Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de modifier les dispositions pertinentes de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que les établissements médicosociaux (EMS) puissent facturer eux-mêmes aux caisses-maladie l'intégralité des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins et appliquer une tarification forfaitaire.

Begründung

Aux termes de l'art. 39, al. 3, LAMal, les EMS sont tenus de proposer une gamme complète de prestations : outre les prestations de soins proprement dites fournies par le personnel qualifié nécessaire, ils doivent également fournir toutes les prestations médicales annexes. L'article 50 LAMal est cependant interprété de telle manière que les EMS ne peuvent facturer eux-mêmes que les prestations de soins proprement dites, et non toutes les prestations médicales annexes qui sont pourtant nécessaires telles que les soins médicaux, les produits figurant sur la liste des moyens et appareils (LiMA), les médicaments, les prestations paramédicales et les prestations médicales de laboratoire.

L'Office fédéral de la santé publique et la société Tarifsuisse SA semblent estimer que les EMS ne peuvent facturer ces prestations eux-mêmes ou par forfait, mais qu'il faut appliquer un tarif à la prestation (LiMA) et que les prestations médicales doivent être facturées par les médecins selon le Tarmed. Par ailleurs, toujours selon cette interprétation, le matériel de soins (consommables) et les produits figurant sur la LiMA ne peuvent être facturés en sus (en complément aux prestations de soins visées à l'art. 7 OPAS) ou plus précisément ne peuvent être facturés aux caisses-maladie que si les pensionnaires les utilisent eux-mêmes, c'est-à-dire sans l'aide du personnel soignant.

Cette interprétation de la loi est coupée de la réalité, défavorable aux patients, bureaucratique et coûteuse. Les EMS qui ont été contraints de passer d'un système de forfaits qui fonctionnait bien au tarif à la prestation ont dû créer plusieurs postes à cause de cette lubie bureaucratique. Il faut que les EMS puissent facturer eux-mêmes toutes les prestations à la charge de l'assurance qui sont fournies aux patients dans leurs locaux et qu'ils puissent également appliquer une tarification forfaitaire, comme dans le domaine des soins hospitaliers aigus.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Conformément à l'art. 25, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend notamment en charge les prestations des médecins et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin. Ces prestations comprennent également les examens, les traitements et les soins dispensés dans un établissement médicosocial (EMS).

En outre, seuls les fournisseurs de prestations visés à l'art. 35, al. 2, LAMal et remplissant les conditions correspondantes (art. 35 al. 1 et art. 36 à 40 LAMal) sont admis à pratiquer à la charge de l'AOS. Les médecins et les EMS en font notamment partie. L'art. 39, al. 1, LAMal fixe les conditions d'admission pour les hôpitaux. Conformément à l'alinéa 3 du même article, ces conditions s'appliquent, par analogie, aux EMS.

Pour ce qui concerne les prestations fournies et la facturation, les hôpitaux et les EMS ne sont pas équivalents. L'article 50 LAMal, qui règle la prise en charge des coûts dans les EMS, fait le lien entre l'article 39 LAMal, qui concerne l'admission de ces établissements, et l'article 25a LAMal, qui se réfère aux soins pris en charge par l'AOS en cas de maladie et dispensés notamment dans les EMS. Ces établissements se distinguent par le fait qu'ils garantissent un accueil, un suivi et des soins sur le long terme. Ils servent avant tout de cadre pour prodiguer des soins et non pour la fourniture de prestations par d'autres prestataires. Si ces derniers sont autorisés à exercer à la charge de l'AOS et fournissent sur place des prestations pour des patients séjournant dans un EMS, ils facturent ces prestations de manière indépendante. Aujourd'hui, les assureurs et les EMS ont déjà la possibilité de convenir de forfaits au sens de l'article 43 alinéa3 LAMal pour les prestations médicales, thérapeutiques et d'autres prestations LAMal. Dans le cadre de ces forfaits, les EMS peuvent facturer, en plus des prestations de soins, d'autres prestations prises en charge selon la LAMal, ce qui correspond en partie à la demande de la présente motion. Ainsi, cette possibilité est offerte notamment à de plus grands EMS qui proposent eux-mêmes ces prestations avec le personnel qualifié correspondant et cela, sans crainte d'une augmentation inadéquate des prestations. En revanche, les EMS, dans lesquels d'autres prestations prises en charge selon la LAMal sont fournies par des fournisseurs de prestations externes et facturées selon des tarifs à la prestation, ne sont pas obligés de convenir de réglementations supplémentaires avec ces fournisseurs de prestations. Par conséquent, la réglementation présentée ci-dessus n'entraîne aucune charge supplémentaire pour les EMS.

Pour ce qui concerne la facturation du matériel de soin, il y a lieu de distinguer le matériel nécessaire pour les prestations de soins du matériel entrant dans le champ d'application de la liste des moyens et appareils (LiMA). En vertu de l'article 25a LAMal, les prestations de soins visées à l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) sont financées par l'AOS, la personne assurée et les cantons. La législation ne prévoit toutefois pas de facturation séparée pour le matériel de soin nécessaire pour fournir ces prestations. Le matériel servant à fournir les prestations figurant à l'art. 7, al. 2, OPAS fait partie intégrante des prestations de soins, qu'il figure dans la LiMA ou non. Conformément à l'article 20 OPAS, la LiMA sert uniquement au remboursement des moyens et appareils remis sur prescription médicale par un centre de remise et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement.

D'aucuns ont déjà soulevé la question de la facturation du matériel de soin. Pour cette raison, l'Office fédéral de la santé publique et les associations concernées mènent actuellement des discussions afin d'analyser le remboursement du matériel utilisé pour des soins ambulatoires et dans des EMS. Dans ce domaine, comme en ce qui concerne les autres points ouverts en lien avec le financement des soins (comme par exemple le financement résiduel lors de séjours hors canton en EMS ou le système d'évaluation des soins), le Conseil fédéral estime important de maintenir la charge administrative des EMS à un niveau qui soit le plus faible possible.

Le Conseil fédéral estime que la réglementation actuelle correspond aux tâches des EMS et qu'il n'est donc pas nécessaire de modifier la législation.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.