Wortlaut

Je prie le Conseil fédéral de bien répondre aux questions suivantes :

1. Une meilleure coordination des dispositions des assurances sociales pourrait-elle simplifier l'examen de la situation des pensionnaires des établissements médico-sociaux nécessitant des soins ?

2. Le Conseil fédéral est-il prêt à créer les conditions qui permettraient de fixer, pour les pensionnaires impotents des établissements médico-sociaux dont l'impotence dure depuis plus d'un an, le montant de l'allocation d'impotent prévue par l'AVS/AI d'après le calcul des coûts et le classement des prestations prévus par la LAMal ?

3. À quelles modifications de la loi devrait-on procéder pour pouvoir aussi calculer le montant de l'allocation pour impotent de l'assurance-accidents obligatoire et de l'assurance militaire sur la base des prestations de soins remboursés par l'assurance-maladie lorsque le calcul des coûts et le classement des prestations ont eu lieu ?

Begründung

Les soins prodigués dans un établissement médico-social sont aussi remboursés par l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Les établissements en question calculent leurs coûts et classent leurs prestations selon une méthode uniforme (art. 49 al. 6 et 50 LAMal). Plusieurs méthodes sont reconnues et utilisées à l'heure actuelle (BESA, rai-rug, plaisir, etc.).

En général, s'ils sont impotents sans interruption depuis plus d'un an, les bénéficiaires d'une rente de l'AVS (art. 43bis LAVS) ou de l'AI (art. 42 LAI) ont aussi droit à l'allocation pour impotent. Il existe trois degrés d'impotence : l'impotence légère, l'impotence moyenne et l'impotence grave. Des dispositions semblables existent dans la loi sur l'assurance-accidents et dans la loi sur l'assurance militaire.

Vu les dispositions de l'AVS/AI et de la LAMal, les assurés des homes doivent faire l'objet de deux examens semblables. Si elles étaient mieux coordonnées entre elles, ces dispositions feraient gagner du temps et simplifieraient la procédure.

Stellungnahme des Bundesrates

Il existe des différences fondamentales entre les allocations pour impotent de l'AVS/AI et les prestations pour soins selon la LAMal :

- L'allocation pour impotent de l'AVS/AI est une prestation en espèces dont le montant est calculé sur la base des besoins personnels concrets d'aide et de surveillance, indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et du volume réel de ces prestations. En règle générale, les sommes sont versées aux personnes qui y ont droit et celles-ci peuvent les utiliser comme elles l'entendent.

- Les prestations pour soins de l'AMal (art. 7 al. 2 OPAS) sont par contre des prestations faisant l'objet d'un remboursement. Elles servent à couvrir les coûts des soins réellement dispensés pour traiter une maladie et sont ordinairement versées directement aux fournisseurs de prestations en fonction de conventions tarifaires. Les prestations sont prises en charge sur la base d'évaluations trimestrielles des besoins et de prescriptions médicales délivrées tous les trois mois.

Il existe différents types d'évaluation des besoins dans l'AMal, basés sur des systèmes particuliers mis en place par les partenaires tarifaires, tandis que dans l'AVS/AI, un même formulaire est utilisé dans toute la Suisse pour solliciter une allocation pour impotent. Ensuite, contrairement à l'AMal, l'AVS/AI n'a pas besoin de données sur les instructions et les conseils, ni sur les examens et les soins prodigués à la personne assurée : elle demande seulement des données précises sur le type d'impotence de la personne assurée et la forme d'aide requise, données qui, pour la plupart, ne figurent pas dans les évaluations des besoins de l'AMal. Par conséquent, un questionnaire de deux pages (incluant les indications sur l'identité des personnes) suffit à l'AVS/AI pour examiner si les conditions d'octroi sont remplies par les assurés résidant dans un établissement médico-social. Les évaluations des besoins ou les prescriptions médicales peuvent être jointes à ce questionnaire. Pour autant que les conditions d'octroi sont remplies, l'allocation pour impotent est en règle générale versée pour une durée indéterminée.

Réponses aux questions :

1. Le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas possible d'harmoniser les bases de l'évaluation des conditions d'octroi, parce que les prestations pour soins de l'AMal et l'allocation pour impotent de l'AVS/AI diffèrent et n'ont pas le même but. Les deux déclarations étant généralement remplies par la même personne soignante dans les établissements médico-sociaux, la charge administrative est moins importante qu'il n'y paraît. L'administration examinera toutefois si et jusqu'à quel point une harmonisation des bases d'évaluation (formulaires) peut permettre de réduire cette charge et éviter le cas échéant les doublons.

2. Les deux types de prestations étant différents, de même que leurs conditions d'octroi, le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas judicieux de reprendre les bases de calcul de l'AMal pour déterminer le montant de l'allocation pour impotent. En effet, ces bases ne seraient de loin pas suffisantes pour se prononcer sur les conditions d'octroi prévues dans l'AVS et dans l'AI. Par ailleurs, une disposition de coordination s'applique déjà : l'art. 8, al. 6bis, OPAS, destiné à prévenir un accroissement de la charge administrative, en particulier pour les établissements médico-sociaux et les assureurs-maladie, lorsque les deux types de prestations coïncident. La demande d'allocation pour impotent de l'AVS/AI ne doit être déposée qu'une seule fois. Dès lors qu'elle est accueillie favorablement par l'AVS/AI, un mandat médical régulier n'est pas nécessaire pour les prestations de l'AMal.

3. Depuis l'entrée en vigueur de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales, la définition de l'impotence figurant à l'article 9 s'applique dans l'AVS, l'AI, l'assurance-accidents (AA) et l'assurance militaire (AM). C'est pourquoi le Conseil fédéral estime qu'il n'est ni nécessaire, ni judicieux de procéder, dans l'AA et l'AM, à des modifications légales devant permettre de fixer le droit à une allocation d'impotent sur la base des prestations pour soins de l'AMal lorsque les coûts et les prestations ont été déterminés selon la LAMal.

Réponse du Conseil fédéral.