Wortlaut

Conformément aux articles 160 alinéa 1 de la Constitution et 107 de la loi sur le Parlement, je dépose l'initiative parlementaire suivante :

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) est modifiée de manière à créer des bases légales faisant obligation aux fournisseurs de prestations (médicales) de déclarer ouvertement les traitements qui ont échoué. Les assureurs devront avoir accès à un registre recensant ces échecs. Ainsi, les caisses-maladie seront en mesure d'ouvrir des actions récursoires (au bénéfice des assurés). Les fournisseurs de prestations et leurs assurances de responsabilité civile seront contraints de collaborer activement à la procédure d'administration des preuves. Des possibilités de sanctions seront introduites.

Begründung

Dans son message 15.083 du 4 décembre 2015 concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l'économicité), le Conseil fédéral faisait part de sa volonté de créer de nouvelles ressources et structures étant donné les déficits constatés dans la qualité et la sécurité des processus de traitement. Ces ressources et structures devaient soutenir la Confédération, les cantons et les partenaires tarifaires dans leurs domaines de compétences. Le Conseil fédéral indiquait dans son message, en se référant à des études internationales, que 10 % des patients en moyenne subissent un incident médical préjudiciable et que la moitié environ de ces incidents serait évitable. Le projet du Conseil fédéral visait à freiner la hausse des coûts et des primes dans l'assurance obligatoire des soins.

Le projet du Conseil fédéral n'abordait pas cependant les adaptations qu'il est urgent d'apporter aux recouvrements des frais en cas d'erreur de traitement. Or, sans ces recouvrements, il n'y a pas d'économies. En cas d'erreur de traitement, en effet, l'assuré paie deux fois la facture : il acquitte d'abord le traitement erroné, puis le traitement visant à corriger l'erreur. Actuellement, il est difficile voire impossible de reconnaître des erreurs de traitement commises dans le cadre de l'assurance-maladie sociale et, pour les assureurs, de recouvrer les frais. Il est particulièrement choquant, compte tenu de la hausse constante des coûts, que les assureurs ne disposent pas de possibilités efficaces d'actions récursoires dans le domaine de l'assurance sociale.

En cas de complications ou d'incidents, il faut établir une distinction entre d'une part les traitements qui étaient défendables au moment de la décision mais qui n'ont pas donné les résultats escomptés ou qui ont échoué sans qu'une faute ne soit commise (risques inévitables) et, d'autre part, les erreurs de traitement dues à une violation du devoir de diligence du fournisseur de prestations (risques évitables). L'obligation faite aux fournisseurs de prestations médicales de déclarer eux-mêmes les échecs de traitement et de fournir des informations doit déjà s'appliquer lorsqu'un traitement n'a pas donné les résultats escomptés. Cette mesure est en effet indispensable pour que les assureurs disposent d'un instrument suffisant leur permettant de déterminer concrètement si une erreur de traitement due à une violation du devoir de diligence a pu se produire.

Il existe actuellement un manque de transparence pour les complications et les éventuelles erreurs de traitement. On peut y remédier facilement en tenant des listes ou des registres (par ex. pour certaines catégories d'interventions). La solution appliquée en Suisse pour les transplantations en est un bon exemple. Pour inciter les fournisseurs de prestations à utiliser le registre, on pourrait par exemple subordonner le remboursement par l'assurance obligatoire des soins à la saisie par les fournisseurs de prestations des données dans le registre. Il faudra envisager des possibilités de sanctions supplémentaires pour garantir une mise en oeuvre systématique.

De nouveaux instruments visant à assurer la qualité permettront notamment d'apprendre de ses erreurs et entraîneront donc une amélioration constante de la qualité. En cas de graves erreurs de traitement, notamment, les fournisseurs de prestations sont confrontés à des situations où ils ont la possibilité et le devoir de constater eux-mêmes leur responsabilité dans l'erreur de traitement. Il semble aller de soi que ce constat doit conduire, dans le système de l'assurance-maladie sociale, à une action récursoire de l'assureur contre le fournisseur de prestations fautif. C'est la seule manière d'éviter que les assurés paient deux fois la facture. Il est difficile pour les assureurs d'apporter des preuves avec les bases légales actuelles sans la collaboration du fournisseur de prestations. Il faut donc que la LAMal lui fasse obligation de déclarer les interventions fautives qui s'avèrent lourdes de conséquences et de collaborer activement à l'administration des preuves.