LAMal. En vertu de ces dispositions, les tarifs à la prestation se fondent sur une structure tarifaire, selon laquelle un nombre de points est attribué à chacune des prestations. La multiplication de ces points, par la valeur définie du point, donne la rémunération de la prestation (art. 43 al. 2 let. b LAMal). Le tarif à la prestation comporte donc deux éléments : la structure tarifaire et la valeur du point. Comme l'art. 46, al. 4, LAMal prévoit que la convention tarifaire doit être approuvée dans son ensemble, l'approbation d'une convention concernant des tarifs à la prestation doit porter sur les deux éléments du tarif, à savoir la structure tarifaire et la valeur du point. La loi définissant la structure tarifaire comme étant valable pour toute la Suisse (art. 43 al. 5 première phrase LAMal), cette structure doit être approuvée par le Conseil fédéral en application de l'art. 46, al. 4, première phrase LAMal. En revanche, la valeur du point peut être négociée et fixée par les partenaires tarifaires au niveau cantonal. Le gouvernement cantonal doit ensuite l'examiner et l'approuver sur la base de l'art. 46, al. 4, LAMal ou bien la fixer lui-même en se fondant sur l'article 47 LAMal, si les partenaires ne parviennent pas à conclure une convention. Une telle répartition de l'approbation d'une convention tarifaire est considérée comme admissible, car les critères déterminants de cette approbation doivent être respectés tant par le Conseil fédéral que par le gouvernement cantonal concerné. Le Conseil fédéral a déjà procédé de cette manière à plusieurs reprises sans qu'il y ait eu contestation, comme par exemple dans le cas des tarifs des sages-femmes et de la physiothérapie.

2. Le Conseil fédéral entamera la procédure de vérification dès qu'on lui aura soumis une structure tarifaire formellement signée, ce qui n'a pas été le cas jusqu'ici. Si l'on ne veut pas mettre en péril la date envisagée pour l'introduction du tarif, à savoir le 1er janvier 2001, il faudra entamer la procédure d'approbation avant l'été, compte tenu de la phase d'introduction nécessaire. Les travaux préparatoires permettant d'effectuer rapidement la procédure d'approbation ont déjà été entrepris par le DFI, auquel incombe la responsabilité de ce dossier, et la surveillance des prix est également prête à examiner la structure. Ces deux autorités attendent cependant que les partenaires tarifaires envoient la version définitive de la structure tarifaire.

3. En vertu de l'art. 14, al. 1er, de la loi fédérale concernant la surveillance des prix, les autorités compétentes en matière d'approbation de conventions tarifaires conformément à l'art. 46, al. 4, LAMal doivent soumettre celles-ci pour avis au Surveillant des prix. Si la procédure d'approbation est répartie entre deux autorités, cette disposition doit s'appliquer aux deux cas, c'est-à-dire à l'examen de la structure tarifaire par le Conseil fédéral et à l'approbation ou à la fixation de la valeur du point par le gouvernement cantonal concerné. Le Surveillant des prix peut émettre un avis dans les deux procédures. Il est alors tout aussi important d'évaluer la structure tarifaire et sa base relevant de l'économie d'entreprise que d'examiner la valeur du point sous l'angle de la neutralité des coûts. En l'occurrence, le Surveillant des prix a déjà été associé à la procédure, parce que les partenaires tarifaires le souhaitaient expressément, et il a pu s'exprimer à plusieurs reprises sur la structure tarifaire. Les objections du Surveillant des prix ont ainsi été communiquées aux partenaires tarifaires avant que les travaux soient achevés. Les partenaires tarifaires ont déjà apporté plusieurs corrections à la structure en se fondant sur l'avis de la surveillance des prix.

4. Dès qu'il recevra la structure tarifaire, le Conseil fédéral la transmettra au DFI, en charge du dossier. Le DFI donnera au Surveillant des prix une nouvelle occasion de s'exprimer avant la décision du Conseil fédéral, et c'est en se fondant sur l'avis du Surveillant des prix et sur son propre examen de la structure qu'il présentera sa proposition au Conseil fédéral après la pause d'été.

5. Depuis l'échéance du délai d'adaptation des conventions tarifaires, le 31 décembre 1997, le Conseil fédéral a en principe toute latitude de fixer une structure tarifaire uniforme. Par ailleurs, la cheffe du DFI a signalé à plusieurs reprises aux partenaires tarifaires que, s'ils ne parvenaient pas à un accord, le Conseil fédéral fixerait une structure tarifaire en se fondant sur l'art. 43, al. 5, LAMal.

Réponse du Conseil fédéral.