Wortlaut

Je charge le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Sur quelle base repose la fixation des montants maximaux de la liste des moyens et appareils (LiMA)?

2. Par qui et d'après quels critères la LiMA est-elle gérée ?

3. Les moyens et appareils concrets appartenant aux domaines représentés par les groupes de produits de la LiMA sont-ils régulièrement examinés en fonction des critères que sont l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique ?

4. Le prix sur le marché et la qualité des différents moyens et appareils issus des groupes de produits de la LiMA sont-ils régulièrement examinés et adaptés ? Si oui, comment et à quel intervalle ?

5. Lors de l'établissement des montants maximaux dans les groupes de produits de la LiMA, une comparaison avec les prix à l'étranger est-elle également effectuée ? Si oui, comment ?

6. À quelles conditions un montant maximal de la LiMA est-il baissé ?

7. Quelle est, d'une manière générale, la stratégie du Conseil fédéral par rapport à la maîtrise des coûts dans le domaine de la LiMA, qui est en pleine croissance ?

8. Comment le Conseil fédéral entend-il mettre un terme à la mise en oeuvre actuelle de la LiMA, qui est coûteuse et qui fait obstacle à la concurrence et à la conclusion de contrats ?

Begründung

La LiMA définit les moyens et appareils obligatoirement pris en charge dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins par les assureurs-maladie. Il s'agit d'une liste positive de groupes de produits assortis de montants maximaux définis qui doivent être pris en charge par les assureurs-maladie. Ces montants maximaux sont en partie très élevés. Pour certaines aides pour l'incontinence, notamment, ils dépassent de plus de 50 % le prix sur le marché. Ils entraînent donc des coûts énormes, particulièrement parce que les différences de modèles et de qualité à l'intérieur d'un groupe de produits ne sont pas prises en compte. Les instructions 03/2 du 28 janvier 2003 et 04/1 du 9 janvier 2004 de l'Office fédéral de la santé publique, qui prévoient une obligation générale des assureurs-maladie d'accorder des prestations jusqu'au montant maximal, empêchent la conclusion de contrats meilleur marché entre fournisseurs de prestations et assureurs-maladie. Même lorsque les assureurs-maladie ont conclu un contrat meilleur marché avec un fournisseur de prestations, ils doivent aussi rembourser les produits similaires, mais beaucoup plus chers, provenant d'autres centres de remise. Ainsi, les fournisseurs de prestations n'ont aucun intérêt à conclure, avec les assureurs, des contrats prévoyant des prix plus bas, étant donné que les assureurs doivent de toute façon rembourser les produits de la LiMA de tous les centres de remise jusqu'au montant maximal. Lorsque peuvent être conclus des contrats entre assureurs-maladie et fournisseurs de prestations ou centres de remise qui garantissent des prestations de bonne qualité pour toute la Suisse, il serait judicieux que l'obligation des assureurs-maladie d'accorder des prestations ne s'applique qu'aux prix fixés dans le contrat, et que les assureurs ne doivent plus rembourser les montants maximaux de la LiMa pour des produits de même qualité provenant d'autres centres de remise.

Stellungnahme des Bundesrates

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie (art. 25 de la loi sur l'assurance-maladie, LAMal). Le Département fédéral de l'intérieur édicte la liste correspondante (art. 52 LAMal) qui figure en tant qu'annexe 2 à l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). La liste des moyens et appareils (LiMa) mentionne les produits qui servent au traitement ou au diagnostic d'une maladie et que le patient peut utiliser lui-même ou avec l'aide d'une personne sans formation médicale. Cette liste s'articule en groupes et sous-groupes de produits (art. 20 OPAS) et se fonde sur le principe de remboursements maximaux. La LiMA n'indique donc aucun prix, mais fixe des plafonds de remboursement. L'assurance obligatoire des soins ne prend en charge aucun coût dépassant ces plafonds. La liste se trouve à l'adresse suivante : www.bag.admin.ch/kv/gesetze/f/lima_010105.pdf.

1. les montants maximaux prévus pour le remboursement se calculent selon la pratique en vigueur, soit généralement d'après une moyenne de 80 % des prix du marché, exclusion faite du prix maximum et du prix minimum. De cette manière, les montants reflètent, dans toute la mesure du possible, la situation du marché.

2. la LiMA est gérée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Cet office rédige la liste, centralise les propositions à l'intention de la Commission fédérale des moyens et appareils (CLiMA) et les regroupe. La commission examine les demandes et émet une recommandation à l'attention du département. Les produits doivent être efficaces, appropriés et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).

3./4. Les moyens et appareils sont examinés sous l'angle des trois critères mentionnés à la deuxième question avant d'être inscrits sur la liste. Jusqu'à présent, aucun réexamen périodique n'a eu lieu. Néanmoins, lors de son admission sur la liste, tout nouveau produit est comparé avec ceux du même groupe ; on peut donc parler d'un nouvel examen des produits déjà inscrits. À la demande d'un assureur, d'un distributeur ou de toute autre personne intéressée, un réexamen peut avoir lieu à n'importe quel moment en vue de radier un produit ou de réduire le montant plafonné. L'OFSP peut aussi réexaminer un produit ou un groupe de produits de son propre chef.

5. Avant de présenter une demande à la CLiMA, on procède à une étude de marché. Celle-ci donne lieu à une comparaison de prix avec les pays limitrophes (Allemagne, Autriche, France et Italie) qui prend en compte, de façon appropriée, d'éventuels écarts (différences dans l'éventail des prestations et autres difficultés dans la comparaison des prix).

6. Si le montant maximal est supérieur à la moyenne, il est possible de le réduire. Là encore, la moyenne se calcule selon le principe énoncé à la première réponse.

7./8. En 2004, les adaptations de la LiMA n'ont engendré aucun coût supplémentaire. Pour 2005, les coûts supplémentaires s'élèvent à 5,5 millions de francs.

Le Conseil fédéral est conscient du fait que des mesures d'économie doivent également être prises dans le domaine de la LiMA. Actuellement, la LiMA est restructurée et présentée de manière plus claire, ce qui doit permettre de mieux comparer les produits. Cette restructuration augmente aussi la transparence et doit déployer des effets modérateurs de coûts. On peut citer à titre d'exemple les articles pour l'incontinence qui sont désormais remboursés selon le principe de forfaits maximaux. L'intention est d'introduire d'une manière générale davantage d'éléments de concurrence dans la LiMa. L'OFSP examine actuellement la possibilité, pour les distributeurs de produits de la LiMA, de faire de la publicité sur Internet (magasin virtuel). Cette manière de procéder augmentera la transparence du marché et permettra aux patients de choisir des produits moins coûteux. Cela permettra aussi de voir qui vend en dessous du plafond de remboursement.

En application de l'art. 32, al. 2, LAMal, le Conseil fédéral s'attachera à ce que l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des moyens et appareils pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire soient réexaminés périodiquement.

Réponse du Conseil fédéral.