Wortlaut

On a récemment appris que des assurés ayant atteint l'âge de 20 ans, dont les médicaments ne figurant pas dans la liste de spécialités avaient toujours été remboursés par l'AI au titre des mesures médicales prises en charge de 0 à 20 ans, se sont vu refuser le remboursement de ces médicaments par l'assurance-maladie lors du passage au régime LAMal. L'AI avait pourtant fait toutes les vérifications nécessaires afin d'établir le bien-fondé du remboursement.

Le cas de l'HOM-3 est exemplaire à cet égard. Ce substitut alimentaire reconnu par les endocrinologues et les diabétologues pour le traitement de l'homocytinurie, une maladie génétique rare, permet aux malades d'absorber les protéines nécessaires. L'AI a toujours remboursé ce médicament (le coût du traitement peut atteindre 20 000 francs par an), malgré les dispositions rigoureuses en la matière, alors que certaines caisses-maladie ont refusé de le rembourser lorsque les assurés ont atteint l'âge de 20 ans.

1. Le Conseil fédéral est-il au courant de la situation ?

2. Combien de personnes sont-elles touchées par le changement de régime imposé par les caisses-maladie concernant les médicaments ou préparations auparavant pris en charge par l'AI ?

3. Que pense-t-il du fait que certains médicaments ou préparations sont à juste titre reconnus par l'AI mais ne sont plus remboursés par les caisses-maladie lorsque les assurés atteignent l'âge de 20 ans ?

4. Quelles sont les conséquences de ce changement de régime pour les assurés concernés ?

5. Estime-t-il nécessaire d'intervenir pour corriger un paradoxe susceptible de compromettre des traitements lorsque les assurés atteignent l'âge de 20 ans ? Si oui, comment ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Conformément à l'article 35 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les mesures thérapeutiques remboursées par l'assurance-invalidité (AI) pour les assurés jusqu'à leur vingtième année. L'art. 52, al. 1, let. b, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) indique que l'OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques (liste des spécialités, LS). Y figure également la liste des médicaments en matière d'infirmités congénitales (LMIC), qui contient les médicaments pris en charge par l'AI en cas d'infirmité congénitale et remboursés par l'AOS aux patients dès leur vingtième année (art. 52 al. 2 LAMal).

La préparation HOM 3 Advanta, destinée aux personnes atteintes d'homocystinurie, est remboursée par l'AI et figure dans la LMIC. De ce fait, l'AOS la rembourse également aux patients ayant atteint leur vingtième année si elle était auparavant prise en charge par l'AI.

L'OFSP sait que dans certains cas, le passage de l'AI à l'AOS peut engendrer des problèmes, en particulier lorsqu'un médicament n'est pas inscrit dans la LMIC. Ni l'OFSP ni l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne disposent de chiffres indiquant la fréquence de ces problèmes. Ces deux offices sont régulièrement en contact avec des spécialistes traitant des infirmités congénitales. Il n'est jusqu'ici jamais apparu que ces cas étaient nombreux.

3./4. Si l'assureur-maladie refuse de rembourser un médicament et rend une décision négative à l'assuré, celui-ci peut faire recours. Ces cas sont toutefois rares. La plupart du temps, les médecins traitants sont en mesure de montrer aux assureurs que, selon la LAMal et les ordonnances qui s'y rapportent, un remboursement par l'AOS est indiqué, étant donné que l'AI a remboursé le médicament jusqu'à ce que l'assuré ait atteint sa vingtième année. Ce principe s'applique notamment aux médicaments autorisés en Suisse et utilisés conformément aux prescriptions de l'information professionnelle.

5. Dans le cadre du concept élaboré actuellement par l'OFAS et intitulé "Optimisation des mesures médicales", il est prévu de mieux conformer la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité (LAI ; RS 831.20) à la LAMal. En particulier, les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité des médicaments doivent également s'appliquer dans le cadre de l'AI. À cette fin, l'OFSP et l'OFAS ont renforcé leur collaboration ces dernières années en ce qui concerne les médicaments à rembourser par l'AI et l'AOS. Ainsi des circulaires annuelles de l'OFAS déterminent, par exemple, quels produits alimentaires diététiques assimilés à des médicaments sont remboursés par l'AI ; l'OFSP met ensuite à jour la LMIC. Ces mesures permettent de réduire les problèmes survenant lors du passage de l'AI à l'AOS.

Réponse du Conseil fédéral.