Wortlaut

1. Le Conseil fédéral partage-t-il l'avis selon lequel il est urgent de prendre des mesures en faveur des pensionnaires des établissements médicosociaux afin d'éliminer les inégalités de traitement qui existent par rapport aux autres établissements hospitaliers ?

2. Quand un plan comptable contraignant, applicable uniformément dans tout le pays, sera-t-il établi pour permettre la mise en compte des coûts ?

3. Quand les foyers reconnus pourront-ils effectivement mettre en compte les frais des soins à prodiguer aux termes de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), étant entendu que ces frais seront couverts par les caisses-maladie ?

4. Le Conseil fédéral partage-t-il l'avis selon lequel il est préférable de prévoir un tarif-cadre national, au lieu de laisser aux cantons, comme prévu, la tâche de négocier un tel tarif ? Une action sur le plan national ne permettrait-elle pas d'engager les moyens administratifs, humains et financiers à disposition avec davantage d'efficacité ?

Begründung

Avec la mise en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, l'éventail des prestations couvertes par l'assurance obligatoire a été largement ouvert. Dans le domaine des soins à donner aux pensionnaires des maisons pour personnes âgées et des établissements médicosociaux, la conclusion, entre chacune de ces institutions et les assurances-maladie, de contrats-cadres concernant les prestations et la rétribution de celles-ci a été déléguée aux cantons. Le Concordat des assureurs-maladie suisses a très tôt relevé que, dans certains cantons, les conditions-cadres imposées par la loi (aux termes des art. 39, 43 al. 4, 49 al. 6 et 7 LAMal et 77 OAMal) pour admettre les foyers, n'étaient pas partout remplies. Dans ces conditions, les contrats-cadres conclus et approuvés dans les cantons avec les foyers ne sont pas uniformes, ce qui implique une charge de travail juridique supplémentaire. En 1994, un arrêté fédéral urgent a été adopté concernant les traitements médicaux dans les établissements médicosociaux ; cet arrêté encore en vigueur fixe un plafond pour la rétribution des soins qualifiés par les caisses-maladie. D'une part, on exige que les caisses-maladie assurent une transparence intégrale des coûts afin d'éviter l'application de l'article 44 LAMal concernant la protection tarifaire ; d'autre part, on discute encore au plus haut niveau pour déterminer les paramètres devant servir à assurer cette transparence. Il s'ensuit que même les foyers ayant rempli les conditions imposées et dont les comptes d'exploitation établissent une classification claire des coûts à mettre en compte ne peuvent exiger le remboursement intégral des soins (contrats-cadres conclus entre les concordats de caisses-maladie et les différentes associations cantonales), ce qui constitue une grave inégalité de traitement par rapport à d'autres établissements hospitaliers, tels que les hôpitaux pour maladies aiguës. C'est pourquoi on ne peut exiger que 70 francs par jour au maximum pour l'octroi de soins qualifiés et ceci, il convient de le souligner, pour au moins 180 minutes par jour de travail reconnu par les caisses-maladie.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Le Conseil fédéral rappelle que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent également les examens, les traitements et les soins dispensés dans les établissements médicosociaux (EMS) ou à domicile. S'agissant des séjours dans un EMS, l'article 50 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) stipule que "l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile". Alors que les EMS figurent parmi les fournisseurs du secteur dit stationnaire, les prestations qui y sont fournies, telles que définies à l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), ressortissent quant à elles au domaine ambulatoire et n'incluent de ce fait pas les frais dits d'hôtellerie (séjour et nourriture) qui ne peuvent dès lors être mis à la charge de l'assurance de base et sont financés par d'autres sources. Cette règle respecte l'un des principes de la LAMal qui veut que l'assurance obligatoire des soins ne prenne en charge que les coûts des soins liés au traitement d'une maladie et qui sont prescrits par un médecin. La prise en charge du séjour dans un hôpital en division commune constitue une exception au principe précité, mais aucunement une inégalité de traitement. En effet, cette exception se justifie notamment par le fait qu'un tel séjour est en général d'une durée restreinte et qu'il engendre d'autres frais pour le patient qui continue de s'acquitter des charges ordinaires qui lui incombent, comme par exemple son loyer. À l'inverse, le séjour dans un EMS est prévu pour une longue durée et l'établissement constitue dans ce cas le lieu de résidence du patient.

S'agissant de la mesure de contrôle de l'économicité des prestations applicable aux EMS et prévue par l'art. 9a, al. 2, OPAS, il est important de relever qu'en adoptant cette disposition, le Conseil fédéral a repris sous la forme de cette disposition les principales propositions formulées par un groupe de travail qui avait réuni durant l'année 1997, suite à la journée de travail sur l'application de la LAMal et sur la base notamment du constat de l'absence de transparence des coûts dans les EMS, des représentants des milieux intéressés, notamment des cantons, des assureurs, ainsi que des EMS publics et privés.

S'agissant d'éventuelles mesures qui devraient être prises en faveur des personnes résidant en EMS, le Conseil fédéral tient à rappeler que la protection tarifaire selon l'article 44 LAMal est applicable aussi bien dans le cas de l'art. 9a, al. 2, OPAS que dans le cas où les coûts effectifs peuvent être justifiés de façon transparente, notamment sur la base d'une comptabilité analytique. Dans un cas comme dans l'autre, cela signifie, d'une part, que, lors de la facturation, les fournisseurs de prestations doivent respecter les prix et les tarifs convenus par les conventions tarifaires ou fixés par les autorités compétentes et, d'autre part, qu'ils ne peuvent pas calculer de rémunérations plus élevées pour les prestations allouées conformément à la LAMal.

Le Conseil fédéral tient à préciser qu'il n'est pas sans ignorer, en la jugeant inacceptable, la pratique qui a cours dans certains cantons et qui consiste à mettre une partie des frais de soins à la charge directe des assurés, procédé qui contrevient non seulement au principe de la protection tarifaire, mais entraîne également des conséquences tant au niveau des prestations complémentaires, parfois mises à contribution en raison de ce seul fait, qu'au niveau des allocations pour impotents, souvent facturées sans justification à l'assuré en sus des frais des prestations de soins et des frais sociohôteliers. À ce sujet, le Conseil fédéral rappelle que, dans sa décision du 20 décembre 2000 concernant divers recours en matière de tarifs EMS dans le canton de Vaud, il s'est prononcé contre le report des prestations de soins non pris en charge par les assureurs-maladie sur les tarifs sociohôteliers en raison de la protection tarifaire selon l'art. 44, al. 1er, LAMal, à laquelle sont soumis les soins pris en charge par l'assurance de base en vertu notamment de l'art. 7, al. 2, OPAS et qui vise justement à éviter que les assurés ne reçoivent une facture supplémentaire pour des prestations accordées selon la LAMal. S'agissant des allocations pour impotents, le Conseil fédéral s'est clairement prononcé dans cette même décision contre le principe selon lequel les personnes en séjour de longue ou de courte durée au bénéfice d'une allocation pour impotents versent à l'établissement qui les héberge un supplément égal au montant mensuel de cette allocation.

En dernier lieu, le Conseil fédéral tient à signaler l'élaboration en cours, suite au classement de l'initiative parlementaire Rychen 97.402 du 6 mars 1997, demandant l'adoption de mesures temporaires contre l'augmentation des coûts dans l'assurance obligatoire des soins, d'un concept sur le financement du domaine des soins prodigués en EMS ou à domicile. Au nombre des éléments pris en considération dans ce concept, il faut préciser que les prestations complémentaires de l'AVS/AI et la prestation d'assistance prévue dans le cadre de la 4e révision de l'AI seront également incluses.

2. Le Conseil fédéral tient à préciser tout d'abord que le projet d'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations (OCP) ne prévoit pas seulement une comptabilité par centre de charges (Kostenstellenrechnung), mais une comptabilité analytique complète, c'est-à-dire incluant les charges par nature (Kostenartenrechnung), les centres de charges et les unités finales d'imputation (Kostenträgerrechnung) et cela afin de parvenir à la transparence des coûts exigée par la LAMal. En relation avec la question de l'état d'avancement des travaux de rédaction de l'OCP, il y a lieu de préciser qu'une conférence sous forme de consultation réunissant des représentants des cantons et des organisations intéressées a été organisée le 2 février 2001 à l'instigation du DFI. Un nouveau projet d'ordonnance, tenant compte notamment de certaines remarques formulées à cette occasion, est actuellement en préparation. Il est prévu d'organiser cet été une consultation écrite auprès des cercles intéressés. Il est donc permis de compter avec une entrée en vigueur de la nouvelle ordonnance dans le courant de l'année 2002.

3. Concernant la question de la prise en charge par l'assurance-maladie sociale des coûts effectifs des soins prodigués dans les EMS, le Conseil fédéral attend de la future OCP qu'elle apporte une plus grande transparence des coûts et une meilleure base pour justifier la prise en charge des coûts des prestations selon la LAMal. Dans le domaine des EMS, la comptabilité analytique doit permettre de déterminer de manière précise et transparente la part des dépenses consacrées aux soins, en particulier au sens de l'article 7 OPAS, et celle destinée à couvrir les frais liés à l'hôtellerie ou à d'autres prestations non prises en charge par l'assurance-maladie sociale. Le Conseil fédéral est d'avis que plus les fournisseurs de prestations seront en mesure de démontrer leurs coûts de manière transparente et en les justifiant d'un point de vue économique, plus les tarifs auxquels ils pourront prétendre correspondront aux coûts effectifs qui devront finalement être couverts.

Le Conseil fédéral tient à préciser que l'introduction de l'OCP ne rendra pas caduques les limites des tarifs-cadres fixées à l'art. 9a, al. 2, OPAS, dans la mesure où cette dernière disposition stipule, en relation avec l'exigence de transparence des coûts et compte tenu de l'obligation d'efficacité et d'économicité des prestations, qu'aussi longtemps qu'un EMS donné ne pourra pas clairement démontrer ses coûts, notamment sur la base d'une comptabilité analytique répondant aux exigences fixées au niveau de l'ordonnance, il ne pourra pas prétendre à ce que les tarifs-cadres ne lui soient plus applicables.

4. Dans sa lettre adressée aux gouvernements cantonaux suite à la modification de l'OAMal (art. 59a) donnant compétence au DFI de fixer notamment des tarifs-cadres pour la prise en charge des prestations fournies dans les EMS (art. 9a al. 2 OPAS), le Conseil fédéral encourage les cantons, compte tenu de leur participation financière attendue, à s'associer aux négociations tarifaires. Les tarifs-cadres représentent des limites tarifaires valables au plan suisse. Le fait que les négociations se déroulent au niveau cantonal ne fait que refléter la structure fédéraliste de notre système de santé, la LAMal reposant sur le principe selon lequel il appartient aux partenaires tarifaires de négocier, en principe au niveau cantonal, les tarifs applicables au domaine de l'assurance obligatoire des soins. Dans le cas des tarifs à la prestation qui doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme au plan national, les partenaires tarifaires optent généralement, bien qu'ils n'y soient pas obligés par la loi, pour une valeur du point négociée au niveau cantonal, ce qui permet de mieux tenir compte des différences de coûts existant d'une région à l'autre.

Réponse du Conseil fédéral.