Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de répondre aux questions suivantes :

1. Quel montant atteint actuellement le déficit des établissements médicosociaux (EMS) dans le domaine des prestations à la charge des caisses ? La revue "Saldo", qui a consacré un article à ce sujet au printemps, l'évalue à deux bons milliards de francs par an.

2. Quels moyens la LAMal offre-t-elle aux établissements médicosociaux pour combler ce déficit ?

3. Certains croient savoir que l'on tente parfois de répercuter les coûts non couverts des EMS sur les patients en usant de moyens contestables, voire illégaux. Ce soupçon est-il fondé ?

4. Quelles mesures envisage-t-on de prendre pour garantir une pleine transparence des coûts dans les EMS, comme l'exige la LAMal ?

Begründung

Depuis qu'une tarification en fonction du niveau de soins requis a été introduite pour la facturation des prestations de soins et d'encadrement dans les établissements médicosociaux (EMS), les organismes indépendants se font régulièrement l'écho des plaintes récurrentes des résidents ou de leurs proches, qui mettent en cause la classification pratiquée. Il arriverait fréquemment, par exemple, que les résidents d'EMS ayant besoin de soins soient classés dans un degré BESA (Bewohner-Einstufung- und Abrechnungssystem) supérieur à ce qu'exigeraient leurs besoins réels. On peut d'ailleurs considérer que les cas signalés ne sont que la pointe de l'iceberg, certaines patients ne se manifestant pas par crainte de représailles ou tout simplement par ignorance - les personnes concernées ne savent souvent pas exactement dans quelle degré BESA elles sont classées.

Les caisses-maladie font les frais de ces abus, mais les résidents des EMS et leurs proches sont souvent eux aussi obligés de mettre la main au porte-monnaie. En effet, les soins non couverts à la charge des caisses sont fréquemment imputés directement aux résidents comme frais de pension. Par ailleurs, certains EMS ont établi des forfaits de soins et d'encadrement abusifs afin de pouvoir répercuter les frais non couverts sur les résidents. Or, cette pratique du forfait contourne systématiquement la règle de la transparence des coûts que la LAMal impose aux EMS.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Cette question est en rapport direct avec les tarifs-cadres fixés à l'article 9a de l'ordonnance du DFI sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). Le 1er janvier 1998, des mesures bénéficiant d'un large soutien ont été introduites, en raison notamment du manque de transparence des coûts : des tarifs-cadres, déterminant une limite maximale pour l'établissement des tarifs, ont été fixés pour les EMS et le domaine des soins à domicile (Spitex). Cependant, les fournisseurs de prestations et les cantons ont élevé la voix ces dernières années, critiquant le fait que le système des tarifs-cadre ne permet pas de couvrir, et de loin, les coûts des prestations de soins mentionnées à l'art. 7, al. 2, OPAS.

Les EMS ne justifient toujours pas les coûts des prestations de soins LAMal de manière transparente, et ce pour plusieurs raisons : d'abord, les établissements médicosociaux ne remplissent pas la condition de base nécessaire à la transparence des coûts, à savoir une comptabilité analytique rigoureuse et conforme à la LAMal incluant le classement des prestations. Les EMS consentent toutefois de plus en plus d'efforts pour concevoir et introduire de tels instruments, de sorte qu'il devrait y avoir plus de transparence à l'avenir. Ensuite, les avis sont quelque peu partagés entre les assureurs et les fournisseurs de prestations pour savoir quels sont les coûts imputables, par exemple en ce qui concerne les coûts indirects. Enfin, en raison de la définition assez large des soins de base inscrits à l'art. 7, al. 2, let. c, OPAS, il existe un problème de délimitation concernant les prestations d'assistance non soumises à la LAMal.

Compte tenu de ce qui vient d'être exposé, il est difficile de chiffrer actuellement avec précision les coûts effectifs des prestations de soins LAMal. Il n'est donc pas possible d'obtenir des données fiables sur le montant des déficits.

2./3. La protection tarifaire est applicable conformément à l'article 44 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). En conséquence, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LAMal. L'art. 9a, al. 3, OPAS indique par ailleurs explicitement que la protection tarifaire s'applique également aux tarifs-cadres. C'est pourquoi le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas permis de facturer des déficits éventuels aux personnes tributaires des soins. En revanche, les prestations d'assistance non prises en charge par la LAMal peuvent évidemment être facturées aux pensionnaires des EMS. Toutefois, en raison du manque de transparence des coûts, il existe une zone d'ombre en ce qui concerne la délimitation et la facturation des prestations LAMal.

Comme les tarifs-cadres en vigueur présentaient quelques problèmes et qu'aucune solution à long terme ne se profilait, le Conseil fédéral a approuvé le 16 février 2005 à l'intention du Parlement un message sur la réorganisation du financement des soins. Entre-temps, le Conseil des États a débattu du projet à la session d'automne 2006 en tant que première chambre et adopté un modèle qui prévoit que l'assurance-maladie versera désormais une contribution pour les prestations de soins.

4. La transparence des coûts est une exigence inscrite à l'article 50 en relation avec l'art. 49, al. 6, LAMal. Sur cette base, l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médicosociaux dans l'assurance-maladie (OCP) a été édictée le 1er janvier 2003. Dans le cadre de la statistique révisée des établissements de santé non hospitaliers établie par l'Office fédéral de la statistique, tous les EMS sont contraints, depuis le 1er janvier 2006, de justifier leurs coûts conformément aux exigences de l'OCP. Cette dernière précise également qu'une étude sur le degré de réalisation des objectifs doit être effectuée trois ans après son entrée en vigueur. Le Conseil fédéral souhaite attendre les résultats de cette évaluation, dont le mandat a déjà été attribué, pour savoir si d'autres mesures supplémentaires sont nécessaires.

Par ailleurs, le modèle de financement adopté par le Conseil des États prévoit de maintenir l'exigence de la transparence des coûts.

Réponse du Conseil fédéral.