Wortlaut

Depuis l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) le 1er janvier 1996, il est régulièrement question d'un obscur "catalogue des prestations de l'assurance obligatoire", qui énumérerait les prestations auxquelles tous les assurés ont droit ("liste positive"). Aussi la population est-elle convaincue que toutes les caisses-maladie proposent la même palette de prestations pour l'assurance de base.

1. Existe-t-il dans la LAMal un catalogue des prestations médicales que les caisses-maladie ont l'obligation de prendre en charge ?

2. Dans l'affirmative, où les assurés peuvent-ils le trouver ?

3. Dans la négative, le Conseil fédéral est-il disposé à informer la population de manière appropriée de l'inexistence d'un tel catalogue ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. L'assurance obligatoire des soins (AOS) a pour but de permettre à l'ensemble de la population d'accéder, par un financement solidaire, à des soins médicaux de qualité. Conformément au principe de l'égalité des droits, son catalogue de prestations est le même pour tous les assurés. En règle générale, seules les prestations efficaces, appropriées et économiques (critères EAE) sont prises en charge. Pour ce qui est des prestations médicales, il n'existe pas de liste positive comprenant toutes les prestations obligatoirement remboursées. Une telle liste ne serait d'ailleurs pas judicieuse. D'une part, elle impliquerait un système comptant des milliers de positions et nécessitant sans cesse des mises à jour en fonction des progrès de la médecine. D'autre part, les prestations médicales sont trop complexes pour être énumérées de façon exhaustive (cf. motion Schwaller 09.3717, "LAMal. Examen du catalogue des prestations"). Il existe un catalogue ouvert des prestations, ce qui signifie que l'AOS rembourse en principe tous les examens et traitements effectués par un médecin dans la mesure où ils ne sont pas controversés (principe de la confiance qui suppose que les médecins ne fournissent que des prestations qui correspondent aux critères EAE). L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) mentionne les prestations médicales qui ne sont pas prises en charge par l'AOS ou ne le sont qu'à certaines conditions (cf. notamment l'avis du Conseil fédéral sur les motions Stähelin 02.3122, "Révision du catalogue des prestations", du Groupe de l'Union démocratique du centre 09.3673, "AOS. Passage à une liste positive et élagage du catalogue des prestations, Schwaller 09.3717, "LAMal. Examen du catalogue des prestations", ainsi que la réponse aux interpellations Heim 12.3715, "Assurance de base. Inégalité dans l'accès aux soins", et Gilli 13.041, "Demandes de prise en charge par la LAMal. Bases de décision"). Certaines prestations peuvent être exclues du principe de la confiance. Ces prestations, dites controversées, sont soumises à une procédure qui permet soit de maintenir le remboursement de la prestation selon le principe de la confiance, soit de la soumettre à une évaluation approfondie - par exemple, suite à une demande d'un fabricant ou d'un fournisseur de prestations. Par ailleurs, le principe de la confiance suppose que le médecin doit recourir, au cas par cas, à des méthodes de traitement efficaces, appropriées et économiques. Si les assureurs constatent qu'un fournisseur de prestations facture des prestations qui ne satisfont pas aux critères EAE, ils peuvent refuser le remboursement. De plus, ils peuvent réclamer les remboursements versés à tort.

En 2009, la Commission de gestion du Conseil national a considéré dans son inspection "Détermination et contrôle des prestations médicales dans l'assurance obligatoire des soins" que le principe de la confiance était approprié.

S'agissant des médicaments, des analyses de laboratoire, des prestations relevant de la médecine dentaire ainsi que des prestations de prévention et de maternité, le droit en vigueur prévoit en revanche un catalogue des prestations fermé, qui recense donc de manière exhaustive les prestations qui sont prises en charge par l'assurance-maladie.

2./3. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) fournit sur son site Internet des informations concernant les prestations obligatoirement prises en charge par l'AOS. Il publie aussi des documents vulgarisés (www.bag.admin.ch > Page d'accueil > Thèmes > Assurance-maladie > Prestations). De plus, les assureurs informent par leurs propres moyens les assurés sur les prestations obligatoirement à la charge de l'AOS.

Réponse du Conseil fédéral.