Wortlaut

Un rapport d'expertise rédigé pour l'Association des cliniques de réadaptation suisses a révélé que même après l'entrée en vigueur de l'accord sur la libre circulation des personnes signé par l'UE et par la Suisse, le principe de la territorialité était maintenu lors du choix du fournisseur de prestations dans le cadre de l'assurance de base.

Ceci étant, je prie le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

1. Sait-il que le taux d'occupation de certaines cliniques de réadaptation suisses est descendu cette année à 50 %, voire moins ?

2. Comment explique-t-il cette chute, vu le taux d'invalides, qui lui ne cesse d'augmenter fortement, et la nécessité de renforcer leur réinsertion dans le monde du travail par des mesures de réadaptation ?

3. Est-il prêt à veiller à ce que les assureurs respectent davantage les directives édictées par lui, en dressant par exemple un état des lieux des contrats signés par eux avec des fournisseurs de prestations étrangers - d'Allemagne du Sud notamment - et de leurs incidences sur le taux d'occupation des cliniques suisses, en dressant aussi l'état du niveau d'avancement de la réalisation des planifications cantonales et des mandats de service public, ou encore l'état des emplois du secteur hospitalier suisse et du danger de voir d'autres cliniques fermer leurs portes après celle de Davos, financée par les cantons de Schaffhouse et de Thurgovie, en dressant enfin l'état des incidences de ces mesures sur les politiques régionales et de leur influence sur les contributions des cantons visées à l'article 49 LAMal et versées par eux dans le cadre de leur participation aux coûts de traitements hospitaliers dispensés aux assurés qui sont au bénéfice d'une assurance complémentaire ?

4. Les caisses-maladie achetant des prestations à des cliniques de réadaptation étrangères pour leurs assurés, qu'ils relèvent de l'assurance de base ou qu'ils soient au bénéfice d'une assurance complémentaire, quelle augmentation en résulte-t-il pour les primes de base en vertu de la LAMal ?

5. Quelles sont les sanctions qui pourraient être administrées aux assureurs qui ne respecteraient pas les directives de l'OFSP ?

6. Est-il prêt à exiger sans réserve la réciprocité des assureurs étrangers si, dans le cadre de la LAMal ou de l'accord sur la libre circulation des personnes signé avec l'UE, voire d'accords bilatéraux réclamés par Monsieur Hansjörg Fehr dans une motion, il pense assouplir l'application du principe de la territorialité dans les régions frontalières ?

7. Est-il encore disposé à revaloriser les établissements de réadaptation ambulatoires ou hospitaliers, à contrôler plus sévèrement la pratique restrictive de certains assureurs et à favoriser activement le passage à la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l'OMS, classification qui mise sur le potentiel de réinsertion des assurés ?

Stellungnahme des Bundesrates

L'assurance obligatoire des soins (LAMal) prend en charge les coûts des prestations mentionnées aux articles 25ss. LAMal lorsque celles-ci sont efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). Les mesures de réadaptation (ambulatoires ou hospitalières) effectuées ou prescrites par un médecin (art. 25 al. 2 let. d LAMal) sont obligatoirement prises en charge si elles sont exécutées par un fournisseur de prestations admis selon la LAMal. Font partie de ces fournisseurs les établissements ou celles de leurs divisions qui servent à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation, s'ils répondent aux exigences en matière d'infrastructure et de personnel et qu'ils figurent, avec un mandat de prestations pour la réadaptation, sur la liste cantonale des hôpitaux (art. 39 LAMal). En outre, le principe de territorialité s'applique pour la LAMal, c'est-à-dire que ne sont en principe prises en charge que les prestations fournies en Suisse (art. 36 al. 2 phrase 1 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, e contrario).

1. Aux termes de l'article 21 LAMal, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui leur sont nécessaires pour surveiller l'application des dispositions de la LAMal relatives au degré de couverture des coûts, à l'économicité et à la qualité des prestations. Mais les statistiques du domaine hospitalier que l'Office fédéral de la statistique établit en vertu de cette disposition ne permettent pas de tirer de conclusions sur des cliniques en particulier ; les données recueillies ne sont pas non plus actuelles au sens où les chiffres se rapporteraient à l'année en cours. Le Conseil fédéral ne dispose donc pas de chiffres actuels sur le taux d'occupation de telle ou telle clinique.

2. Le Conseil fédéral ne peut pas se prononcer sur le taux d'occupation de telle ou telle clinique. S'agissant de l'ensemble des prestations fournies à la charge de l'assurance-maladie, il convient toutefois de relever que l'on n'observe aucune baisse. Les données des assureurs-maladie dont nous disposons indiquent au contraire que les prestations de réadaptation fournies en milieu hospitalier ont augmenté, par rapport à l'ensemble des prestations LAMal, dans les proportions suivantes : les prestations hospitalières de 1,9 % en 2002 à 2,1 % en 2003 ; les prestations ambulatoires fournies en hôpital, de 0,1 % en 2002 à 0,2 % en 2003. Il ne faut pas non plus perdre de vue que les prestations de réadaptation ambulatoires peuvent aussi être fournies ailleurs qu'en hôpital et donc être enregistrées non pas en tant que réadaptation en milieu hospitalier, mais sous les fournisseurs de prestations correspondants (p. ex. prestations médicales, physiothérapie).

3. Dans le cadre de la surveillance qu'il exerce sur les assureurs-maladie, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a précisé dans sa circulaire UE 04/1 du 6 avril 2004 que l'assurance obligatoire des soins ne doit prendre en charge, en principe, que les prestations fournies en Suisse. En contrôlant le respect du principe de territorialité, l'OFSP a reçu de différents assureurs la confirmation que ceux-ci ne versent des contributions aux frais de séjours de réadaptation effectués à l'étranger que dans le cadre des assurances complémentaires et non au titre de l'assurance de base.

La LAMal ne permet pas de contrôler les incidences sur les politiques régionales, comme le souhaiterait l'auteur de l'interpellation en citant l'exemple de la fermeture de la clinique d'altitude thurgo-schaffhousoise de Davos. Il n'est pas possible de favoriser un type spécifique de prestations, car les prestations ne peuvent être fournies ou prescrites au titre de la LAMal que si elles sont nécessaires. En ce sens, c'est le principe de la nécessité médicale des prestations qui guide le système de l'assurance obligatoire des soins aux fins d'assurer une couverture sanitaire de qualité.

4. Les assureurs-maladie n'"achètent" pas de prestations à des cliniques de réadaptation étrangères pour leurs assurés dans le cadre de l'assurance de base. En revanche, ils participent aux coûts des prestations fournies à l'étranger si les conditions prévues par la LAMal sont remplies (p. ex. urgence ou cas nécessitant une autorisation expresse). Comme indiqué plus haut, les prestations de réadaptation, hospitalières ou ambulatoires, fournies en milieu hospitalier représentaient 2 % en 2002 et 2,3 % en 2003. Ces pourcentages ont également été pris en compte dans le calcul des primes de l'assurance de base.

Le domaine des assurances complémentaires, en revanche, n'est pas limité par le principe de territorialité. Celles-ci peuvent donc également prendre en charge les coûts de prestations fournies à l'étranger.

5. Si un assureur enfreint les prescriptions légales, l'OFSP peut prendre les mesures mentionnées à l'art. 21, al. 5, LAMal.

6. À l'intérieur de la Communauté européenne, chaque État s'en tient en règle générale à son propre système d'assurances sociales, autrement dit la question de la réciprocité ne se pose pas. C'est la législation nationale qui décide si le principe de territorialité s'applique.

7. Le Conseil fédéral ne peut pas "revaloriser" telle ou telle prestation, car le recours aux prestations dépend de la nécessité médicale et non d'une recommandation du Conseil fédéral. La Suisse applique le système de classification CIM 10 (Classification internationale des maladies) pour le codage des prestations hospitalières. Le Conseil fédéral suivra naturellement l'évolution de la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé) de l'OMS, mais il ne peut actuellement pas prendre position sur un changement général de système à partir d'une demande ponctuelle. Comme ce changement affecterait l'ensemble du système suisse de santé et les assurances sociales concernées (AMal, AI, AA), il serait indispensable de commencer, le moment venu, par une analyse globale des avantages et des inconvénients que le changement impliquerait pour notre système de santé.

Réponse du Conseil fédéral.