Wortlaut

La pratique de certaines caisses maladie consistant à refuser de faire figurer les médecins de premier recours détenteurs d'un titre de spécialiste sur leurs listes de médecins agréés a été déclarée illégale par le Tribunal fédéral en septembre 2015. En mars 2016, le Tribunal fédéral a rendu un nouvel arrêt concernant ces pratiques en confirmant que les prestations de soins délivrées par un médecin généraliste porteur d'un deuxième titre devaient être remboursées aux patients ayant souscrit une assurance avec option "médecin de famille".

La pratique illégale totalement arbitraire de ces assurances a contraint de nombreux patients à renoncer au modèle d'assurance "médecin de famille" pour pouvoir continuer à être traités par leur médecin généraliste. Ces patients ont ainsi dû souscrire un modèle d'assurance plus coûteux de manière injustifiée. Il paraîtrait dès lors justifié que les caisses maladies concernées remboursent à ces patients les primes supplémentaires payées indûment.

1. Face à des patients qui ont payé durant des années des primes supplémentaires de manière injustifiée, comment l'OFSP compte-t-il, en tant qu'autorité de surveillance, protéger ces assurés face aux abus reconnus par le Tribunal fédéral ?

2. L'OFSP est-il d'avis que les primes payées de manière indue sur la base de pratiques illégales doivent être remboursées aux patients par les caisses maladies concernées ?

3. Alors qu'un deuxième arrêt du Tribunal fédéral vient de confirmer l'illégalité de ces pratiques, l'OFSP est-il intervenu auprès des caisses maladie concernées ?

4. Des sanctions à leur égard sont-elles envisagées ?

5. De quelle manière l'OFSP envisage-t-il de contraindre les caisses concernées à communiquer aux assurés ayant changé de modèle d'assurance la possibilité de souscrire à nouveau une assurance avec l'option médecin de famille ?

6. En ce qui concerne les médecins concernés par la discrimination pratiquée par Assura et d'autres caisses, l'OFSP envisage-t-il de les contraindre à réintégrer les médecins sur les listes des médecins de famille agrées par les caisses concernées ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./3./4. Les assureurs peuvent proposer des formes particulières d'assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations (art. 41 al. 4 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10). Le Conseil fédéral a édicté peu de dispositions exécutoires (art. 99 à 101a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal ; RS 832.102). Il a ainsi laissé aux assureurs une large marge de manoeuvre pour aménager ces formes d'assurance dans leurs conditions générales d'assurance (CGA ; voir l'interpellation Feller 15.4091, "Discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d'un deuxième titre. Pourquoi l'OFSP s'est-il tu ?"). Selon le modèle d'assurance proposé, l'assuré doit, par exemple, s'adresser en premier lieu à un médecin en particulier ("médecin de famille") ou à une institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins ("réseaux de soins").

Dans son arrêt du 22 septembre 2015, le Tribunal fédéral a conclu que l'exclusion par un assureur d'un médecin de la liste des fournisseurs de prestations agréés du modèle "médecin de famille", pour le seul motif qu'il est au bénéfice d'une spécialisation est entachée d'arbitraire. L'assureur doit apporter la preuve que cette exclusion est justifiée par les coûts plus élevés de leurs prestations.

Dès la réception de cet arrêt, l'OFSP a demandé à l'assureur concerné comment il compte mettre en oeuvre cette jurisprudence. Dans le courant du mois de novembre 2015, celui-ci a communiqué à l'OFSP avoir modifié son modèle d'assurance en conséquence.

Dans un arrêt du 22 mars 2016 concernant le même assureur, le Tribunal fédéral conclut que si le refus d'admettre un médecin en tant que "médecin de famille" est arbitraire, l'assureur conserve l'obligation de rembourser. Il faut relever que, dans cette affaire, avant même que le Tribunal fédéral ne statue, l'assureur avait acquiescé au recours pour se mettre en conformité avec les considérants de l'arrêt rendu en septembre 2015.

À ce jour, le Conseil fédéral a connaissance de deux assureurs qui étaient concernés par l'exclusion des médecins possédant plusieurs titres de la liste des médecins de famille. Ces assureurs s'étant directement conformés à la jurisprudence du Tribunal fédéral, l'OFSP n'a pas eu besoin de prendre des mesures supplémentaires à leur égard.

Comme le Conseil fédéral l'a exposé dans sa réponse à l'interpellation Feller 15.4091, avec l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2016, de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12), les CGA doivent dorénavant être soumises à l'autorisation de l'OFSP. Ce dernier examine entre autres les critères de sélection inhérents aux formes particulières d'assurance. Le contrôle et l'autorisation de l'OFSP garantissent la protection des intérêts des assurés. Contrairement aux nouveaux modèles qui sont examinés immédiatement par l'OFSP, les modèles existants seront contrôlés au plus tard à partir du 1er janvier 2018 lors de la remise du plan d'exploitation conformément au droit transitoire.

2. Le Tribunal fédéral a considéré qu'il est arbitraire de la part d'un assureur d'exclure un médecin de la liste des médecins de famille en se basant uniquement sur la possession d'un deuxième titre de spécialisation en plus de celui de médecin généraliste. La sélection des fournisseurs de prestations doit respecter le critère légal du caractère plus avantageux de leurs prestations (art. 41 al. 4 LAMal). Le Tribunal fédéral ne s'est pas prononcé de manière générale sur la licéité du modèle d'assurance proposé excluant certains fournisseurs de prestations. Il a considéré que le critère retenu par l'assureur pour exclure le médecin recourant de sa liste des médecins de famille était entaché d'arbitraire. Par contre, il n'a pas précisé s'il pouvait en découler une quelconque prétention en justice.

5. Les assureurs informent en principe les assurés dans les CGA (voir l'interpellation Moret 14.3984, "Exclusion de médecins de la liste des médecins de premier recours dans le cadre du modèle du médecin de famille"). Les assureurs concernés ont de plus publié un article sur le changement de leurs CGA pour les modèles alternatifs dans leurs revues périodiques.

6. Conformément aux informations reçues par l'OFSP, les assureurs concernés par la problématique ont changé leurs modèles d'assurance pour respecter la jurisprudence émise par le Tribunal fédéral. À l'heure actuelle, il n'y a donc pas lieu d'agir. L'OFSP suit néanmoins la situation de près et examinera chaque nouveau modèle dans le cadre de l'adoption des CGA.

Réponse du Conseil fédéral.