Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en oeuvre les mesures nécessaires pour que les contrôles effectués au siège des assureurs-maladie aient lieu au minimum une fois tous les deux ans dans chaque administration des assureurs pratiquant l'assurance-maladie de base selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).

Begründung

Pour le domaine sensible de l'assurance-maladie, les contrôles effectués par la Confédération, conformément à l'article 21 LAMal (surveillance), revêtent une importance considérable. Selon la manière dont ils sont pratiqués, ils peuvent donner ou faire perdre confiance aux assurés dans le système mis en place.

La Confédération a deux moyens de contrôle : premièrement, celui effectué lorsque les assureurs fournissent les documents demandés par l'OFSP pour déterminer les cotisations de l'année suivante ; deuxièmement, les contrôles effectués par des spécialistes de l'OFSP qui se rendent aux sièges des assureurs-maladie. Ces contrôles, qui portent sur les finances de la caisse, sur la façon de traiter les admissions de l'assurance de base, ainsi que sur les prestations (répartition entre l'assurance de base et les assurances complémentaires, p. ex.) sont très importants. Ils permettent d'améliorer la transparence du système. Leurs résultats donnent souvent lieu à des corrections dans la pratique de l'assureur-maladie, voire à des directives générales adressées à l'ensemble des assureurs pour l'application correcte de la LAMal lorsque l'interprétation est erronée. La qualité de ces contrôles est reconnue dans le milieu des assureurs.

Un problème existe cependant, car il peut se passer plusieurs années (parfois jusqu'à huit ans) entre deux contrôles de l'OFSP dans une même administration. Dans un temps où l'un des reproches faits aux assureurs porte sur leur manque de transparence, il est indispensable que les instances fédérales responsables remplissent mieux encore leur rôle de surveillance. Or, ce rythme est manifestement insuffisant pour garantir une indispensable transparence.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Comme le relève très justement l'auteur de la motion, la surveillance que la Confédération exerce sur la pratique de l'assurance-maladie sociale par les assureurs-maladie revêt une importance majeure. Cette surveillance, qui ne se limite pas aux inspections sous forme d'audits faits sur place par la section compétente de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), consiste en quatre contrôles :

- l'organe de révision externe et indépendant désigné par chaque assureur-maladie à cet effet, et dont les tâches et les obligations sont expressément mentionnées aux articles 86 à 88 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, effectue un contrôle annuel portant sur la révision des comptes et sur le fonctionnement de l'assureur-maladie ; il peut même procéder sur place et sans préavis à des révisions intermédiaires, notamment en cas de doute sur la tenue des comptes et sur la gestion ;

- l'OFSP examine les documents comptables, établis selon des normes et le plan comptable uniforme, que tous les assureurs sont tenus de lui remettre chaque année jusqu'à fin avril. Cet examen permet essentiellement d'évaluer la solvabilité des assureurs-maladie ;

- l'OFSP exerce aussi un contrôle lors de la procédure d'approbation des primes pour l'année suivante. En effet, chaque assureur est tenu de soumettre à l'approbation de l'office les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins et leurs modifications, au plus tard cinq mois avant leur application, en y joignant, sur un formulaire remis par l'OFSP, le budget de l'exercice en cours et celui de l'exercice suivant ;

- enfin, la section spécialisée de l'OFSP procède à des inspections au siège des assureurs-maladie. Ce contrôle permet de constater de visu la manière dont les assureurs-maladie s'acquittent de leurs obligations légales et comment ils sont organisés.

Il convient également de souligner que, lorsque des faits leur sont signalés par des assurés, des cantons ou des assureurs-maladie concurrents, les spécialistes de l'OFSP chargés en permanence de la surveillance de l'assurance-maladie contrôlent spécifiquement l'assureur concerné.

Le Conseil fédéral estime que les contrôles existants permettent à l'autorité compétente d'exercer une surveillance efficace et régulière sur la totalité des assureurs-maladie pratiquant l'assurance obligatoire des soins et l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. En cas d'urgence, le dispositif permet d'agir de manière ciblée. Par ailleurs, un accroissement de la fréquence des inspections in situ de manière à contrôler tous les assureurs au moins une fois tous les deux ans, tel que le demande la motion, nécessiterait l'engagement de moyens et de personnel supplémentaires disproportionnés au regard des effets qu'on peut attendre d'un tel renforcement de la surveillance.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.