Accidents non couverts par l'assurance-accidents pour cause de récidive d'une lésion antérieure. Combler une lacune juridique

Wortlaut

Si une personne est victime dans sa jeunesse d'un accident et qu'une fois active sur le marché du travail, elle subit une récidive liée à cette lésion antérieure, la législation actuelle la laissera dans une situation inextricable : aussi bien l'assurance-accidents que l'assurance-maladie se renverront la balle au motif que l'accident n'est pas assuré, étant la conséquence d'un accident non couvert par la LAA.

Cette lacune juridique semble être connue de l'Office fédéral de la santé publique. Aussi, nous souhaitons savoir si le Conseil fédéral est disposé à combler cette lacune juridique par une modification de la LAMal, de la LAA ou de la LPGA ? Une résolution du problème par voie d'ordonnance est-elle envisageable ?

Stellungnahme des Bundesrates

Tous les travailleurs occupés en Suisse sont obligatoirement assurés contre les accidents, conformément à la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20). Ceux qui travaillent plus de huit heures par semaine sont également assurés contre les accidents non professionnels. Les prestations en vertu de la LAA ne sont allouées pour des accidents, leurs rechutes et leurs séquelles tardives que si l'assuré était couvert selon la LAA au moment de l'accident.

Toutes les personnes qui ne sont pas assurées contre les accidents selon la LAA (par ex., les enfants, les étudiants n'exerçant pas d'activité dépendante ou encore les hommes et femmes au foyer) sont couverts contre les accidents par une caisse-maladie. En vertu de l'art. 1a, al. 2, let. b, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge. Les frais induits par des rechutes ou des séquelles tardives sont également à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Cela vaut aussi pour les assurés qui ont suspendu leur couverture accidents auprès de leur caisse-maladie après avoir commencé une activité lucrative dépendante lorsqu'ils sont entièrement couverts pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA (cf. art. 8 al. 3 LAMal). Selon un principe inscrit dans la LAMal, ce n'est pas nécessairement à la caisse-maladie qui avait pris en charge les frais induits par l'accident de fournir des prestations pour les séquelles tardives : si l'assuré a changé de caisse-maladie, c'est à celle qui l'assure au moment du nouveau traitement de fournir les prestations correspondantes.

En cas d'accident, si l'assuré n'est pas couvert par la LAA, les frais de guérison et l'ensemble des coûts liés aux traitements ultérieurs (rechutes, séquelles tardives) sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. La perte de gain associée aux rechutes et aux séquelles tardives n'est en revanche pas couverte par une assurance obligatoire. Seuls des conventions collectives de travail ou des contrats-types de travail peuvent contraindre un employeur à conclure une assurance pour perte de gain, qui, sous certaines conditions, assumera les frais liés à des rechutes ou à des séquelles tardives faisant suite à un accident non couvert par la LAA.

Il existe donc une lacune, qui peut être comblée de manière facultative. Il est en effet possible de contracter une assurance-maladie collective d'indemnité journalière en vertu de la LAMal, car l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b, LAMal). Cela vaut également pour l'assurance individuelle contractée en vertu de la LAMal, bien que l'assureur puisse exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les affections dues à un accident existantes au moment de l'admission. Mais ces réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. En revanche, cette lacune n'est pas comblée d'office dans les assurances d'indemnité journalière en cas de maladie, actuellement très répandues, contractées en vertu de la loi sur le contrat d'assurance (LCA ; RS 221.229.1). Le principe de la liberté de contracter s'applique à cette forme d'assurance : il n'existe pas d'obligation d'admission et des risques déjà existants peuvent être exclus de l'assurance par des clauses de réserves non limitées dans le temps. De plus, certains risques peuvent être exclus de l'assurance. S'il n'existe pas d'assurance d'indemnité journalière ou que cette dernière n'est pas tenue de fournir des prestations, l'employeur doit continuer de verser le salaire pour un temps limité, en vertu du droit sur le contrat de travail fixé par la loi fédérale sur le droit des obligations (CO ; RS 220). Des réglementations contractuelles, en particulier dans les conventions collectives de travail, élargissent fréquemment l'obligation légale faite à l'employeur de verser le salaire. Il appartient à l'employeur de s'accorder avec les travailleurs pour étendre la durée de versement du salaire au-delà de la durée minimale prévue par le CO.

Le Conseil fédéral s'est déjà prononcé contre l'introduction d'une assurance obligatoire d'indemnité journalière en cas de maladie (cf. sa prise de position du 17 décembre 2010 sur la motion Humbel 10.3821). Un régime obligatoire serait synonyme de coûts supplémentaires considérables, que le Conseil fédéral n'estime pas défendables. Une obligation de prestation de la LAA pour les rechutes et les séquelles tardives attribuables à des accidents non couverts par cette loi constituerait une prestation supplémentaire, qui irait à l'encontre du système actuel d'assurance. De l'avis du Conseil fédéral, il en résulterait des coûts supplémentaires qui seraient disproportionnés, comme ceux liés à l'introduction d'une assurance d'indemnité journalière obligatoire.

Étant donné la législation actuelle, il est exclu de résoudre le problème par voie d'ordonnance.

Il a été indiqué plus haut que cette lacune pouvait être comblée de manière facultative, en contractant une assurance collective d'indemnité journalière. Le Conseil fédéral considère donc qu'il est inutile de proposer de nouvelles dispositions légales dans le domaine des assurances sociales.

Réponse du Conseil fédéral.