Wortlaut

Le Conseil fédéral est invité à entreprendre une étude approfondie sur la pertinence (intérêts, avantages, inconvénients) et les conséquences (fonctionnement du système, pilotage et maîtrise, coûts, personnel, formation, aménagements à entreprendre, etc.) d'une transformation des actuels hôpitaux universitaires cantonaux de Bâle, Berne, Genève, Lausanne et Zurich, en centres hospitaliers universitaires fédéraux, sur le modèle retenu, par exemple, pour le fonctionnement des Écoles polytechniques fédérales.

Begründung

Le système de santé helvétique est caractérisé par une organisation complexe et un fonctionnement dual où cohabitent simultanément des législations fédérales (denrées alimentaires, agents thérapeutiques, assurance-maladie, etc.) et cantonales. Cette situation ne va pas sans poser problème, notamment en ce qui concerne le pilotage global et l'évaluation générale du système de santé, plus particulièrement dans les domaines de la planification, du financement hospitalier, de l'établissement des primes d'assurance-maladie. Ainsi, dans le domaine hospitalier devraient cohabiter des objectifs fédéraux (obligation de planification, etc.) et des contraintes cantonales (mise en place de la planification, financement, etc.). Or, cela ne va pas de soi. Pensons aux conséquences des pratiques en matière d'hospitalisations hors canton et de leur financement. Alors que les principales tendances de développement des politiques publiques aspirent à un décloisonnement des frontières cantonales, l'assurance-maladie de 1994 renforce le rôle et les compétences des cantons.

Au coeur du dispositif hospitalier figurent les hôpitaux universitaires (HU). Chargés de la médecine de pointe, mais aussi de la médecine traditionnelle de soins aigus (lorsqu'ils ont une mission d'établissements régionaux, p. ex.), de la formation et de la recherche, leur rôle est essentiel. Pourtant, ces établissements souffrent d'une situation parfois ambivalente en raison d'un statut cantonal, alors que leur champ d'intervention, dans la réalité de leurs activités, ne saurait se limiter aux seules frontières politiques et administratives cantonales imposées par la LAMal.

Parmi les conséquences négatives de ce positionnement des HU, relevons :

- Les relations complexes entre le financement des tâches de formation et de recherche des HU et le financement des autres fonctions des établissements (hôpital de soins aigus à vocation cantonale ou régionale) à charge des cantons : un manque de clarification frappe un secteur caractérisé par un enchevêtrement de tâches.

- La nécessité pour les hôpitaux universitaires de fonder leur activité sur des masses critiques suffisantes suppose un champ d'intervention dépassant les frontières cantonales, ce qui provoque un décalage entre les principes et modalités de fonctionnement des HU et les cloisonnements cantonaux imposés par la LAMal.

- Les difficultés caractérisant le financement des prestations hors canton, qui ne peuvent être sous-estimées (application de l'art. 41 al. 3 LAMal): l'établissement de conventions de collaboration et/ou tarifaires ne va pas de soi. Les relations entre cantons disposant d'établissements universitaires et cantons sans établissement universitaire sont de plus en plus délicates et difficiles à gérer, notamment en fonction des coûts que les uns et les autres entendent s'imposer (prise en charge des investissements, p. ex.), dans un contexte tendu sous l'angle des finances publiques. Dans la pratique, on observe que cette situation tend à favoriser le développement dans les cantons non universitaires de disciplines assumées en principe et jusque-là par les seuls HU, ce qui constitue autant d'aberrations macro-économiques. Elle rend les démarches de collaboration de plus en plus conflictuelles, avec les risques et conséquences qui en découlent en cas d'échec des négociations. Ces éléments vont à l'encontre des dynamiques de maîtrise des coûts postulées tant par la Confédération que par les cantons et des objectifs de collaborations intercantonales en matière de planification (art. 39 LAMal). Inflation des coûts, enjeux contradictoires ne peuvent perdurer et doivent trouver des issues.

Une vision à long terme de la politique hospitalière ne peut être fondée dans ce pays sur un renforcement d'un fédéralisme désuet et coûteux, assumé finalement par les assurés-contribuables, au détriment d'une utilisation optimale des ressources financières (publiques, mais aussi des collectifs d'assurance). Il convient dès lors de rompre avec les tabous et de poser les jalons d'une nouvelle dynamique constructive, inscrite dans une société caractérisée par de nombreux progrès technologiques qui ouvrent des perspectives nouvelles et permettent de dépasser un statu quo ayant atteint ses limites. Des impulsions sont indispensables pour parvenir à la mise en place d'un système hospitalier cohérent et équitable du point de vue des charges financières, dans le sens d'une optimalisation des synergies et de l'utilisation des ressources. La Confédération doit être moteur d'un élan dynamique et donner sens au changement pour éviter que les régionalismes exacerbés et les esprits de clocher chagrins freinent la rationalisation du système de santé.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral n'ignore pas que de nombreux problèmes d'application se posent du fait que l'assurance-maladie est réglementée au niveau fédéral, alors que, dans sa structure, le système de santé est fédéraliste. Il faut toutefois rappeler que lors de l'élaboration de la LAMal, en obligeant les cantons à prendre en charge une part des coûts de manière à alléger la charge des assureurs, le législateur n'entendait nullement renforcer les "frontières cantonales" mentionnées par l'auteur du postulat. Au contraire, l'objectif était d'encourager la collaboration entre les cantons et notamment la planification hospitalière intercantonale. Le Conseil fédéral est ainsi conscient du problème qui se pose, mais, parce que la responsabilité du système de santé appartient aux cantons, il tient à la répartition des compétences en vigueur.

Cela dit, le Conseil fédéral a proposé une planification de la médecine de pointe au niveau national dans son projet de nouvelle péréquation financière. Mais il veut qu'un concordat des cantons soit principalement responsable de son application. Pour ce qui est des centres de transplantation, il a proposé que la Confédération exerce une fonction de pilotage et qu'elle décide où seront situés les centres de transplantation. Dans le domaine de l'assurance-maladie et précisément en ce qui concerne les prestations de la médecine de pointe, la Confédération a une possibilité d'action, parce qu'elle peut déterminer les conditions de prise en charge des coûts par les assureurs, étant donné que, dans le cadre de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, elle peut désigner des centres autorisés à fournir des prestations.

A titre de politique à long terme, le Conseil fédéral a par ailleurs proposé, dans son message du 18 septembre 2000 relatif à la révision partielle de la LAMal, au sujet du financement des hôpitaux, de renforcer les incitations en faveur d'une planification hospitalière intercantonale, de manière à contrecarrer les oppositions pratiques dont il est fait mention.

Enfin, il convient de préciser que les hôpitaux universitaires constituent un élément important dans la formation médicale, d'une part, et qu'ils permettent une interaction fructueuse de l'enseignement et de la recherche, d'autre part. C'est également pour ces raisons que l'on ne devrait pas donner suite à la demande de l'auteur du postulat.

Le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.