Wortlaut

Une personne qui travaille à 1,0 % tombe dans les escaliers et doit suivre un traitement ambulatoire à l'hôpital. Les coûts du traitement sont à la charge de l'assurance-accidents (art. 12 LAA). Si cette même personne travaillait moins de huit heures par semaine, les coûts seraient à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (art. 13 LAA).

Bien que le traitement, les prestations et les positions tarifaires soient strictement identiques, la valeur du point tarifaire est différente dans les deux cas : pour les traitements à la charge de l'assurance-accidents, la valeur du point Tarmed est fixée à 1 franc, tandis que pour les prestations prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire, la valeur moyenne du point est de 89 centimes. En effet, en raison de la concurrence qui s'exerce entre les assureurs, le tarif fait l'objet de négociations dans l'assurance-maladie.

On pourrait faire le même constat pour les autres catégories de prestations.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Est-il au courant de ces différences de tarif ?

2. Comment se justifient-elles ?

3. Quelles économies pourrait-on faire en appliquant au domaine de l'assurance-accidents le tarif et les prix pratiqués dans le domaine de l'assurance-maladie ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Les dispositions de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20) qui règlent les tarifs médicaux du secteur correspondant s'appliquent à toute la Suisse. Elles reposent sur le principe selon lequel les tarifs sont négociés entre les assureurs LAA et les fournisseurs de prestations, sans intervention de l'État. Pour préparer et conclure les conventions tarifaires ainsi que régler en commun des questions auxquelles pourraient être confrontés les représentants de l'assurance-accidents au moment de fixer les tarifs médicaux, les assureurs ont institué la Commission des tarifs médicaux (CMT). Lorsqu'aucune solution contractuelle ne peut aboutir, le Conseil fédéral édicte les prescriptions nécessaires, après avoir consulté les parties (art. 56 al. 3 LAA). À cet égard, il est libre de formuler des principes généraux ou de fixer le tarif dans un cas concret.

La même structure tarifaire, à savoir le Tarmed, s'applique à l'assurance-accidents et à l'assurance obligatoire des soins pour le remboursement des soins médicaux ambulatoires. L'art. 70, al. 1, de l'ordonnance sur l'assurance-accidents (OLAA ; RS 832.202) stipule que les conventions tarifaires conclues notamment entre les assureurs et les médecins doivent avoir une portée nationale. Cette règle s'applique par analogie au domaine des soins ambulatoires hospitaliers ; c'est pourquoi, là aussi, les valeurs du point tarifaire négociées par la CMT s'appliquent à toute la Suisse. En revanche, dans l'assurance obligatoire des soins, ces valeurs sont fixées par les fournisseurs de prestations (ou leurs associations) et les assureurs (ou leurs associations). Selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les conventions tarifaires doivent être approuvées par le gouvernement cantonal compétent ou, si leur validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral (art. 46 al. 4). Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés (art. 47 al. 1). La valeur du point diffère ainsi d'un canton à l'autre et peut varier dans une fourchette allant de 0,80 à 0,99 franc.

H+ et la CMT n'étant pas parvenus à un accord, le Conseil fédéral a fixé, pour le 1er janvier 2004, la valeur du point tarifaire Tarmed dans le domaine hospitalier ambulatoire de l'assurance-accidents obligatoire. En application d'une réglementation nationale uniforme et compte tenu de la compétence subsidiaire du Conseil fédéral en matière de tarifs, celui-ci a suivi la proposition de la CMT (1 franc), rejetant celle émise par H+ (1,15 franc). Sachant que cette valeur était plus élevée que celle prévue par l'assurance obligatoire des soins, la décision mentionne expressément qu'il s'agit d'une limite supérieure. Aucun changement n'est intervenu jusqu'ici, et aucune adaptation ne s'avère nécessaire.

Le Conseil fédéral est conscient que, en raison de différences systémiques dues à des compétences normatives différentes, les deux branches de l'assurance sociale (LAMal et LAA) pratiquent des prix différents pour une même structure tarifaire (TARMED dans le domaine ambulatoire).

3. En l'absence de statistiques spécifiques, il n'est pas possible de déterminer avec précision les économies qui pourraient être réalisées si le secteur ambulatoire hospitalier de l'assurance-accidents appliquait les mêmes prix que l'assurance-maladie.

La "Statistique des accidents LAA 2012" montre les frais de traitement selon le genre et le fournisseur de prestations en se basant sur un échantillonnage, effectué en 2011, des prestations prises en charge par la CNA dans toutes les branches de l'assurance obligatoire et extrapolé au volume total. Les prestations hospitalières ambulatoires relevant du TARMED atteignent un montant de 153,9 millions de francs. Dans ce calcul, les frais de traitement incombant à la CNA s'élèvent au total à 996,6 millions de francs. On peut en déduire que 15,4 % environ de ces frais relèvent des traitements hospitaliers ambulatoires selon TARMED. Si l'on applique ce taux à la totalité des frais de traitements LAA en 2011, soit 1610,7 millions de francs (tous assureurs LAA et toutes branches d'assurance confondus), on obtient un montant de 248 millions de francs pour les traitements hospitaliers ambulatoires selon le tarif Tarmed.

Si l'on diminue de 11 % la valeur du point tarifaire en la faisant passer de 1 à 0,89 franc, soit, selon l'auteur de l'interpellation, la valeur moyenne du point tarifaire qui s'applique dans l'assurance obligatoire des soins, on obtient une réduction des frais de traitements hospitaliers ambulatoires de 27,3 millions de francs environ.

Réponse du Conseil fédéral.