02.3080 · Interpellation · 2002-03-20
Département de l'intérieur
Liquidé
Wortlaut
Je demande au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :
1. Les caisses-maladie font-elles figurer les primes qui relèvent de l'assurance obligatoire de base et celles relevant des assurances complémentaires sur deux polices distinctes ? Y a-t-il une pratique uniforme des différentes caisses en la matière ?
2. Existe-t-il une pratique uniforme en ce qui concerne l'aperçu des coûts des prestations payées par la caisse-maladie soit directement au prestataire de soins, soit à l'assuré ? Étant donné la différence entre le système du tiers garant et le système du tiers payant, ne serait-il pas judicieux de garantir l'envoi systématique de la copie de la facture du prestataire consulté à l'assuré ?
Begründung
Les mesures évoquées sont nécessaires afin d'augmenter la transparence pour les assurés, au niveau de leurs propres dépenses concernant les primes ainsi qu'au niveau de la prise en charge des prestations remboursées.
L'article 89 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie stipule que les assureurs ont l'obligation de distinguer clairement entre les différentes primes. Cependant, à la suite de quelques recherches et sondages, la pratique des assureurs diffère et il arrive que le contrat relevant de l'assurance obligatoire ainsi que ceux relevant des assurances complémentaires soient stipulés sur la même et unique police et qu'une seule facture soit envoyée. Ceci est la raison pour laquelle je me demande s'il existe vraiment une pratique uniforme en la matière et s'il ne serait pas judicieux d'imposer l'obligation d'établir des polices distinctes.
En ce qui concerne les factures de prestataires consultés, la pratique diverge selon le système de prise en charge. Selon le système du tiers garant, l'assuré reçoit systématiquement la facture du prestataire consulté, car l'assuré paye directement la facture et se fait, le cas échéant, rembourser par la suite. Par contre, selon le système du tiers payant, c'est l'assurance-maladie qui prend en charge la facture du prestataire directement. Dans ce cas, il n'est pas garanti que l'assuré reçoive une copie de la facture. Ne serait-il pas important que les assurés connaissent les coûts qu'engendrent les consultations effectuées afin de les responsabiliser ? Dans ce cas, il est impératif que les assurés reçoivent systématiquement une copie de la facture des soins reçus.
Stellungnahme des Bundesrates
1. Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui gèrent principalement l'assurance-maladie sociale et qui sont reconnues par le Département fédéral de l'intérieur (art. 12 al. 1er LAMal). Elles ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal, des assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal). Celles-ci sont régies, selon l'art. 12, al. 3, LAMal, par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance. La surveillance de la pratique des assurances complémentaires est de la compétence de l'Office fédéral des assurances privées conformément à la législation sur les institutions d'assurances privées (art. 21 al. 2 LAMal). La LAMal opère ainsi une nette distinction entre l'assurance obligatoire des soins et les assurances complémentaires tant du point de vue du droit applicable que de celui de la surveillance de la pratique de ces deux types d'assurance. Il est par ailleurs exact que, selon l'article 89 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, l'assureur doit clairement faire la distinction, pour chaque assuré, entre les primes des différents types d'assurance (assurance obligatoire des soins, assurance facultative d'indemnités journalières, assurances complémentaires et autres branches d'assurance). Le Conseil fédéral est d'avis que cette obligation est remplie lorsque la distinction entre les différents types d'assurance est clairement indiquée, mais qu'elle n'impose pas forcément aux assureurs d'établir deux certificats d'assurance distincts, ni d'envoyer deux factures différentes lorsqu'un assuré est affilié auprès d'eux tant pour l'assurance obligatoire des soins que pour des assurances complémentaires. Exiger de tous les assureurs, même si certains le font, qu'ils établissent systématiquement deux certificats d'assurance et qu'ils envoient deux factures selon les types d'assurance serait une mesure peu proportionnelle si l'on compare les coûts administratifs engendrés pour certaines caisses avec le gain de transparence qui en résulterait. D'ailleurs, dans le cadre de la surveillance des assureurs-maladie, l'unité spécialisée d'audit de l'Office fédéral des assurances sociales vérifie si les exigences définies sont effectivement remplies et si la distinction est tout à fait claire pour les assurés. L'office intervient auprès de l'assureur si cela n'est pas le cas.
2. Le Conseil fédéral partage la conviction de l'auteure de l'interpellation : il est important que les assurés aient connaissance des coûts qu'ils engendrent en matière de soins médicaux, afin d'être davantage responsabilisés. Une telle prise de conscience est nécessaire quel que soit le type de rémunération du fournisseur de prestations. C'est pourquoi, selon l'art. 42, al. 3, in fine LAMal, les fournisseurs de prestations, dans le système du tiers payant, doivent remettre à l'assuré une copie de la facture qu'ils ont adressée directement à l'assureur. Ainsi, l'assuré est en mesure de prendre conscience des coûts médicaux qu'il engendre.
Réponse du Conseil fédéral.