Wortlaut

N'ayant pas obtenu une réponse satisfaisante à la question orale, posée en décembre 2000, je dépose cette interpellation en priant le Conseil fédéral de bien vouloir renseigner le Parlement sur le point suivant :

La presse romande des 17 et 18 novembre 2000 révèle une pratique contestable d'une caisse-maladie. En effet, les assurés, qui démissionnent de cette dernière pour la seule assurance-maladie obligatoire, en gardant leurs assurances complémentaires, se voient facturer un montant supplémentaire de 13 francs par mois et par assurance complémentaire, pour des frais de gestion. Cette pratique me paraît discutable tant dans sa forme qu'en ce qui concerne les montants demandés. En effet, certaines primes de ces assurances complémentaires varient de 7 à 15 francs selon l'âge de l'assuré. Dans de tels cas, les frais de gestion sont presque le double de la prime de l'assurance concernée. Je rappelle que les frais administratifs sont déjà compris dans les primes qui sont soumises à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) pour l'assurance de base et à l'Office fédéral des assurances privées (OFAP) pour les assurances complémentaires. En effet, selon l'art. 84, al. 1er, de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie traitant de ce point, les frais administratifs afférents à l'assurance maladie doivent être répartis entre :

a. l'assurance obligatoire des soins ;

b. l'assurance d'indemnités journalières ;

c. les assurances complémentaires et les autres branches d'assurance.

Or, la pratique dénoncée ici consiste à ajouter aux frais administratifs courants, des frais de gestion supplémentaires qui n'ont, semble-t-il, pas été soumis à l'OFAP et qui n'ont fait l'objet d'aucun examen ni d'aucune approbation. De plus, cette pratique est clairement destinée à retenir des assurés qui voudraient faire usage de leur droit de choisir librement leur assureur, droit stipulé à l'art. 4, al. 1er, de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Dans la mesure où cette pratique est une tentative évidente de détourner les droits des assurés garantis dans la LAMal, je m'étonne que l'OFAS puisse déclarer ne pas être concerné par le sujet.

Compte tenu de ce qui précède, je pose au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Etait-il au courant de ces pratiques ?

2. Pense-t-il qu'il s'agit là d'une tentative de détourner la LAMal, et que pense-t-il faire pour corriger ceci ?

3. Pense-t-il prendre des mesures pour éviter la contagion de ces dérives, et, si oui, lesquelles, et dans quel délai ?

Stellungnahme des Bundesrates

Aux termes de l'article 12 alinéas 2 et 3 de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), les assurances-maladie complémentaires sont régies par la loi sur le contrat d'assurance, et la pratique de ces assurances est soumise à la surveillance de l'Office fédéral des assurances privées (OFAP) conformément à la législation sur les institutions d'assurance privées (art. 21 al. 3 LAMal). Les assureurs-maladie doivent soumettre leurs tarifs de primes et les changements apportés à ces tarifs à l'approbation de l'OFAP. Au cours de la procédure d'approbation, l'autorité de surveillance examine, d'après les calculs de tarifs que lui présentent les institutions d'assurance, si les primes prévues restent dans les limites qui garantissent, d'une part, la solvabilité des institutions d'assurance et, d'autre part, la protection des assurés contre les abus (art. 20 de la loi sur la surveillance des assurances). Les suppléments pour frais administratifs, en tant qu'éléments des primes tarifaires, sont également soumis à approbation. Un cas de maladie concerne le plus souvent tant l'assurance de base que l'assurance complémentaire. Lorsque, pour le même assuré, ces deux assurances sont gérées par deux caisses-maladie différentes, il en résulte nécessairement un besoin de coordination. En pareil cas, les avantages financiers résultant du traitement et de l'utilisation communs des données de base (p. ex. adresses, primes) par la même caisse-maladie pour les deux assurances font défaut.

En cas de splitting (les deux assurances d'une personne sont gérées par deux assureurs différents), l'assureur complémentaire devra effectuer des recherches supplémentaires auprès d'autres caisses-maladie ou fournisseurs de prestations. Il devra également assumer des frais de facturation et d'envoi de communications aux assurés qui, lorsque les deux assurances sont regroupées chez le même assureur, figurent dans les mêmes documents. Le splitting de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire chez deux assureurs différents - situation voulue par les assurés - engendre ainsi des frais supplémentaires de traitement des prestations et de gestion. Diverses caisses-maladie en sont dès lors venues à facturer les frais de coordination et de gestion supplémentaires aux responsables de la situation, à savoir aux assurés qui ont conclu l'assurance de base auprès d'une autre caisse.

Les frais administratifs supplémentaires, résultant du splitting, dépendent en premier lieu de la fréquence prévisible des cas de maladie et de coordination. Étant donné, que la fréquence des traitements médicaux croît généralement avec l'âge, les frais administratifs supplémentaires peuvent être échelonnés selon l'âge des assurés. Lorsque les primes de l'assurance complémentaire sont basses, la part des frais administratifs peut paraître élevée. Par contre, des primes relativement faibles correspondent généralement à des prestations d'assurance peu importantes.

L'art. 84, al. 1er, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie ne contient aucune prescription selon laquelle les frais supplémentaires résultant du splitting pour l'assurance complémentaire devraient être couverts par les primes de l'assurance de base, lesquelles sont soumises à l'approbation de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Cette disposition oblige seulement les caisses-maladie à répartir les frais administration entre l'assurance de base et les assurances complémentaires en fonction des charges réelles (al. 2).

1. Les caisses-maladie qui facturent des frais administratifs supplémentaires dans l'assurance-maladie complémentaire en raison du splitting de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire sont connues de l'OFAP. Les suppléments en question font partie de la prime tarifaire et sont approuvés pour les raisons indiquées ci-dessus.

2. La LAMal ne considère pas les assurances-maladie complémentaires comme des assurances sociales et les soumet dès lors au régime des assurances privées avec des primes calculées en fonction des risques et des coûts. Une intervention de l'autorité de surveillance dans la politique des coûts des assureurs privés serait contraire à la réglementation de droit privé des assurances complémentaires. Au cours de la procédure d'approbation des tarifs de primes, l'OFAP examine le taux des frais administratifs facturés en sus et intervient si les suppléments lui paraissent inappropriés. Le Conseil fédéral ne pense pas qu'il s'agisse d'une tentative de détourner la LAMal. Toutefois, il a conscience qu'en cas de situations particulières les frais administratifs supplémentaires peuvent entraver le libre passage dans l'assurance-maladie obligatoire.

3. La tarification en fonction des coûts constitue un élément caractéristique essentiel de l'assurance privée. Celle-ci ne saurait appliquer les critères de l'assurance sociale. Le Conseil fédéral a déclaré à diverses reprises qu'il entendait s'en tenir au système actuel des assurances-maladie complémentaires, qui laisse aux assureurs une grande latitude dans la fixation des primes et des conditions contractuelles (interpellation Robbiani 00.3112 ; motions du groupe UDC 00.3541 et 00.3542). Cependant, lors des prochaines modifications de tarif, l'OFAP surveillera strictement l'évolution des frais administratifs supplémentaires et déciderà en collaboration avec l'OFAS, le cas échéant, des mesures à prendre.

Réponse du Conseil fédéral.