Nouveau financement hospitalier. Fluctuation des recettes dans l'assurance obligatoire des soins

Wortlaut

Dans le système du forfait par cas, les tarifs ne doivent pas dépasser les coûts de la prestation justifiés de manière transparente conformément à l'art. 59c, al. 1, let. a, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal). Les hôpitaux doivent cependant composer avec des fluctuations annuelles de leurs recettes et de la structure des patients. Leurs comptes pouvant présenter un excédent ou un déficit en fonction de ces facteurs, ils doivent disposer de réserves pour faire face à ces fluctuations. Aussi prié-je le Conseil fédéral d'indiquer si des mesures sont nécessaires pour atteindre les buts suivants :

1. faire en sorte que les hôpitaux prennent des mesures pour être couverts contre des modifications imprévues de leur structure de patients et pour pouvoir faire face aux fluctuations de recettes qu'elles entraînent ;

2. garantir que les excédents soient justifiés de manière transparente et qu'ils puissent uniquement être utilisés dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins ;

3. utiliser un instrument de mesure uniforme dans toute la Suisse pour la comparaison des coûts par cas qui permette d'identifier les hôpitaux qui sont efficaces et bon marché et qui garantissent simultanément le niveau de qualité auquel ils doivent satisfaire.

Begründung

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) ne précise pas ce que sont des hôpitaux efficaces et bon marché sur lesquels la tarification doit se fonder. Dès lors, compte tenu des différents intérêts défendus par les assureurs, par les fournisseurs de prestations et par le Surveillant des prix, l'application de la loi diverge. Ainsi, le canton de Zurich estime que l'art. 59c, al. 1, let. a, OAMal ne s'applique plus au tarif des séjours hospitaliers puisqu'il se fonde sur l'ancien droit (art. 49 al. 1 LAMal). Si seuls les coûts effectifs étaient remboursés aux hôpitaux, ceux-ci n'auraient plus intérêt à être efficaces et bon marché. Parallèlement, les fournisseurs de prestations se voient dans l'impossibilité de créer leurs propres réserves dans l'assurance obligatoire des soins afin d'atténuer les fluctuations inhérentes à leurs activités. Le canton de Zurich a donc décidé d'autoriser les hôpitaux à engranger des "bénéfices". À notre avis, les excédents sont admissibles pour réduire les fluctuations de recettes, mais des règles doivent les encadrer afin de garantir qu'ils soient justifiés de manière transparente et qu'ils puissent uniquement être utilisés dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins, par exemple pour éponger des déficits, pour améliorer les prestations dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins, pour garantir la qualité de la prise en charge et des traitements ou pour assurer le financement du personnel. Permettre aux hôpitaux d'utiliser librement leurs profits n'est pas dans l'esprit dans l'assurance-maladie obligatoire : il faut donc l'empêcher.

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. La révision de loi sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) dans le domaine du financement hospitalier a entraîné un changement de système, pour passer d'un financement de l'objet à un financement des prestations. Désormais, ce sont les prestations qui sont financées, et non plus les établissements ou leurs coûts d'exploitation. L'autonomie des hôpitaux s'en trouve également renforcée. Par conséquent, il n'y a pas lieu d'intervenir dans la gestion ni dans la politique d'entreprise des établissements. À cet égard, s'adapter aux fluctuations de revenus dues par exemple à des changements imprévus dans le case-mix est une tâche de gestion classique incombant aux hôpitaux et à leurs organismes responsables.

Comme le Conseil fédéral l'indique dans réponse à la motion Humbel 12.3245, selon l'art. 49, al. 1, LAMal, qui reprend le principe d'économicité prescrit par les articles 32 et 46 alinéa 4 LAMal, les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. L'article 43 LAMal en particulier contient des dispositions sur la tarification qui sont précisées à l'article 59c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Selon l'art. 59c, al. 1, let. b, OAMal, le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations. Pour les hôpitaux efficients, le tarif ne doit ainsi pas dépasser les coûts justifiés de manière transparente au sens de l'art. 59c, al. 1, let. a, OAMal. L'article 59c OAMal doit être pris comme base au moment de la tarification, c'est-à-dire lors de la conclusion ou de la fixation des tarifs.

Conformément à la jurisprudence en vigueur, un nouveau tarif doit reposer sur les résultats d'une période comptable antérieure et disponibles au moment de la conclusion du contrat. S'il en résulte un tarif qui, au moment où la prestation est fournie, ne couvre pas les coûts, cela ne concerne pas l'assurance-maladie ; dans le cas contraire, l'organisme responsable de l'hôpital en tire un avantage (cf. arrêt du Tribunal administratif fédéral C-5550/2010 du 6 juillet 2010 E. 6.2.2).

Les dispositions légales susmentionnées permettent de s'assurer qu'aucun excédent ou bénéfice systématique ne soit pris en considération dans le cadre de la tarification. Tous les assurés participent au financement de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Les primes d'assurance-maladie doivent donc être économiquement supportables pour tous. Il ne revient donc pas à l'AOS de financer des bénéfices systématiques. Un tel financement irait d'ailleurs à l'encontre de l'objectif de la LAMal de maîtriser des coûts.

3. Le système DRG (Diagnosis Related Groups) permet en principe de comparer les coûts entre hôpitaux pour un cas donné. Il est ainsi possible de déterminer les tarifs hospitaliers en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse (cf. art. 49 al. 1 LAMal).

En principe, il revient aux partenaires tarifaires de s'accorder sur un système de comparaison ("benchmarking") ou sur l'établissement d'une échelle uniforme au niveau Suisse qui montre, pour la comparaison des coûts par cas, les hôpitaux qui remplissent les conditions susmentionnées de l'article 49 LAMal. Le législateur n'a pas édicté d'autres dispositions concernant la comparaison entre hôpitaux, ce qui laisse aux partenaires tarifaires une certaine marge de manoeuvre. Par ailleurs, plusieurs recours contre des déterminations de tarifs pour les séjours hospitaliers en soins somatiques aigus sont actuellement examinés par le Tribunal administratif fédéral. Pour ces raisons, le Conseil fédéral ne souhaite pas s'exprimer plus concrètement sur la comparaison entre hôpitaux.

Le Conseil fédéral est d'avis que le cadre légal en vigueur suffit à réglementer les aspects évoqués dans l'interpellation. Partant, il estime qu'il n'y a actuellement pas lieu d'édicter des règles supplémentaires.

Réponse du Conseil fédéral.