Wortlaut

Pour des raisons financières, les caisses-maladie forcent de plus en plus le transfert des patients vers les établissements médicosociaux au lieu de les faire bénéficier de soins ambulatoires à domicile. Elles le font de manière indirecte, en refusant la durée des prestations ambulatoires. La stratégie voulant qu'on privilégie les soins ambulatoires par rapport aux soins dispensés en milieu hospitalier se trouve donc une nouvelle fois contrecarrée. Quelles mesures le Conseil fédéral entend-il prendre pour que les caisses-maladie respectent cette stratégie ?

Stellungnahme des Bundesrates

L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire ou dans des établissements médicosociaux (art. 25a de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10). Les prestations de soins, définies à l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31), peuvent donc aussi bien être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médicosocial. Il appartient en premier lieu au prescripteur de déterminer les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile, sur la base d'une évaluation des soins requis prenant en compte non seulement l'appréciation de l'état général du patient et l'aide dont il a besoin, mais aussi son environnement (art. 8 al. 1 et , OPAS). Dans ce cadre, il doit être tenu compte de la préférence du patient pour des soins ambulatoires plutôt qu'en EMS, selon le principe "l'ambulatoire avant l'hospitalier". Il revient aux assureurs-maladie, dans le système en vigueur, de vérifier notamment le caractère économique des prestations. En effet, selon l'article 32 LAMal, seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. Les assureurs-maladie peuvent ainsi refuser de rémunérer des prestations qui dépassent la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement, n'ayant dès lors pas un caractère économique (art. 56 al. 1 et 2 LAMal).

La jurisprudence a clarifié les principes d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Le Tribunal fédéral a relevé (ATF 139 V 135, consid. 4.4.1. à 4.4.5.) que les méthodes scientifiques doivent permettre d'obtenir objectivement le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché et que l'adéquation d'une mesure est basée sur des critères médicaux. La solution appropriée est celle qui présente le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique et qui doit être prescrite par le médecin (ATF 125 V 95, consid. 4a). Quant à l'économicité des prestations, la question se pose en présence de différentes solutions alternatives. Il s'agit d'opérer une pesée des intérêts entre les coûts et les bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 124 V 196, consid. 4). Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement (ambulatoire, hospitalier, institution de soins ou service ; ATF 126 V 334, consid. 2b). Lors de l'examen de l'alternative entre des prestations de soins fournies à domicile ou dans un établissement médicosocial, le principe d'économicité n'autorise toutefois pas l'assureur à limiter d'office la prise en charge des soins à domicile aux contributions qu'il financerait en cas de séjour dans un établissement médicosocial. Ainsi, l'appréciation du caractère économique ne doit pas s'effectuer au moyen d'une stricte comparaison des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins (ATF 139 V 135, consid. 4.5). Mais lorsque des mesures sont également adéquates et qu'il existe une disproportion manifeste entre ces coûts, la fourniture de soins à domicile ne peut plus être considérée comme économique, même au regard d'intérêts légitimes de l'assuré (K 175/00 Rl).

Le Conseil fédéral considère que le principe "l'ambulatoire avant l'hospitalier", dans l'intérêt de l'assuré, doit être autant que possible respecté, tout en tenant compte du principe d'économie. Il n'y a en ce sens pas de nécessité d'agir.

Réponse du Conseil fédéral.