Listes d'entreprises téméraires établies par les assureurs accidents. Pour plus de transparence et de sécurité du droit

Wortlaut

Les compagnies d'assurance accidents tiennent des listes d'"entreprises téméraires", c'est-à-dire d'activités ou de sports dangereux qui, en cas d'accident, peuvent entraîner une réduction importante des prestations d'assurance. Or, ces listes, et les conséquences qu'elles impliquent, sont peu connues des assurés, alors même qu'elles peuvent signifier pour un malheureux de tomber dans l'indigence. Dans une décision récente, le Tribunal fédéral ("NZZ" du 5 décembre 2012 : "Fataler Sprung ins trübe Wasser"; NdT : voir aussi par ex. Le "Matin Dimanche" du 9 décembre 2012 : "Il perd la moitié de ses indemnités parce qu'il a pris un risque") va jusqu'à sanctionner un comportement qui ne figurait pas expressément sur la liste des entreprises téméraires. De fait, on ignore sur quels critères ces listes sont établies, de même qu'on se demande si tout est fait pour qu'elles soient communiquées et appliquées avec pertinence et cohérence.

Aussi posé-je au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Est-il normal qu'au sein d'une assurance sociale, les assureurs ou une commission ad hoc, voire les deux, se mettent d'accord sur la meilleure façon de réduire autant que possible, sinon de refuser, le versement de prestations de base pourtant prévues par la loi ? Pour le Conseil fédéral, l'article 39 de la loi sur l'assurance-accidents et l'article 50 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents, qui constituent les bases légales sur lesquelles s'appuieront ces décisions graves, encadrent-ils suffisamment ces dernières ?

2. Selon quels critères les listes d'entreprises téméraires sont-elles établies et mises à jour ? Le Conseil fédéral connaît-il ces critères ?

3. Tout a-t-il été fait pour s'assurer que les assureurs accidents appliquent ces listes avec pertinence et cohérence ? Comment la surveillance est-elle organisée, et les possibilités de recours sont-elles suffisantes ?

4. Le Conseil fédéral connaît-il l'ampleur des réductions de prestations ? Quelles prestations sont-elles refusées, et pour quelles entreprises téméraires ? Comment ces réductions (frais de soins, indemnités journalières, prestations invalidité) ont-elles évolué au cours des dix dernières années ? Quelles conséquences les décisions des assureurs accidents ont-elles sur les prestations de l'assurance invalidité ?

5. Les assurés sont-ils informés suffisamment tôt, donc avant que ne puisse se produire un accident, et de manière appropriée, des conséquences financières qu'aurait pour eux un accident ? Ne conviendrait-il pas qu'un service neutre rappelle régulièrement et de façon efficace aux assurés (et tout particulièrement aux nouveaux) le risque financier qu'ils courent ? Une information et une transparence accrues seraient-elles susceptibles de renforcer l'effet préventif ?

6. Pour des raisons de loyauté, de sécurité du droit et de respect du principe de légalité, n'y aurait-il pas lieu d'envisager d'édicter une ordonnance qui détaillerait de manière transparente et cohérente tout ce qui se rapporte aux listes d'entreprises téméraires - critères pris en compte, établissement, application, information des assurés sur ces listes en général et sur les entreprises téméraires absolues en particulier ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2./6. En se fondant sur l'article 39 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20), le Conseil fédéral a défini dans l'art. 50, al. 2, de l'ordonnance sur l'assurance-accidents (OLAA ; RS 832.202) les entreprises téméraires comme étant des activités par lesquelles l'assuré s'expose à un danger particulièrement grave sans prendre des mesures destinées à ramener celui-ci à des proportions raisonnables ou sans pouvoir prendre de telles mesures. En cas d'accidents non professionnels dus à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites de moitié ; elles sont refusées dans les cas particulièrement graves (art. 50 al. 1 OLAA). Réduire les prestations a pour but d'éviter à l'ensemble des assurés de payer des primes déraisonnables découlant des risques inhabituels et particulièrement importants pris dans le cadre d'activités extraprofessionnelles.

La doctrine juridique et la jurisprudence font la distinction entre les entreprises téméraires absolues et les entreprises téméraires relatives. Une entreprise téméraire est jugée absolue lorsqu'une activité ne présente pas une protection suffisante ou présente de tels risques pour l'intégrité corporelle et la vie qu'ils ne peuvent pas être réduits à un niveau raisonnable. Il s'agit, par exemple, des courses de voitures et de motocross ou du "base jump" mais également d'actions telles que le bris de verre volontaire. Une entreprise téméraire est relative lorsque la personne assurée a pratiqué une activité présentant une protection suffisante mais aussi des risques et des dangers objectifs, et qu'elle n'a pas pris de mesures pour ramener ces risques à des proportions raisonnables. Il s'agit, par exemple, du canyoning ou de la pratique des sports de neige en dehors des pistes balisées au mépris des règles élémentaires.

En vertu de la définition figurant dans l'art. 50, al. 2, OLAA, il incombe aux assureurs de déterminer si l'activité ayant conduit à l'accident doit être qualifiée d'entreprise téméraire. Afin d'assurer une pratique uniforme dans le système pluraliste existant, la Commission ad hoc sinistres LAA a établi dans sa recommandation no 5/83 une liste des disciplines sportives et des activités considérées comme des entreprises téméraires relatives ou absolues. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, cette recommandation n'a pas valeur de directive pour les organes exécutifs de l'assurance-accidents obligatoire et n'est pas contraignante ; elle est toutefois appropriée pour garantir une pratique équitable, raison pour laquelle, de ce point de vue, elle revêt une certaine importance. La pratique montre que c'est régulièrement la jurisprudence qui permet de déterminer en définitive s'il y a entreprise téméraire et, éventuellement, de quelle forme il s'agit.

La description des entreprises téméraires qui a été adoptée permet d'aborder les situations de danger les plus diverses et inhabituelles, d'identifier ainsi de manière spécifique les circonstances particulières de chaque cas concret et de prendre en compte les développements non prévisibles, entre autres dans les activités de loisir impliquant des nouveaux sports extrêmes. Le Conseil fédéral estime donc qu'il n'est pas judicieux d'envisager une autre définition de la notion d'entreprise téméraire ou d'établir une liste exhaustive.

3. Toute réduction ou tout refus de prestations en raison d'une entreprise téméraire doit obligatoirement être communiquée à la personne assurée par décision écrite, avec mention des possibilités de recours. Elle dispose donc de la voie de recours ordinaire menant jusqu'au Tribunal fédéral. Le Conseil fédéral estime que les voies de droit et l'égalité devant la loi sont ainsi suffisamment garanties.

4. En cas d'accident non professionnel dû à une entreprise téméraire, les prestations en espèces sont réduites (indemnité journalière, rente, indemnité pour atteinte à l'intégrité et allocations pour impotent). Aucune réduction n'est appliquée sur les prestations de soins et les autres frais. Entre 2004 et 2009, ce sont en moyenne 450 cas d'accidents non professionnels dus à des dangers et à des entreprises téméraires qui ont motivé des réductions, le montant des prestations non versées oscillant entre 2,3 et 3,1 millions de francs. Une réduction de 50 % a été appliquée quasi systématiquement. Le nombre de cas est trop faible pour dégager des fluctuations annuelles pertinentes au niveau statistique. Au vu des chiffres disponibles, on peut toutefois considérer que les accidents de motocross représentent environ un tiers des cas. En outre, les courses de voitures, les combats de boxe et d'autres sports extrêmes sont à l'origine de nombreux accidents.

La réduction ou le refus des prestations en espèces dans le cadre de l'assurance-accidents n'ont généralement pas d'incidence sur les prestations de l'assurance-invalidité car elles ne s'inscrivent pas dans les conditions (crime ou délit intentionnels) énumérées à l'art. 21, al. 1, de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

5. Plusieurs compagnies d'assurance-accidents ainsi que le Bureau suisse de prévention des accidents (bpa) mentionnent sur leur site Internet que les entreprises téméraires risquent de motiver, en cas d'accident, une réduction des prestations. Le fait de publier plus largement des listes, non exhaustives, d'entreprises téméraires et de sensibiliser de manière ciblée au risque de réduction ou de refus des prestations dans l'assurance-accidents pourrait améliorer la prévention des accidents. C'est pourquoi tout renforcement de l'information par les différents acteurs opérant dans ce domaine est bienvenu. Il est toutefois difficile d'apprécier dans quelle mesure les adeptes des sports extrêmes, même en toute connaissance de cause, renonceraient à de telles activités. En conclusion, le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas lieu de mettre en place un service d'information neutre.

Réponse du Conseil fédéral.