Wortlaut

La participation des assurés à la couverture des frais est un moyen éprouvé de les responsabiliser et donc de réduire les dépenses de santé. Or, le médiateur des assurances sociales a constaté que le système compliqué de franchise et de quote-part limitée à un montant maximum n'était pas encore bien compris. Les possibilités de réduction des primes qu'offre ce système sont en effet mal connues de la population, ce qui diminue son efficacité. Je prie donc le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Y aurait-il lieu de profiter de l'expérience faite par le médiateur et de mieux informer la population des possibilités qu'offre le système en place ?

2. Le Conseil fédéral juge-t-il bon de simplifier le système en place ?

3. Peut-il envisager que l'on exploite mieux l'instrument de la participation aux coûts en relevant la franchise ordinaire (p. ex. à 600 francs), l'assuré conservant toujours la possibilité d'opter pour une franchise moins élevée ?

4. Pourrait-on améliorer sensiblement l'attrait des franchises plus élevées en augmentant les rabais maximaux ? Le Conseil fédéral juge-t-il souhaitable un tel relèvement ?

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral partage l'avis de l'auteur de l'interpellation selon lequel la participation des assurés aux coûts est un moyen éprouvé de les responsabiliser et contribue donc à réduire les coûts de la santé. Il admet que le montant de la franchise joue également un rôle dans ce contexte. Il estime toutefois que le système actuel avec une franchise et une quote-part plafonnée n'est pas compliqué au point de nécessiter une simplification. La réglementation mise en cause a plutôt permis de créer une structure de participation aux coûts simple et compréhensible pour l'essentiel (voir ch. 2).

1. Le Conseil fédéral est au courant des expériences du médiateur : les assurés ne connaissent pas suffisamment les moyens à leur disposition pour optimiser leur prime (système de franchises, mais aussi d'autres formes d'assurance sociale : modèle du médecin de famille, HMO notamment). Ces expériences se recoupent d'ailleurs avec les résultats de plusieurs études réalisées dans le cadre de l'analyse des effets de la LAMal. C'est pourquoi l'Office fédéral des assurances sociales a entrepris des travaux préparatoires en vue d'une campagne d'information qui devrait indiquer aux assurés les possibilités d'optimiser leur prime. Le concept de la campagne est en voie d'élaboration.

2. Le système de base de la réglementation actuelle de la participation aux coûts est le suivant : les assurés adultes doivent participer aux coûts des prestations dont ils bénéficient durant l'année civile au moyen d'une franchise s'élevant actuellement à 230 francs et d'une quote-part aux frais qui dépassent la franchise, dont le montant est limité à 600 francs (art. 64 al. 2 LAMal en relation avec l'art. 103 al. 1er et 2 OAMal). Ce système de base est en principe simple et compréhensible. Mais quelques malentendus subsistent en raison des différences par rapport au système en vigueur sous l'ancienne loi (LAMA). Ainsi, d'une manière générale, la franchise et la quote-part s'appliquent actuellement à toutes les prestations, tant hospitalières qu'ambulatoires. C'est également le cas des prestations pour lesquelles seule une contribution est versée (cures balnéaires, verres de lunettes). De même, la définition des prestations en cas de maternité, pour lesquelles aucune participation aux coûts ne peut être exigée, continue de poser des problèmes d'interprétation. Mais ceux-ci seront probablement résolus dès que le Tribunal fédéral des assurances se sera prononcé sur les cas en suspens. Les incertitudes constatées par le médiateur de l'assurance-maladie sociale concernent précisément les cas que nous venons de mentionner.

Outre la participation ordinaire aux coûts, la loi prévoit la forme d'assurance particulière des franchises à option (art. 62 al. 2 let. a LAMal en relation avec l'art. 93ss. OAMal). Là, le Conseil fédéral n'a délibérément prévu que quatre variantes pour les assurés adultes et trois pour les enfants. La récente révision de l'article 95 OAMal, du 23 février 2000 (RO 2000 889), a en outre introduit un plafonnement des rabais de primes dans le cas des franchises à option. Le Conseil fédéral estime donc que cette réglementation est, elle aussi, tout à fait compréhensible et claire.

Le Conseil fédéral prend au sérieux la constatation du médiateur de l'assurance-maladie sociale selon laquelle le système des participations aux coûts donne manifestement lieu à des incertitudes pour un grand nombre d'assurés. Avec l'administration, il veillera à ce que la réglementation de la participation aux coûts soit rendue plus compréhensible et plus transparente aux yeux des assurés lorsque cela s'avérera nécessaire. Il continuera également de suivre l'évolution et la jurisprudence dans le domaine de la participation aux coûts. On examine régulièrement dans quelle mesure il convient, à la lumière de nouvelles constatations, d'adapter le droit en vigueur. Toutefois, le Conseil fédéral considère qu'il n'est pas judicieux, l'article 95 OAMal venant d'être modifié, d'apporter déjà des corrections au système de participation aux coûts à l'heure actuelle.

3. Dans le contexte du postulat Rychen (96.3528), transmis le 28 avril 1997, le Conseil fédéral s'était déjà penché sur la question de l'augmentation de la franchise ordinaire, qui était de 150 francs à l'époque, à 600 francs. Il avait conclu que, du point de vue de la politique sociale, on ne saurait souscrire à une augmentation aussi importante de la franchise. Il convient d'examiner si une augmentation est socialement acceptable, d'autant plus que les primes ne tiennent pas compte du revenu des assurés et que la réduction de primes par les cantons n'a pas encore pleinement réalisé les objectifs visés par la loi. Par ailleurs, il serait contestable, sur le plan de la politique de la santé, d'imposer aux assurés une franchise ordinaire élevée qui risquerait de les empêcher, notamment les assurés de condition économique modeste, de recourir à une prestation médicale lorsqu'ils en ont besoin. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a proposé, dans son rapport de gestion 1998 (99.006/IV, p. 78), de classer le postulat Rychen. Le Conseil national a accepté cette proposition le 16 juin 1999 (BO 1999 N 1138).

4. Par la modification du 23 février 2000 de l'article 95 OAMal, le Conseil fédéral a plafonné les rabais de prime en cas de franchises à option. Ainsi, il n'est dorénavant plus possible aux assurés ayant une franchise élevée de payer moins au total (prime, participation aux coûts et franchise) que les assurés ayant opté pour la franchise ordinaire. Relever le rabais maximal équivaudrait à revenir sur cette décision. Le principe de la mutuelle de risques, composée de tous les assurés d'une caisse-maladie dans l'assurance de base, ne doit pas être compromis par des rabais trop importants dans le cas des franchises plus élevées. Toutefois, le Conseil fédéral suivra constamment l'évolution de la forme d'assurance particulière que constituent les franchises à option et, si celles-ci devaient manifestement perdre de leur attrait, prendra les mesures qui lui paraîtront appropriées.

Réponse du Conseil fédéral.