Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que :

1. les assureurs-maladie qui pratiquent l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal ne puissent offrir ni assurances complémentaires, ni autres types d'assurances ;

2. la compensation des risques entre assureurs soit améliorée par la création d'un pool des coûts élevés ou par des mesures similaires.

Begründung

Huit ans après l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), de nombreux assurés ne connaissent guère la différence entre l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal et les assurances complémentaires au sens de la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA).

Ce sont les assureurs-maladie qui sont principalement responsables de cette situation. Ils ont caché aux assurés les différences fondamentales qui caractérisent la base juridique de ces deux assurances, de même que les droits et les conséquences qui en résultent. Ainsi, des formulaires distincts pour l'assurance de base et pour les assurances complémentaires n'ont été établis que sous l'effet de la pression massive exercée par les organisations de protection des consommateurs. En outre, l'usage d'expressions telles que "assurance standard", ou "assurance hospitalière" pour les assurances complémentaires a contribué à semer la confusion dans les esprits.

Les informations données par les assureurs (revues, brochures) font allusion pêle-mêle à l'assurance de base et aux assurances complémentaires. Les assurés qui n'ont conclu qu'une assurance de base reçoivent constamment des informations et de la publicité pour des assurances complémentaires, même contre leur gré. Ceux qui souhaitent conclure exclusivement une assurance de base ne peuvent pas limiter à ce type d'assurance leurs rapports commerciaux avec leur assureur. Étant donné que le Conseil fédéral a toujours considéré - et laissé entendre à la population - que, du point de vue médical, la conclusion de l'assurance de base était pleinement suffisante pour chaque assuré, les assurés qui le désirent doivent pouvoir se limiter à l'assurance de base.

Du fait qu'aucune distinction n'est établie entre l'assurance de base et les assurances complémentaires, de nombreux assurés se retrouvent avec des assurances complémentaires qui leur sont parfaitement inutiles. De très nombreuses personnes qui ont déjà du mal à s'acquitter de leurs primes doivent encore payer des assurances supplémentaires. Les assureurs-maladie ont fortement axé leurs campagnes d'information sur la vente d'assurances complémentaires. Cela leur permet, d'une part, de faire plus d'affaires avec les assurés (ce qui est autorisé par la loi actuelle) et, d'autre part, d'attirer les "bons risques" pour l'assurance de base également (ce qui est compréhensible étant donné l'absence de compensation des risques de nos jours). Les chiffres les plus récents confirment cette stratégie des assureurs-maladie : malgré la lourde charge que représentent les primes des caisses-maladie, le volume des primes des assurances complémentaires est passé en une seule année de 3,9 (2000) à 5 milliards de francs (2001), ce qui correspond à une augmentation de 30 %.

santésuisse, organisation faîtière qui est également compétente à la fois pour l'assurance de base et pour les assurances complémentaires, est financée par les assureurs. Là non plus, les assurés ne peuvent pas voir comment les moyens financiers sont séparés. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), qui est responsable de la surveillance de l'utilisation des moyens financiers provenant de l'assurance de base, estime que santésuisse ne relève pas de sa compétence, bien que cette organisation utilise des fonds issus de l'assurance de base. (Selon une lettre de M. Michel Valterio, directeur adjoint de l'OFAS, datée du 14 mars 2003 et adressée à la soussignée, santésuisse ne relève pas de la surveillance directe de l'OFAS, et cet office ne dispose donc d'aucune base lui permettant de restreindre, en intervenant auprès de santésuisse, la liberté d'association des assureurs qui découle de l'article 23 de la constitution.)

L'Office fédéral des assurances privées n'a jusqu'à présent nullement contribué à clarifier les différentes situations juridiques qui prévalent en vertu de la LAMal et de la LCA. La Suisse n'a pas mis en oeuvre la deuxième directive européenne en matière d'assurance, et elle ne dispose pas d'une loi autonome sur les conditions générales d'assurance qui garantirait, par exemple, la possibilité d'un contrôle abstrait du contenu.

De nombreux assurés ont été mécontents d'apprendre récemment que santésuisse utilisait des moyens financiers pour sa propagande politique. Même si ces fonds ne proviennent pas de l'assurance de base, il est inacceptable pour les assurés qu'une organisation qui est aussi financée par des primes versées au titre de l'assurance de base utilise en même temps de l'argent pour financer sa propagande politique.

L'art. 12, al. 1er, LAMal précise que "les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif". Le fait que la même personne morale offre en plus des produits d'assurance lucratifs s'est révélé peu concluant, comme l'ont montré les expériences de ces dernières années.

La confusion entre assurance de base et assurances complémentaires au sein de la même caisse-maladie est aussi à l'origine du fait que les assurés ne font guère usage de leur droit de changer d'assureur pour bénéficier de meilleures conditions.

Face à l'assouplissement probable de l'obligation de contracter des fournisseurs de prestations dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, il pourrait s'avérer judicieux qu'à l'avenir aussi, différents assureurs-maladie pratiquent l'assurance de base. Ces derniers pourraient se distinguer et se profiler par des offres et des modèles d'assurance distincts pour l'assurance de base. Tant les assurés que les fournisseurs de prestations y gagneraient s'ils pouvaient choisir entre divers assureurs.

Des offres judicieuses et novatrices en matière d'assurance de base ne sont possibles - et n'ont un sens - que si l'on améliore la compensation des risques entre les assureurs offrant ce type d'assurance (art. 105, dispositions transitoires de la LAMal). Cela pourrait se faire au moyen d'un pool des coûts élevés ou par d'autres instruments adéquats.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

La motion réclame deux adaptations de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), qui n'ont entre elles qu'un lien indirect et doivent, pour cette raison, recevoir des réponses distinctes.

1. Séparation stricte de l'assurance de base et des assurances complémentaires

Que ce soit du point de vue légal ou financier, la séparation de l'assurance de base et des assurances complémentaires est déjà quasiment une réalité aujourd'hui. Tout d'abord, sur le plan financier, la LAMal précise expressément que les fonds des assurances sociales peuvent être utilisés uniquement pour remplir les objectifs de ces dernières. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), dans le cadre de son activité de surveillance, exerce un contrôle rigoureux sur l'emploi de ces fonds. Ensuite, en vertu d'une modification de loi entrée en vigueur le 1er octobre 2000, les assureurs LAMal ne peuvent plus obliger un assuré, lorsqu'il transfère chez un autre assureur son assurance-maladie de base, à résilier aussi ses assurances complémentaires. Ils n'ont pas le droit de dénoncer les assurances complémentaires d'une personne assurée pour la seule raison que celle-ci prend un autre assureur pour l'assurance-maladie sociale. Enfin, du point de vue de l'organisation, de plus en plus d'assureurs-maladie (parmi lesquels les plus gros) ont, ces dernières années, séparé les différents types d'assurances et créé des sociétés privées pour les assurances complémentaires. À l'heure actuelle, il n'y a plus beaucoup de caisses-maladie qui proposent à la fois l'assurance-maladie sociale et des assurances complémentaires ; celles qui continuent sont surtout des petites caisses et des caisses de taille moyenne. Indépendamment de leur forme juridique, elles se caractérisent par le fait qu'elles ne poursuivent pas un but lucratif, même dans le domaine des assurances complémentaires.

Dans les faits, comme le constate l'auteure de la motion, il est cependant incontestable que l'assurance de base et les assurances complémentaires ne sont pas toujours véritablement séparées. C'est le cas en particulier pour les (nombreux) assureurs qui pratiquent déjà ces deux types d'assurance par le biais de deux compagnies apparemment différentes, mais (en règle générale) réunies au sein d'un holding, qui se présentent sur le marché sous un même nom (ou sigle) et un même logo connus dans la branche. Face à cette situation, l'OFAS a exigé des assureurs LAMal, notamment par des directives, davantage de transparence, surtout dans leur présentation au public. Dans une première étape, le 28 janvier 2003, l'office a exigé des assureurs-maladie que lorsqu'ils se présentent en qualité d'assureur-maladie social, l'image choisie évoque clairement cette orientation auprès des assurés, de l'autorité de surveillance et du public intéressé : cette image doit bien montrer de quel type d'assureur-maladie il s'agit. Si elle est suffisamment évocatrice, les assurés sont tout à fait capables de faire la distinction entre assurance de base et assurances complémentaires. Le Conseil fédéral souhaite attendre de voir les effets de cette mesure, prise au niveau des directives, avant que l'on examine si et dans quelle mesure il est nécessaire d'édicter des mesures contraignantes au niveau de la loi.

Signalons pour finir qu'en ce qui concerne le volume des primes encaissées pour les assurances complémentaires, les chiffres cités par l'auteure de la motion sont inexacts : selon l'Office fédéral des assurances privées et l'OFAS, ce volume n'a que faiblement augmenté entre 2000 (5,160 milliards de francs) et 2001 (5,177 milliards de francs). En 1997, année suivant le transfert des assurances complémentaires dans le domaine du droit privé, ce volume atteignait déjà 5,012 milliards de francs.

2. Amélioration de la compensation des risques

Dans son message du 18 septembre 2000 concernant la 2e révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral proposait de transférer dans le droit ordinaire la compensation des risques, limitée jusque-là à dix ans. Les Chambres fédérales ont préféré la laisser dans la loi pour une autre période de dix ans. Plusieurs propositions visant à améliorer la compensation des risques et à y ajouter un pool de coûts élevés ont été rejetées. En vue d'éventuels changements de système à l'occasion de la 3e révision partielle de la LAMal, les Chambres ont décidé que le Conseil fédéral, dans sa demande de révision de loi, devait proposer une amélioration de la compensation des risques. Dans le cadre des travaux préparatoires de cette 3e révision réalisés au sein de l'administration, un groupe de travail a rédigé un rapport sur le sujet. Les résultats de ce rapport pourront, en temps utile, être intégrés à la proposition du Conseil fédéral relative à la révision.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.